徐男男，付文軼，張寧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽 110004）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，除主要影響關(guān)節(jié)外，還可出現(xiàn)其他多系統(tǒng)、多臟器損害，病情嚴(yán)重者可致骨破壞及關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、融合等，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力［1］。血液系統(tǒng)為RA最常累及的關(guān)節(jié)外系統(tǒng)，研究［2-3］發(fā)現(xiàn)血紅蛋白及血小板水平與RA活動度相關(guān)，可作為評估RA疾病活動度的標(biāo)志物。本研究通過回顧性分析首次就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院的RA患者的病例資料，探討血小板/血紅蛋白比值（platelet to hemoglobin ratio，PHR）對RA疾病活動度的預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性研究，研究對象為2018年1月至2019年12月于我院首次確診RA患者136例（RA組）及同期行健康體檢者137例（健康組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確的感染，原發(fā)惡性血液系統(tǒng)疾病，腫瘤，嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病或其他自身免疫性疾病；年齡<18歲；妊娠期。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象已簽署知情同意書。

依據(jù)疾病活動度評分（disease activity score-28，DAS28）對RA組進(jìn)一步分組：DAS28>5.1為高疾病活動度組，DAS28>3.2～5.1為中等疾病活動度組，DAS28>2.6～3.2為低疾病活動度組，DAS28≤2.6為疾病緩解組。

1.2 研究方法

收集患者一般資料、臨床資料及生化檢查資料。生化指標(biāo)檢測采用清晨空腹靜脈血15 mL，且6 h內(nèi)予以檢測。采用紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）-DAS28方法計(jì)算RA患者的DAS28=lnESR+0.014×患者健康狀況評分，并比較各組間不同指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Welch方差分析。分類變量用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩變量相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。通過受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評估診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組與健康組臨床資料比較

RA組與健康組比較，年齡及性別分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。RA組血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、PHR顯著高于健康組，而血紅蛋白（hemoglobin，Hb）顯著低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見表1。

表1 RA組與健康組一般資料及血常規(guī)參數(shù)的比較

2.2 不同DAS28評分RA患者臨床資料比較

結(jié)果顯示，不同疾病活動度組間年齡分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而女性在高疾病活動度組中的比例較高。不同疾病活動度組Hb、PLT、PHR、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、ESR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。隨著疾病活動程度增加，PHR、PLT、CRP及ESR隨之升高，而Hb下降。見表2。

表2 不同疾病活動度（DAS28評分）組臨床資料比較

2.3 Hb、PLT及PHR與其他指標(biāo)相關(guān)性分析

RA患者Hb水平與CRP、ESR及DAS28 呈負(fù)相關(guān)，而PLT、PHR與CRP、ESR、DAS28 呈正相關(guān)。見表3。

表3 PLT、Hb、PHR與疾病活動度的相關(guān)性

2.4 PLT、Hb及PHR對RA中、高疾病活動度的預(yù)測價(jià)值。

Hb、PLT、PHR對RA中、高疾病活動度預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.85、0.78、0.86，截?cái)嘀捣謩e為119.50 g/L、278×109/L、2.49，此時(shí)評估中、高疾病活動度的靈敏度分別為78.70%、72.30%、72.30%，特異度分別為76.20%、73.80%、88.10%。PHR的曲線下面積更大，靈敏度與PLT及Hb相當(dāng)，而特異度更高。見圖1。

圖1 PHR、PLT及Hb與中、高度疾病活動度的ROC曲線

3 討論

RA是一種影響患者日常生活的慢性炎癥性疾病，炎癥對血細(xì)胞的數(shù)量和組成有很大的影響。血小板是參與自身免疫和炎癥的最重要的細(xì)胞角色之一，可與T細(xì)胞相互作用，也可釋放炎性細(xì)胞因子，最終促進(jìn)滑膜炎癥的形成，從而誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的激活、遷移和增殖，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷［5-6］。RA炎癥期患者體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-11、IL-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）。IL-11是一種有效的血小板刺激因子，IL-6 是一種巨核細(xì)胞趨化因子，它們在血小板的生成過程中起重要作用，TNF-α、IL-1β通過誘導(dǎo)合成與分泌巨核細(xì)胞生長因子以及其他細(xì)胞因子，強(qiáng)烈刺激IL-11 分泌，從而促使血小板增多［7］。活化的血小板還可與單核巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞相互作用，促進(jìn)IL-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子的釋放，上述炎性細(xì)胞因子可刺激血小板生成素（thrombopoietin，TPO），TPO通過激活JAK/STAT信號通路，進(jìn)一步促進(jìn)、活化更多血小板，發(fā)揮放大級聯(lián)作用［8-9］。

研究［10］表明，應(yīng)用妥珠單抗治療RA時(shí)，PLT基線水平越高，且PLT下降越明顯的患者，DAS28評分改善越明顯。蘭敏等［3］研究表明，PLT對判斷RA是否處于活動期具有較高的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)PLT與CRP、ESR等炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)，可在一定程度上反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度，同時(shí)，PLT水平對判斷疾病是否處于中、高疾病活動期具有一定的價(jià)值。

貧血是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，可能機(jī)制為IL-6發(fā)揮負(fù)鐵調(diào)節(jié)作用，抑制十二指腸的鐵吸收和巨噬細(xì)胞的鐵釋放，導(dǎo)致多種鐵代謝紊亂，包括缺鐵性貧血，另外，IL-1、IL-6等炎性細(xì)胞因子對促紅細(xì)胞生成素也有直接的毒性作用，還可作用于促紅細(xì)胞生成素祖細(xì)胞，從而促進(jìn)溶血，減少循環(huán)紅細(xì)胞［8-9］。研究［11］表明，Hb水平與疾病活動度緊密相關(guān)，并可預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸。CHEN等［12］發(fā)現(xiàn)RA患者中貧血發(fā)生率為47%，而健康對照者中貧血發(fā)生率僅為4.4%；貧血型RA患者疾病活動度更高，關(guān)節(jié)功能更差，血清Hb水平是RA疾病活動性和結(jié)構(gòu)損害的保護(hù)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，相比于健康組，RA組Hb水平更低。隨著疾病活動度越高，Hb降低越明顯，且與DAS28評分呈負(fù)相關(guān)。PHR為PLT與Hb的比值，本研究發(fā)現(xiàn)健康人群PHR明顯低于RA患者（P<0.01），且PHR隨RA活動度增加而升高，與DAS28呈正相關(guān)，在中、高疾病活動度RA患者中，PHR升高更為明顯。PHR判斷RA中、高疾病活動度的ROC曲線下面積為0.86，靈敏度為72.30%，特異度為88.10%，優(yōu)于Hb及PLT，可以作為一種判斷RA中、高疾病活動度的新標(biāo)志物。

本研究存在一定的局限性，由于住院患者大多為疾病活動期，且病情偏重，因此，DAS28評分略偏高，難免產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏倚；依據(jù)此數(shù)據(jù)所行研究僅能證明RA患者在首次來我科住院并未用藥治療前，PHR可作為判斷RA疾病活動度的標(biāo)志物，對于用藥治療后上述指標(biāo)是否仍可判斷疾病活動度仍有待進(jìn)一步研究。