金寧，王舒，朱俊超，薛志強

（1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110022；2.本溪市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

睡眠是機體休息及自我修復的過程，對維持機體各系統(tǒng)功能正常運行及某些功能的恢復至關重要。研究［1］顯示，外科手術患者術后常常出現(xiàn)嚴重的睡眠問題，包括睡眠障礙、睡眠結構改變、睡眠破壞等。睡眠剝奪會使大腦發(fā)生精神性功能紊亂，睡眠時間減少會影響人體正常的生理及心理功能，影響患者的認知、記憶、情緒及新陳代謝。而對外科手術患者來說，睡眠可以提高疼痛閾值，促進術后恢復，增強記憶力，改善免疫系統(tǒng)功能［2］。

右美托咪定是選擇性α2受體激動劑，可以產(chǎn)生類似鎮(zhèn)靜、抗交感興奮、鎮(zhèn)痛的作用，現(xiàn)廣泛應用于臨床患者術后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜。麻醉時應用右美托咪定可明顯縮短蘇醒時間，避免麻醉后蘇醒延遲、躁動等不良反應的發(fā)生［3］。研究［4］顯示術后持續(xù)低劑量輸注右美托咪定可以增加患者N2睡眠，改善患者術后睡眠質量及睡眠結構。地佐辛為人工合成阿片類藥物，研究［5］顯示地佐辛是μ受體的部分激動劑以及κ受體的部分激動劑，臨床中常與其他藥物聯(lián)合用于患者鎮(zhèn)痛。地佐辛屬于阿片受體激動-拮抗劑，可引起惡心、嘔吐、心動過速、幻覺等不良反應，劑量越大不良反應越大［6］。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，目前廣泛應用于麻醉誘導、維持及術后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼有較強的鎮(zhèn)痛作用，它與地佐辛聯(lián)合使用可以減少2種藥物用藥量，降低不良反應的發(fā)生率，而且在很大程度上發(fā)揮2種藥物的鎮(zhèn)痛效果。臨床上觀察有許多患者在疼痛緩解以后仍存在明顯的睡眠障礙，這可能與手術應激刺激、環(huán)境改變等因素相關，而右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮作用。本研究對2020年7月至2021年3月本溪市中心醫(yī)院婦科擇期行開腹手術的61例患者采用右美托咪定復合舒芬太尼及地佐辛術后自控鎮(zhèn)痛，患者術后睡眠質量明顯提高?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取本溪市中心醫(yī)院婦科2020年7月至2021年3月?lián)衿谛虚_腹手術的患者61例。納入標準：（1）年齡35～72歲；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級；（3）術前診斷為子宮肌瘤或子宮頸內(nèi)上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級；（4）擬行婦科開腹子宮切除術或子宮肌瘤切除術。排除標準：（1）近期服用精神類藥物（安定類、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺類藥物）；（2）患有精神類疾病、既往患有嚴重心臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28 kg/m2；（3）既往出現(xiàn)過睡眠障礙/睡眠缺失或相關睡眠問題；（4）有嚴重藥物過敏史；（5）肝腎功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機對照表隨機分為 DEX組（n=31）和NDEX組（n=30）。2組患者年齡、BMI、疾病種類，ASA 分級、術式、手術時間、術中舒芬太尼的使用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法及術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）

2組患者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括心電圖、心率、血氧飽和度、血壓、腦電雙頻指數(shù)。（1）麻醉誘導：安定（0.05 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.02～0.03 mg/kg）、舒芬太尼（0.3～0.5 mg/kg）、依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）依次靜脈注射。輔助控制呼吸3 min后置入喉罩進行機械控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。（2）麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（2～4 mg/kg），瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/（kg·h）］。間斷推注順苯磺酸阿曲庫銨［0.1～0.15 mg/（kg·h）］。術中維持BIS在40～60。手術結束前15 min靜脈滴注地佐辛（5 mg）、阿扎司瓊（50 mg）預防術后惡心嘔吐，患者拔出喉罩后外周靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵并送往恢復室觀察。（3）術后PCIA給藥方案：DEX組給予右美托咪定［0.02～0.04 μg/（kg·h）］、舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）、地佐辛0.01 mg/（kg·h），阿扎司瓊20 mg。NDEX組給予舒芬太尼0.02 μg/（kg·h）、地佐辛0.01 mg/（kg·h），阿扎司瓊20 mg。鎮(zhèn)痛48 h，負荷劑量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min。術后盡量為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，減少噪聲及燈光干擾。

1.3 監(jiān)測指標

1.3.1 術后疼痛：采用視覺模擬評分（visual ananlogue scale，VAS）［7］評價，0分為無痛，10分為劇痛。記錄2組患者術后24 h夜間靜息VAS（resting VAS，R-VAS）和活動后VAS（coughing VAS，C-VAS）；術后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及有效次數(shù)。

1.3.2 睡眠質量評分：利用睡眠監(jiān)測儀（Sleepace智能睡眠監(jiān)測儀公司）對患者術后1 d的睡眠質量進行監(jiān)測。睡眠監(jiān)測儀記錄患者入睡時長、睡眠時間、睡眠情況等。其中睡眠情況包括淺睡率、中睡率、深睡率、覺醒率。

1.3.3 不良反應：記錄患者術后2 d惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組術后VAS評分及自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)比較

2組患者的術后24 h R-VAS評分及C-VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)及有效次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 2組術后VAS評分，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)比較

2.2 2組患者術后睡眠質量比較

結果顯示，與NDEX組比較，DEX組患者術后入睡時長明顯縮短，入睡后覺醒次數(shù)明顯減少，深睡率、中睡率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；而淺睡率及睡眠過程中的覺醒率明顯降低（P<0.05），可見DEX組睡眠質量明顯高于NDEX組，見表3。

表3 2組患者術后睡眠質量比較

2.3 2組術后不良反應發(fā)生情況比較

結果顯示，DEX組術后不良反應發(fā)生率為19.4%，其中惡心嘔吐2例、心動過緩3例、呼吸抑制1例；NDEX組術后不良反應發(fā)生率為13.3%，其中惡心嘔吐3例、心動過緩1例、未出現(xiàn)呼吸抑制患者。2組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

睡眠障礙不僅會影響患者術后疼痛，同時還對患者的免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響。大部分手術患者均會出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，有研究［8］顯示腹部手術患者術后第1天和第2天均會出現(xiàn)不同程度睡眠障礙，甚至在術后第3天和第4天患者快動眼睡眠仍然未恢復到術前水平。其中快動眼睡眠是人體記憶和認知功能恢復的關鍵時期，缺乏快動眼睡眠會降低完成復雜工作的能力，同時也會影響患者術后認知功能?；颊呖靹友鬯邷p少也會減慢術后恢復速度、降低生存率［9-11］，同時，術后睡眠障礙會影響機體組織和系統(tǒng)的恢復。1項健康成年志愿者的試驗［12］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)睡眠障礙會損害人體的內(nèi)源性疼痛抑制機制，從而誘發(fā)內(nèi)源性疼痛，此結果在病理學上支持了睡眠障礙會加重術后疼痛的觀點［13］。術后睡眠障礙使患者鎮(zhèn)痛藥物使用量增加，睡眠有效率降至61.2%（正常為88.3%）［2］。

舒芬太尼是人工合成的阿片類強效鎮(zhèn)痛藥物，起效快、作用時間長，而且也不會出現(xiàn)組胺釋放、溶血及免疫抑制等作用，目前廣泛應用于麻醉誘導、維持及術后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛等領域［14］。雖然舒芬太尼的不良反應較少，但其阿片類藥物的特性導致術后鎮(zhèn)痛的使用過程中仍然存在惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生。地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動-拮抗藥物，既激動κ受體，又拮抗μ受體，藥物依賴性低，具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，且呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率低。因此本研究中將地佐辛用于術后鎮(zhèn)痛，既減少阿片類藥物的使用量同時又滿足鎮(zhèn)痛的需要。已有研究［5］發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于婦科開腹手術的預先鎮(zhèn)痛，可以增強舒芬太尼的術后自控鎮(zhèn)痛效果。本研究2組均采用多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，不僅降低了患者術后惡心、嘔吐的發(fā)生率，同時降低了藥物本身的不良反應，提高患者的依從性。本研究結果顯示，地佐辛及舒芬太尼聯(lián)合應用不僅可以提高術后自控鎮(zhèn)痛的使用效果，同時可以有效降低術后惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率，與以往研究結果一致。

本研究結果顯示，與NDEX組比較，DEX組患者術后入睡時長明顯縮短，入睡后覺醒次數(shù)明顯減少，深睡率、中睡率明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；而淺睡率及睡眠過程中的覺醒率明顯降低（P<0.05），可見DEX組患者各項睡眠指標較NDEX組均顯著改善，睡眠質量明顯提高。DUAN等［15］也指出非心臟手術患者術后持續(xù)輸注低劑量的右美托咪定可以顯著改善睡眠障礙，降低患者術后睡眠障礙的發(fā)生率，繼而降低患者整個圍術期的生理及心理影響。因此認為右美托咪定對術后睡眠障礙具有提前干預并改善的效果。分析其原因可能是：（1）右美托咪定誘導的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與可喚醒睡眠狀態(tài)相似，且兩者都作用于丘腦內(nèi)相似的神經(jīng)核團；改善N3和快動眼睡眠階段睡眠，增加N2期睡眠，同時減少睡眠片段化，給予睡眠補償或產(chǎn)生睡眠，而恢復性睡眠保持在相對低的水平［16］；（2）右美托咪定鎮(zhèn)靜作用與睡眠相似，通過作用于海馬、基底前腦和腦內(nèi)其他區(qū)域的非腎上腺核團內(nèi)的腎上腺受體來阻斷藍斑核的下行喚醒系統(tǒng)，糾正紊亂的睡眠系統(tǒng)［17］；（3）右美托咪定可能通過抗炎癥作用進而調(diào)節(jié)患者的睡眠質量［18］。同時，術后睡眠障礙的改善也可以降低炎性細胞因子的釋放，從而減少主觀疲勞感，增加夜間慢波睡眠和快動眼睡眠［19］。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼及地佐辛用于婦科開腹手術患者術后鎮(zhèn)痛，可以顯著提高患者睡眠質量。本研究存在以下局限性：（1）不能排除環(huán)境因素對患者術后睡眠的影響；（2）有部分女性患者處于更年期階段，未排除自身因素對睡眠的影響。