張雪瑤，李光校，孫英賢

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.病案信息科，沈陽 110001）

Kounis綜合征（Kounis syndrome，KS）是與過敏反應(yīng)相關(guān)的急性冠脈綜合征，迄今報(bào)道了3種KS類型［1］：Ⅰ型為冠狀動脈正常，過敏事件可單獨(dú)誘發(fā)冠狀動脈痙攣、內(nèi)皮功能障礙或微循環(huán)障礙，可有肌鈣蛋白等心肌酶升高或心電圖心肌缺血改變；Ⅱ型為潛在的冠狀動脈粥樣硬化，過敏事件可誘發(fā)冠狀動脈痙攣或斑塊侵蝕、破裂，表現(xiàn)為急性心肌梗死；Ⅲ型多為預(yù)先存在冠狀動脈疾病和藥物洗脫支架，過敏事件誘發(fā)支架血栓形成、血管閉塞。雖然急性冠脈綜合征是臨床最常見的心血管急癥，但KS因其皮疹等過敏癥狀相對隱匿，甚至快速消失，醫(yī)生極易忽視發(fā)病誘因及探查過敏源，導(dǎo)致漏診。本文報(bào)道了1例我院確診的KS患者，并回顧近年最新的KS診治進(jìn)展文獻(xiàn)，為臨床制定診療策略提供參考。

1 臨床資料

患者，男，32歲，暴露于柳絮數(shù)分鐘后，出現(xiàn)周身皮疹瘙癢、呼吸困難、頭暈，就診于當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室。血壓70/50 mmHg，考慮過敏性休克，予以地塞米松15 mg靜脈注射。數(shù)分鐘后轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，患者神志欠清，血壓60/40 mmHg，予以腎上腺素0.5 mg肌肉注射、地塞米松5 mg靜脈注射，開通靜脈通路、吸氧，10 min后患者血壓降至40/20 mmHg，心率30～50次/min，末梢血氧75%，予以持續(xù)快速補(bǔ)液、阿托品1 mg靜脈注射、甲強(qiáng)龍80 mg靜脈滴注、多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1靜脈泵入持續(xù)升壓等治療。10 min后患者神志轉(zhuǎn)清，皮疹消失，血壓90/60 mmHg，末梢血氧100%，心率60次/min?；颊咛K醒后主訴胸痛，轉(zhuǎn)診至我院急診。

患者于我院急診完善心電圖（2019年5月8日16：33），提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)可見ST段抬高0.1～0.2 mV（圖1）。體格檢查未見異常陽性體征，體溫36.5 ℃，脈率82次/min，呼吸20次/min，血壓 123/79 mmHg。急診行冠狀動脈造影（2019年5月8日17：15），提示前降支7號段輕度肌橋，余血管未見異常（圖2），急診行左心室造影，未見異常。

圖1 急診心電圖

圖2 急診冠狀動脈造影結(jié)果

急診冠狀動脈造影結(jié)束后，患者于我院心血管內(nèi)科住院治療。24 h內(nèi)完善心臟超聲，提示左心室射血分?jǐn)?shù)為61%，各心腔內(nèi)徑在正常范圍，左心室各壁向心運(yùn)動良好，未見節(jié)段性運(yùn)動異常；各瓣膜開放和關(guān)閉良好，各瓣口前向血流速度在正常范圍，二、三尖瓣探及微量反流；心包腔未見液性暗區(qū)。完善血液、生化及常規(guī)檢查：入院連續(xù)3 d監(jiān)測肌酸激酶同工酶，分別為52.2、114.0、18.2 ng/mL（0～7.2 ng/mL）；入院連續(xù)3 d監(jiān)測肌鈣蛋白Ⅰ，分別為21.21、33.36、14.44 ng/mL（0～0.26 ng/mL）；入院急檢肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 78 U/L（9～50 U/L）；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 119 U/L（10～60 U/L）；入院連續(xù)4 d監(jiān)測D-二聚體，分別為2.90、0.36、0.22、0.27 μg/mL（0～0.50 μg/mL）；凝血四項(xiàng)、甲狀腺功能和血?dú)夥治稣＃跔顒用}CT未見明顯異常。追問病史，患者發(fā)病前無特殊不適，既往身體狀況良好，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。吸煙20年，20～30支/d。冠狀動脈造影圍術(shù)期給予阿司匹林、替格瑞洛、低分子肝素，住院期間予以他汀和營養(yǎng)心肌等對癥支持，予以氯雷他定10 mg（1次/d）、鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊90 mg（2次/d）。住院第3天復(fù)查心電圖（2019年5月10日14：33），提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-6導(dǎo)聯(lián)可見ST段回落，基線T波倒置（圖3）。

圖3 住院第3天心電圖

患者治愈后出院，囑避免接觸柳絮等類似戶外過敏原。出院6個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

2 討論

本例KS患者為Ⅰ型無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病既往史的中年男性，皮疹、呼吸困難為首發(fā)癥狀，病程伴發(fā)休克、心動過緩等搶救過程，病情極其兇險(xiǎn)，首診難度較高，且可能因皮疹過敏癥狀緩解而導(dǎo)致漏診。本例患者與目前國外報(bào)道的病例相比，為少見、危重病例。

2.1 KS的流行病學(xué)特點(diǎn)

本例患者為中年男性，發(fā)病符合既往KS流行病學(xué)主流規(guī)律。KS自1991年被首次報(bào)道以來，主要發(fā)生在南歐，南歐地區(qū)年發(fā)病率為3.33/10萬。其中Ⅰ型［2］占比72.6%，是最常見類型，Ⅱ型和Ⅲ型占比分別為22.3%和5.1%；68%的患者年齡為40～70歲，兒童病例相對少見［3］；男性占比達(dá)74.3%。目前暫無亞洲人種患病率的報(bào)道，我國均為散發(fā)病例報(bào)道。

2.2 KS的病因和過敏原

本例患者在暴露于柳絮后發(fā)病，高度懷疑病因?yàn)橹拔墨I(xiàn)未曾報(bào)道過的柳絮。已有文獻(xiàn)［4］報(bào)道的KS病因和過敏原包括止痛藥、麻醉劑、抗生素、抗腫瘤藥物、皮質(zhì)類固醇（倍他米松、氫化可的松）、非甾體抗炎藥、皮膚消毒劑、運(yùn)動、冠狀動脈支架、花粉、尼古丁暴露等。值得注意的是，冠狀動脈造影應(yīng)用的碘造影劑［5］在患者二次接觸時(shí)也可誘發(fā)KS，近年來更多的醫(yī)源性因素，甚至淋巴結(jié)活檢染料［6］、超聲心動圖六氟化物造影劑［7］也被報(bào)道可誘發(fā)KS。但本例患者在行冠狀動脈CT檢查第二次接觸含碘造影劑時(shí)，KS未再發(fā)作。

2.3 KS的診斷

本例患者曾發(fā)作胸痛、心肌酶24 h達(dá)峰值后下降以及心電圖趨勢特點(diǎn)符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，冠狀動脈造影明確除外冠狀動脈狹窄和血栓等，左心室造影亦無應(yīng)激性心肌病改變，完善冠狀動脈CT再次證實(shí)冠狀動脈無異常。根據(jù)非阻塞性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病鑒別原則［9］，結(jié)合患者一過性皮疹等過敏癥狀診斷KS，推測過敏誘發(fā)冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌梗死。

目前認(rèn)為，KS的過敏原溯源和個(gè)人既往史調(diào)查有助于診斷，一般過敏原需追溯至臨床發(fā)病前1～6 h［2］。高脂血癥、糖尿病、吸煙和高血壓大多為危險(xiǎn)因素，25.1%的患者存在既往過敏史。其他的診斷技術(shù)如心電圖、超聲心動圖和冠狀動脈造影，對確認(rèn)存在心肌缺血或梗死至關(guān)重要。既往研究［10］報(bào)道，心電圖診斷難點(diǎn)在于ST-T的變化最初是下壁導(dǎo)聯(lián)，但冠狀動脈造影顯示左前降支痙攣，提示冠狀動脈痙攣的發(fā)病中可能存在血管交替甚至不定向趨勢。新的成像技術(shù)如動態(tài)對比增強(qiáng)心臟磁共振成像［11］和心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描［12］，也有助于診斷。在KS的鑒別診斷中應(yīng)考慮應(yīng)激性心肌病，因?yàn)檫@2種臨床情況可以共存，即所謂的“ATAK 復(fù)合體”［13］，而過敏性心肌炎作為另外一種病理形式也應(yīng)予以鑒別。對于伴有休克的患者，速發(fā)過敏反應(yīng)期間血漿滲漏導(dǎo)致的心輸出量減少和低血壓引起的血管收縮，將阻止或延遲釋放過敏介質(zhì)到達(dá)皮膚發(fā)揮作用，可能導(dǎo)致皮疹缺失［14］，從而增加漏診風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 KS的治療進(jìn)展

KS的治療需同時(shí)兼顧急性冠脈綜合征和過敏反應(yīng)，迄今國內(nèi)外均無統(tǒng)一指南共識指導(dǎo)治療。某些治療藥物也曾被報(bào)道為致敏原，因此在治療實(shí)踐中存在矛盾和困難。本例患者在行緊急冠狀動脈造影和左心室造影前曾予以激素脫敏治療，冠狀動脈造影圍術(shù)期雖予以抗栓干預(yù)，但未再發(fā)醫(yī)源性過敏。

目前認(rèn)為Ⅰ型KS可能得益于抗過敏治療，建議采用糖皮質(zhì)類固醇（氫化可的松1～2 mg·kg-1·d-1）和抗組胺藥（苯海拉明1～2 mg/kg和雷尼替丁1 mg/kg）等抗過敏治療。發(fā)生過敏性休克時(shí)補(bǔ)液至關(guān)重要，建議成人生理鹽水或乳性林格液最初劑量為25～50 mL/kg，腎上腺素是首選，但需警惕其加重缺血和冠狀動脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。對于Ⅱ型KS，硝酸甘油和鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）是首選的血管擴(kuò)張劑，也建議采用抗血小板、抗凝等治療，但阿司匹林、肝素可能致敏，需要格外監(jiān)測［15］。對于Ⅲ型KS，應(yīng)采用緊急血管腔內(nèi)血栓抽吸方案和積極脫敏措施。

本例患者過敏性休克與心源性休克并存，存在容量分布異常、廣泛的周圍血管舒張、直接心肌抑制和心率極度減慢。在充分抗過敏、補(bǔ)液治療和維持生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，后期予以強(qiáng)化擴(kuò)張冠狀動脈、抗痙攣治療，預(yù)后較好。

綜上所述，目前缺乏關(guān)于KS診療的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因此需要進(jìn)行更多的研究建立循證的標(biāo)準(zhǔn)診療方法，以提高臨床醫(yī)生對KS的認(rèn)識，并進(jìn)行合理的診療。