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【摘要】 目的：探討非斷離（Uncut）Roux-en-Y吻合技術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析上饒市立醫(yī)院在2019年10月-2021年7月收治的64例行胃癌根治術(shù)的患者資料，根據(jù)消化道重建方式，將32例使用Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)的患者設(shè)為非斷離組，將32例使用常規(guī)Roux-en-Y吻合技術(shù)的患者設(shè)為常規(guī)組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃管留置時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流食時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，比較兩組患者白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），非斷離組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05），術(shù)中出血量少于常規(guī)組（P<0.05）;兩組胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），非斷離組首次排氣時(shí)間及進(jìn)食流食時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05）。術(shù)前，兩組ALB、PA及Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，非斷離組ALB、PA及Hb水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。術(shù)前及術(shù)后，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;非斷離組Roux滯留綜合征發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中選擇Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)進(jìn)行消化道重建，可縮短重建與手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，并且有助于早期進(jìn)食，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)，還減少了Roux滯留綜合征的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 全腹腔鏡 遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù) 非斷離式Roux-en-Y 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

Application of Uncut Roux-en-Y Anastomosis in Total Laparoscopic Radical Gastrectomy for Distal Gastric Cancer/WU Boyu， WU Kun， SU Honghui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the application value of Uncut Roux-en-Y anastomosis in total laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer. Method： A retrospective analysis was performed on 64 patients who underwent radical gastrectomy in Shangrao Municipal Hospital from October 2019 to July 2021. according to the digestive tract reconstruction methods， 32 patients with Uncut Roux-en-Y anastomosis were selected as the uncut group， and another 32 patients with conventional Roux-en-Y anastomosis were selected as the conventional group. The surgical time， digestive tract reconstruction time， intraoperative blood loss， the number of lymph node dissection， gastric tube indwelling time， first exhaust time， liquid food intake time and hospital stay were compared between the two groups. The levels of albumin （ALB）， prealbumin （PA）， hemoglobin （Hb）， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ of the two groups were compared before surgery and at 6 months after surgery. The complications of the two groups were compared. Result： There was no significant difference in the number of intraoperative lymph node dissection between the two groups （P>0.05）， the surgical time， digestive tract reconstruction time in uncut group were shorter than those in conventional group （P<0.05）， intraoperative blood loss in uncut group was less than that in conventional group （P<0.05）. There were no statistical differences in gastric tube indwelling time and hospital stay between the two groups （P>0.05）， but the first exhaust time and liquid food intake time in uncut group were shorter than those in conventional group （P<0.05）. There were no statistical differences in the levels of ALB， PA and Hb between the two groups before surgery （P>0.05）， after surgery， the levels of ALB， PA and Hb in uncut group were higher than those in the conventional group （P<0.05）. There were no statistical differences in the levels of CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ before and after surgery between the two groups （P>0.05）. The incidence rate of Roux retention syndrome was lower in uncut group compared to conventional group （P<0.05）. Conclusion： Uncut Roux-en-Y anastomosis for gastrointestinal reconstruction in total laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer can shorten the reconstruction time and surgical time， reduce the intraoperative blood loss， facilitate the early feeding， promote the postoperative gastrointestinal function recovery， and lower the incidence rate of Roux retention syndrome， thereby promoting the nutritional recovery of patients.08CFEFCE-5B0D-4BC4-9D7C-5D09F3FB02D5

[Key words] Total laparoscopy Radical gastrectomy of distal gastric cancer Uncut Roux-en-Y Nutritional indicators

First-authors address： Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.001

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是在腹腔鏡的觀察下進(jìn)行胃切除與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)一種手術(shù)方式，目前已成為胃癌最有效的治療方法[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的完善，消化道重建已成為胃癌根治術(shù)中的重點(diǎn)，其重建方式影響著患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。目前尚無最佳的消化道重建方法，Roux-en-Y吻合技術(shù)降低了傳統(tǒng)Billroth吻合方法引起的堿性反流發(fā)生率，但易出現(xiàn)Roux滯留綜合征[3]。Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)在此基礎(chǔ)上，保留了小腸結(jié)構(gòu)的完整性，更有助于患者術(shù)后消化道快速恢復(fù)[4]?；诖?，本研究通過對(duì)比Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)與常規(guī)Roux-en-Y吻合技術(shù)的效果，尋找更安全有效的消化道重建方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上饒市立醫(yī)院在2019年

10月-2021年7月收治的64例行胃癌根治術(shù)的患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確認(rèn)符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];（2）行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù);（3）腫瘤TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期[6];（4）無明顯的腫瘤轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)過程中轉(zhuǎn)為開放手術(shù);（2）合并消化道穿孔、梗阻、出血;（3）合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)消化道重建方式，將32例使用Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)的患者設(shè)為非斷離組，將32例使用常規(guī)Roux-en-Y吻合技術(shù)的患者設(shè)為常規(guī)組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 非斷離組 采用Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)?；颊咝腥骨荤R遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，所有患者進(jìn)行全身麻醉，將姿勢(shì)調(diào)整為人字分腿仰臥位，采用五孔法，首先在患者肚臍下邊緣切開1.5～2 cm的切口，在此處建立氣腹，并將壓力保持在12～13 mmHg，將10 mm套管針置入腹腔并使用腹腔鏡觀察。后將12 mm套管針置于左腋窩前肋骨邊緣以下2 cm處作為淋巴結(jié)清掃主手術(shù)孔，將12 mm套管針置于右腹上方2 cm處作為胃消化道重建主手術(shù)孔，將5 mm套管針分別置于左臍上方、右腋窩前肋緣下2 cm處作為輔助手術(shù)孔。D2淋巴結(jié)依照從尾到頭、從胃的大彎到小彎的順序完成清掃，使用直線切割吻合器離斷十二指腸和胃體，保留近端約1/3的殘胃。在距離Treitz韌帶約20 cm的位置，將空腸向上提起與殘胃的大彎端靠攏，在側(cè)后壁和系膜邊緣分別切開約0.5 cm的小孔后，將吻合器置入殘胃和空腸吻合口，進(jìn)行側(cè)對(duì)側(cè)吻合，后將胃腸共同開口關(guān)閉。取距離胃腸吻合口約25 cm的空腸輸出袢與約15 cm的空腸輸入袢，進(jìn)行側(cè)對(duì)側(cè)Braun吻合，同樣關(guān)閉共同開口，最后取距離胃空腸吻合口約5 cm的空腸輸入袢，使用絲線與不帶切割的閉合器進(jìn)行縫線以阻斷輸入袢。

1.2.2 常規(guī)組 采用常規(guī)Roux-en-Y吻合技術(shù)。常規(guī)組也行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，手術(shù)過程、淋巴結(jié)清掃過程與非斷離組相同。在距離Treitz韌帶約15 cm的位置，使用直線切割吻合器切斷遠(yuǎn)端腸壁的腸系膜，后將遠(yuǎn)端空腸上提至左上腹，在遠(yuǎn)端空腸及殘胃大彎的后壁切開約0.5 cm的小孔后，將吻合器置入前殘胃與空腸，進(jìn)行側(cè)對(duì)側(cè)吻合，關(guān)閉共同開口。在距離胃空腸吻合口30～40 cm的空腸袢與離斷后的空腸近端中放置吻合器，進(jìn)行側(cè)對(duì)側(cè)吻合，同樣將共同開口閉合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行記錄。（2）術(shù)后情況。對(duì)兩組患者的胃管留置時(shí)間、首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流食時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行記錄。（3）營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采集兩組患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，使用溴甲酚綠比色法檢測(cè)血清中白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及血紅蛋白（Hb）水平。（4）免疫指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采集兩組患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，使用FACSVia流式細(xì)胞儀（生產(chǎn)廠家：上海三葳醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)血清中CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+的比值。（5）并發(fā)癥。記錄兩組患者出現(xiàn)創(chuàng)口感染、腹腔出血、Roux滯留綜合征、腸梗阻等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 23.0軟件對(duì)已獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 非斷離組男19例，女13例;年齡38～64歲，平均（56.22±4.20）歲;腫瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期14例。常規(guī)組男17例，女15例;年齡39～66歲，平均（57.87±4.58）歲;腫瘤TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期17例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），非斷離組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05），術(shù)中出血量少于常規(guī)組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后情況比較 兩組胃管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），非斷離組首次排氣時(shí)間及進(jìn)食流食時(shí)間均短于常規(guī)組（P<0.05），見表2。08CFEFCE-5B0D-4BC4-9D7C-5D09F3FB02D5

2.4 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 術(shù)前，兩組ALB、PA及Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，非斷離組ALB、PA及Hb水平均高于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 非斷離組Roux滯留綜合征發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），見表5。

3 討論

胃癌的發(fā)病率較高，早期患者預(yù)后良好;而多數(shù)患者在中晚期確診，錯(cuò)失根治時(shí)機(jī)，預(yù)后通常較差，死亡率較高[7]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)胃癌手術(shù)的要求越來越高，目前主要以保留功能、盡可能減少并發(fā)癥為目的進(jìn)行腹腔鏡胃癌根治術(shù)[8]。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，本研究對(duì)比不同消化道重建的方式對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

本研究通過比較常規(guī)Roux-en-Y吻合技術(shù)與Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中消化道重建的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非斷離組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，且術(shù)后首次排氣時(shí)間及進(jìn)食流食時(shí)間也更短，這與王剛等[9]研究結(jié)果相一致，說明較常規(guī)Roux-en-Y吻合，Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)中安全性更高，還能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。主要是因?yàn)樵撔g(shù)式在腹腔鏡下進(jìn)行，視野清晰，避免了腸管牽引造成的損傷，從而顯著減少出血量，加之Uncut Roux-en-Y吻合減少了將近端空腸斷離這一步驟，更進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并且通過減少消化道重建時(shí)間而減少整體手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷[10]。在不切斷空腸的情況下，可以保留空腸的正常起搏電位，避免吻合過程中切口牽拉造成的腸管損傷，更有利于術(shù)后腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短腸道排氣時(shí)間[11]。同時(shí)，非斷離組Roux滯留綜合征發(fā)生率更低，這主要是因?yàn)槲辞懈畹目漳c主神經(jīng)完整性得到保證，其傳導(dǎo)通路保持暢通，防止分泌的消化液回流至殘胃或通過Brauns口循環(huán)，有效降低Roux滯留綜合征的發(fā)生率[12-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，非斷離組患者的ALB、PA、Hb水平均更高，與胡凱峰等[14]、趙天天等[15]研究結(jié)果相一致，說明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中采用Uncut Roux-en-Y吻合，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)更好。胃癌患者由于腫瘤的消耗，體內(nèi)蛋白質(zhì)類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，胃酸分泌受到影響而無法發(fā)揮消化與吸收的正常生理功能，因此處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)[16]。有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Roux滯留綜合征與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)程度存在相關(guān)性，Roux滯留綜合征的患者易出現(xiàn)飽脹感、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重的患者還可因此導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[17-19]。Uncut Roux-en-Y吻合后，患者的不良反應(yīng)更少，腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)更快，因此患者的食欲更好，生活質(zhì)量得到提高，患者在汲取食物中營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，腸胃也可更好地吸收營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)蛋白物質(zhì)[12]。

綜上所述，在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中選擇Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)進(jìn)行消化道重建，可縮短消化道重建與手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，并且有助于早期進(jìn)食，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)，還減少了Roux滯留綜合征的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，較常規(guī)Roux-en-Y吻合技術(shù)有著更好的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2022-04-07） （本文編輯：占匯娟）

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（20204801）

①江西省上饒市立醫(yī)院 江西 上饒 334000

②江西省腫瘤醫(yī)院

③江西省上饒市第二人民醫(yī)院

通信作者：吳伯裕08CFEFCE-5B0D-4BC4-9D7C-5D09F3FB02D5