陳怡　張德佳

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下密集套扎（EVL）配合胃底曲張靜脈組織膠注射（TAI）方案用于食管胃底靜脈曲張（esophagogastric varices，EGV）的效果。方法：選取2020年6月-2021年6月在荊州市第二人民醫(yī)院就診的80例食管胃底靜脈曲張患者為研究對(duì)象，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組采用EVL治療，觀察組采用EVL配合TAI方案治療。分析兩組的治療效果。結(jié)果：觀察組患者靜脈曲張消除率及治療總有效率均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組門靜脈及脾靜脈血流速度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組胃左靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組胃底曲張靜脈直徑明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者再出血率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針對(duì)食管胃底靜脈曲張患者實(shí)施EVL聯(lián)合TAI方案治療的效果理想，可促進(jìn)患者靜脈曲張癥狀緩解，且可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管胃底靜脈曲張 內(nèi)鏡下密集套扎 組織膠注射 并發(fā)癥

Application Effect of Endoscopic Intensive Ligation Combined with Gastric Varicose Vein Tissue Adhesive Injection in Esophagogastric Varices/CHEN Yi， ZHANG Dejia. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： 0-048

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of esophagogastric varices （EGV） with endoscopic varicose vein ligation （EVL） and gastric varicose vein tissue adhesive injection （TAI）. Method： A total of 80 patients with esophageal and gastric varices in Jingzhou Second Peoples Hospital from June 2020 to June 2021 were selected as the research subjects， the patients were divided into control group and observation group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with EVL， and the observation group was treated with EVL combined with TAI. The therapeutic effects of the two groups were analyzed. Result： The varicose elimination rate and total effective rate in observation group were higher than those in control group （P<0.05）. 1 month after surgery， comparison of blood flow velocity of portal vein and splenic vein between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）， however， there was no significant difference in the blood flow velocity of left gastric vein between the two groups （P>0.05）. 6 months after surgery， the diameter of fundus varices in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. The rebleeding rate in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The effect of EVL combined with TAI in the treatment of patients with esophageal and gastric varices is ideal， which can promote the relief of variceal symptoms and reduce the risk of rebleeding， worth popularizing.

[Key words] Esophagogastric varices Endoscopic varicose vein ligation Tissue adhesive injection Complications4158C180-7110-4BE3-9378-B47CD5409176

First-authors address： Jingzhou Second Peoples Hospital， Hubei Province， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.012

食管胃底靜脈曲張出血為肝硬化患者發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，同時(shí)也是臨床上較為常見的一種消化系統(tǒng)急重癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、危害大等特點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者死亡[1-2]。相關(guān)報(bào)道顯示，食管胃底靜脈曲張（esophagogastric varices，EGV）與患者的肝臟功能具有密切的相關(guān)性，肝功能分級(jí)中：A級(jí)患者的發(fā)生率約為40%，B級(jí)患者的發(fā)生率約為55%，C級(jí)患者的發(fā)生率約為85%[3-4]。在正常的情況下靜脈曲張出血發(fā)生率為10%～15%，但是患者在1～2年內(nèi)再次出血率可高達(dá)70%，且具較高的死亡率。及時(shí)進(jìn)行有效治療是降低患者死亡率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用到食管胃底靜脈曲張出血患者的治療中，并取得了一定效果[5]。鑒于此，本研究以荊州市第二人民醫(yī)院收治的80例食管胃底靜脈曲張患者為研究對(duì)象，對(duì)內(nèi)鏡下密集套扎（endoscopic varicose vein ligation，EVL）配合胃底曲張靜脈組織膠注射（gastric varicose vein tissue adhesive injection，TAI）方案的應(yīng)用效果進(jìn)行探究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年6月在本院就診的80例食管胃底靜脈曲張患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)胃鏡確診為食管胃底靜脈曲張性出血;（2）患者曲張靜脈上均可見活動(dòng)性出血或涌血，且曲張靜脈上可見白色乳頭狀隆起或血凝塊附著;（3）患者均為首次發(fā)病，且均無靜脈栓塞治療史或手術(shù)治療史;（4）患者臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有血液系統(tǒng)疾病者;（2）合并有心、肺、腎等臟器功能障礙者;（3）免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤疾病者;（4）妊娠期及哺乳期女性。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。本次研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬均知曉研究內(nèi)容，經(jīng)深思熟慮后同意參與研究。

1.2 方法 兩組患者急性出血期均行生長抑素治療，即予以患者靜脈泵入生長抑素（生產(chǎn)廠家：海南雙成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20067476，規(guī)格：3 mg）250～500 μg/h治療，術(shù)前24 h兩組患者均行胃鏡檢查，以明確病情。（1）對(duì)照組在上述治療的基礎(chǔ)上行EVL治療，于胃鏡下選擇好靶血管，首次選擇賁門上方2 cm左右為套扎點(diǎn)，保證每條曲張靜脈1次套扎控制在

3個(gè)點(diǎn)以內(nèi)，同時(shí)各套扎點(diǎn)之間相隔距離控制在1～2 cm;將胃鏡鏡頭靠近靜脈曲張，并行持續(xù)負(fù)壓吸引處理，待靜脈球呈紅色后釋放套扎環(huán)，解除負(fù)壓;然后在結(jié)扎處呈紫色后表示治療成功。明確套扎處無活動(dòng)性出血后，將胃鏡退出。（2）觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行EVL配合TAI方案治療;TAI方案為向靶血管內(nèi)依次注入聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL︰100 mg）5 mL、組織膠水[生產(chǎn)廠家：貝朗醫(yī)療（上海）國際貿(mào)易有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國械注進(jìn)20163651667，規(guī)格：3 mL/瓶]0.5 mL及濃度為50%的葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：陜西德福康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H61023489，規(guī)格：500 mL︰25 g）3 mL，完成注射后拔出注射針，并對(duì)血管硬度情況進(jìn)行檢查，待血管變硬后提示栓塞完成;之后常規(guī)行EVL治療，其治療方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者的臨床治療效果，以治療后復(fù)查顯示患者靜脈曲張癥狀完全消失為消除，以治療后經(jīng)復(fù)查仍然可見靜脈曲張現(xiàn)象，但靜脈曲張程度明顯減輕，團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀變?yōu)闂l索狀，同時(shí)紅色征消失為緩解，以治療后患者靜脈曲張無明顯減輕，或縮小程度不足50%，伴或不伴有紅色征為無效[2]?？傆行?（消除例數(shù)+緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈血流速度情況。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月胃底曲張靜脈直徑情況。（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比術(shù)后6個(gè)月兩組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率，其中再出血為治療成功后患者再次出現(xiàn)血紅蛋白下降、黑便、外周循環(huán)不足等消化道出血現(xiàn)象;并發(fā)癥情況包括門靜脈血栓、發(fā)熱、胸痛、胸腔積液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組40例，其中男25例，女15例;年齡23～70歲，平均（45.99±2.16）歲;肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)22例，C級(jí)10例。觀察組40例，其中男26例，女14例;年齡22～69歲，平均（46.48±2.35）歲;肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)23例，C級(jí)8例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組患者靜脈曲張消除率及治療總有效率均高于對(duì)照組（字2=5.952、8.205，P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈血流速度比較 術(shù)前，兩組門靜脈、脾靜脈、胃左靜脈血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，兩組門靜脈及脾靜脈血流速度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組胃左靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。4158C180-7110-4BE3-9378-B47CD5409176

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月胃底曲張靜脈直徑比

較 術(shù)前，兩組胃底曲張靜脈直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月，觀察組胃底曲張靜脈直徑明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者再出血率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

調(diào)查顯示，我國肝硬化患者的胃底靜脈曲張發(fā)生率約為7%，首次出血的死亡率可高達(dá)50%[6]。我國肝病患者的數(shù)量龐大，如不能及時(shí)有效的預(yù)防、控制胃底靜脈曲張出現(xiàn)的發(fā)生，不利于國民生活健康質(zhì)量的改善與提高[7]。食管胃底靜脈曲張為機(jī)體對(duì)門脈高壓的一種病理性代償，但受側(cè)支循環(huán)所致的內(nèi)臟動(dòng)脈血管擴(kuò)張引起門脈血流，加之側(cè)支循環(huán)阻力較大，故而往往難以達(dá)到理想的降壓效果[8]。因此，食管胃底靜脈曲張出血通常無法緩解門脈高壓現(xiàn)象。研究顯示，食管胃底靜脈曲張出血約占據(jù)全部食管胃底靜脈曲張患者的5%～15%，且食管胃底靜脈曲張出血還有較高的復(fù)發(fā)率，1 d內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)到30%～50%，而1年內(nèi)再出血率則可達(dá)到60%～80%[9-10]。因此積極采取有效措施進(jìn)行急性期快速止血，同時(shí)采取有效措施進(jìn)行再出血預(yù)防就成為臨床上治療食管胃底靜脈曲張的關(guān)鍵。

目前，臨床上應(yīng)對(duì)胃底靜脈曲張的方案較多。傳統(tǒng)的藥物（生長抑制素等）保守治療在食管胃底靜脈曲張中的應(yīng)用效果較差，需要長期服用，止血效果慢且停藥后容易復(fù)發(fā)[11-12];而常規(guī)外科手術(shù)雖然可以取得較好的止血效果，但是手術(shù)過程需要多個(gè)科室協(xié)作且會(huì)給患者造成不同程度的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后容易出現(xiàn)較多副作用，在醫(yī)療資源缺乏的基礎(chǔ)單位無法有效的開展[13]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，將其應(yīng)用于胃底靜脈曲張的治療，相比其他的治療方案而言，具有定位精準(zhǔn)、止血塊，操作簡(jiǎn)捷等優(yōu)勢(shì)[14]。如今，臨床上逐漸開始將EVL應(yīng)用到該病患者的治療中，該治療方式主要是利用特制橡膠圈進(jìn)行靜脈曲張?zhí)自幚?，以達(dá)到阻斷血流、促進(jìn)靜脈曲張消失的效果[15]。同時(shí)EVL治療還不會(huì)對(duì)肝功能及門靜脈系統(tǒng)造成明顯影響，不僅操作簡(jiǎn)單，而且安全性高[16]。而EIS治療則可通過向靶血管內(nèi)注入組織黏合劑的方式在曲張靜脈內(nèi)快速形成血栓，從而達(dá)到有效閉塞血管、控制出血、降低再出血率的效果[17]。將EVL與EIS聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮協(xié)同增效作用，本研究結(jié)果顯示觀察組患者治療總有效率、再出血率及治療后門靜脈、脾靜脈血流速度、胃底曲張靜脈直徑均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示兩者聯(lián)合治療的效果更理想，這與張靜文[2]的研究具有相似性;同時(shí)兩組患者并發(fā)癥率比較無較大差異（P>0.05），提示兩種治療方式聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。李佳等[18]對(duì)169例胃底靜脈曲張患者進(jìn)行回顧性分析，研究顯示，聯(lián)合組患者（n=94，TAL+EIS+EVL治療）的并發(fā)癥發(fā)生率為7.45%，略低于本次研究，這可能與樣本數(shù)量、患者的基礎(chǔ)性疾病、胃底靜脈曲張等情況不同所致。

綜上所述，EVL聯(lián)合TAI方案在治療食管胃底靜脈曲張患者中的作用顯著，可以有效地降低再次出血率，可推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-04-13） （本文編輯：姬思雨）

基金項(xiàng)目：湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合基金項(xiàng)目（WJ2019H473）

①湖北省荊州市第二人民醫(yī)院 湖北 荊州 434000

②湖北省黃石愛康醫(yī)院

通信作者：陳怡4158C180-7110-4BE3-9378-B47CD5409176