張 洋，尚 暉，郭曉鵬

近年來，隨著脊柱外科微創(chuàng)理念與技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥成了一種趨勢。可擴(kuò)張微創(chuàng)通道(經(jīng)Quadrant通道)系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間孔鏡下經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常見微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。2016 年1月～2017年1月，我科采用 TESSYS技術(shù)和經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)治療177例腰椎間盤突出癥患者，本研究比較兩種微創(chuàng)技術(shù)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷為腰椎間盤突出癥；② 經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療半年以上效果不明顯；③ 單節(jié)段受累；④ 患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 單節(jié)段雙側(cè)手術(shù)；② 極外側(cè)椎間盤突出；③ 合并腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定及腰椎腫瘤、感染、結(jié)核；④ 合并脊柱先天畸形；⑤ 有精神疾病或無自主行為能力不能配合手術(shù)；⑥ 合并其他系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 病例資料本研究共納入177例，主要癥狀為腰骶部疼痛伴有L5神經(jīng)根支配區(qū)疼痛、麻木，無下肢肌力減退；腰椎MRI提示L4～5水平椎間盤突出、脫出及游離；肌電圖提示L5神經(jīng)根受累。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為兩組。① 對照組：采用經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)，91例，男45例，女46例，年齡22～89(42.5±2.3)歲。腰痛56例，下肢放射性疼痛89例，感覺障礙87例，直腿抬高60°(+)90例。病程2～12(5.2±2.6)年。② 觀察組：采用TESSYS技術(shù)，86例，男48例，女38例，年齡18～75(38.6±3.4)歲。腰痛48例，下肢放射性疼痛86例，感覺障礙84例，直腿抬高60°(+)83例。病程3～16(5.7±2.3)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位。C臂機(jī)定位責(zé)任椎間隙。以棘突旁1.5 cm做長2～6 cm的縱行手術(shù)切口，切開皮膚、皮下脂肪及筋膜層，鈍性分離椎旁肌，逐級置入Quadrant擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作通道，蛇形臂牢固固定工作通道。再次C臂機(jī)透視確定位置，暴露責(zé)任椎間盤上下椎板，槍鉗咬除部分腰椎椎板，暴露并小心切開黃韌帶，找到神經(jīng)根，沿神經(jīng)根敞開側(cè)隱窩。牽開神經(jīng)根，行髓核摘除，用帶鉤剝離子探查椎體后緣上下，防止遺漏脫出的髓核，松解神經(jīng)根，探查神經(jīng)根管通暢后，局部生理鹽水沖洗，予以2 ml曲安奈德做局部浸潤，置引流管1～2 d，逐層縫合。術(shù)后均囑患者臥床休息至少1周，3個(gè)月內(nèi)避免過度彎腰及負(fù)重。

1.3.2觀察組 患者俯臥位。C臂機(jī)定位，以責(zé)任椎間隙旁開10～12 cm作為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因表皮浸潤麻醉。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及C臂機(jī)透視引導(dǎo)穿刺針到達(dá)小關(guān)節(jié)突位置，退出針芯，插入導(dǎo)絲，透視確認(rèn)位置無誤，退出穿刺針。以尖刀于穿刺點(diǎn)做長0.5～1.8 cm手術(shù)切口，沿導(dǎo)絲插入TOM針定位，分別以5級骨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔，放置工作通道，置入椎間孔鏡，用小髓核鉗清除脂肪組織，到達(dá)黃韌帶，鏡下小心剪開黃韌帶，充分止血，仔細(xì)觀察、分辨神經(jīng)根走向，確定椎間孔鏡下椎間盤突出分型后退出針芯。根據(jù)椎間盤突出的不同類型分別從神經(jīng)根肩上或腋下進(jìn)行神經(jīng)根減壓，其中壓迫型進(jìn)行壓迫物摘除；瘢痕型對神經(jīng)根表面包裹的纖維組織進(jìn)行清除；鈣化型單純髓核突出需輔以鏡下環(huán)鋸進(jìn)行清理。最后清除椎間盤內(nèi)不穩(wěn)定的髓核組織，徹底減壓后再次探查神經(jīng)根松解情況，射頻刀對局部纖維環(huán)破口進(jìn)行皺縮與成形術(shù)。徹底止血后，以2 ml曲安奈德進(jìn)行局部浸潤，拔除工作通道，縫合切口。術(shù)后處理同對照組。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，切口長度，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。② 采用腿痛VAS評分、JOA評分、ODI及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。③ 手術(shù)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間觀察組短(少)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)療效比較見表2。腿痛VAS評分、JOA評分、ODI：兩組術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腿痛VAS評分：術(shù)后3 d觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)療效比較

JOA評分和ODI：術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效：觀察組優(yōu)46例，良36例，可4例，優(yōu)良率95.3%；對照組優(yōu)48例,良42例,可1例, 優(yōu)良率98.9%；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎X線片及腰椎MRI，提示L4～5突出髓核均被清除，無神經(jīng)根損傷。觀察組3例因不能耐受術(shù)中操作引起的疼痛轉(zhuǎn)為局部麻醉下經(jīng)Quadrant通道下開窗單純髓核摘除術(shù)；1例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂，術(shù)后出現(xiàn)譫妄、頭痛等不適癥狀，予以補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜等處理后恢復(fù)正常； 4例術(shù)后日光燒灼綜合征導(dǎo)致局部肢體麻木無力及痛覺過敏，1例術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，4例術(shù)后復(fù)發(fā)。對照組術(shù)后1例切口感染，2例復(fù)發(fā)。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組為12.0%(10/83),對照組為3.3%(3/91),觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。切口感染者予以抗感染、換藥處理后愈合良好，血腫者予以止血改善局部循環(huán)等對癥處理后，血腫吸收消退。

2.4 兩組典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，36歲，L4～5右側(cè)椎間盤突出，經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5水平巨大突出；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)中置入擴(kuò)張導(dǎo)管；D.術(shù)中安裝Quadrant工作通道；E.術(shù)中摘除椎間盤髓核；F.手術(shù)切口外觀;G.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖2 患者，男，37歲，L4～5左側(cè)椎間盤脫出，經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5水平突出；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段椎間盤脫出游離；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖3 患者，男，23歲，右側(cè)椎間盤突，采用TESSYS技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5水平巨大突出；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖4 患者，女，58歲，L4～5左側(cè)椎間盤突出，采用TESSYS技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5水平左側(cè)突出；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤脫出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除 圖5 患者，女，53歲，經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)后2年復(fù)發(fā)，采用TESSYS技術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5水平左側(cè)突出；B.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤脫出，突出椎間盤壓迫硬膜囊；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示L4～5椎間盤摘除，硬膜囊受壓解除；D.術(shù)后切口外觀，顯示2次手術(shù)切口大小對比，白箭頭所指為Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)切口；黑箭頭所指為TESSYS技術(shù)切口

3 討論

3.1 Quadrant通道技術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)是在后路椎間盤鏡技術(shù)上發(fā)展而來，肌肉間隙通過擴(kuò)張?zhí)淄驳闹鸺墧U(kuò)張，減少了對椎旁肌肉的損傷，同時(shí)避免了手眼分離等操作不適[2]，學(xué)習(xí)曲線較短，能夠被年輕醫(yī)師接納。與此同時(shí)，對于椎管狹窄、合并有小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重、纖維環(huán)鈣化明顯的患者，經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)下單純髓核摘除術(shù)術(shù)中暴露更充分。但經(jīng)Quadrant通道技術(shù)也存在缺點(diǎn)：① 需要通過牽拉神經(jīng)根及硬膜囊才能顯露突出物，增加了神經(jīng)根損傷及硬脊膜撕裂等風(fēng)險(xiǎn)。② 術(shù)中去除了大部分黃韌帶和椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，增加了術(shù)后瘢痕形成，使后續(xù)返修手術(shù)變得復(fù)雜，而且周圍瘢痕組織增生粘連必定增加神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。③ 在建立Quadrant通道系統(tǒng)時(shí)，撐開擴(kuò)張器葉片幅度過大，手術(shù)時(shí)間久，造成皮膚及皮下組織長時(shí)間過度牽拉受壓，從而發(fā)生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織壞死液化，本研究對照組中1例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，可能與上述因素有關(guān)。

3.2 TESSYS技術(shù)的應(yīng)用隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TESSYS技術(shù)以較易避開向后移位的神經(jīng)根、操作簡單、安全性較高的優(yōu)點(diǎn)被脊柱外科醫(yī)師(尤其是對內(nèi)鏡手術(shù)感興趣卻由于擔(dān)心損傷神經(jīng)根而不敢開展內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師)所接受[3]。應(yīng)用TESSYS技術(shù)可使腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同甚至更好的療效，并可以完成一些特殊類型的椎間盤突出，如極外側(cè)椎間盤突出的微創(chuàng)治療[4]。而且TESSYS技術(shù)是在局部麻醉下實(shí)施，操作過程中可與患者全程保持交流，避免或減少術(shù)中神經(jīng)根、周圍肌肉、韌帶等軟組織損傷的發(fā)生，同時(shí)縮短了患者的住院周期，節(jié)省了住院費(fèi)用，加速了患者恢復(fù)過程。本研究中，切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間觀察組均短(少)于對照組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腿痛VAS評分術(shù)后3 d觀察組低于對照組(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；JOA評分和ODI術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪中改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后4例日光燒灼綜合征，1例皮下血腫，4例復(fù)發(fā)；對照組術(shù)后1例切口感染，2例復(fù)發(fā)；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組高于對照組(P<0.05)。與經(jīng)Quadrant通道技術(shù)相比，TESSYS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后日光灼燒綜合征和椎間盤突出復(fù)發(fā)率高。

3.3TESSYS技術(shù)常見并發(fā)癥① 日光灼燒綜合征。即患者在工作通道的擺放過程中對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激、擠壓和損傷出行根及行走根，導(dǎo)致術(shù)后相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和活動(dòng)障礙。吳聞文 等(2009年)報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)該綜合征的概率約為3.5%。本研究中觀察組4例(4/83)發(fā)生日光灼燒綜合征。② 血腫。因手術(shù)工作通道的位置擺放需經(jīng)反復(fù)穿刺，特別在TESSYS技術(shù)開展初期時(shí)需反復(fù)多次穿刺調(diào)整穿刺位置，以到達(dá)病變的責(zé)任椎間盤。鈍性穿破肌肉會(huì)導(dǎo)致皮下血腫形成，故術(shù)前需對患者的凝血功能進(jìn)行充分評估。本研究中觀察組1例老年患者出現(xiàn)了皮下血腫，術(shù)前評估凝血功能均提示正常。③ 復(fù)發(fā)。由于內(nèi)鏡下的視野隨所選擇內(nèi)鏡的角度及其工作套管頭端的距離改變而改變，20°的內(nèi)鏡最適合在椎間孔和椎間盤區(qū)域工作，當(dāng)采用30°以上的內(nèi)鏡，鏡頭正前方有盲點(diǎn)，尤其在鏡頭離組織較近時(shí)，更易出現(xiàn)盲點(diǎn)，術(shù)中容易產(chǎn)生髓核組織殘留，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[5]。本研究觀察組在術(shù)后2周就有復(fù)發(fā)患者。