龔時(shí)國(guó)　劉牧子　汪建樣　沈鑫　謝榮輝

【摘要】 目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)對(duì)肩袖損傷患者肌肉力量及肩關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2018年2月-2020年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的104例肩袖損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組52例。對(duì)照組行手法松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療，研究組行關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后均隨訪6個(gè)月。比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、肌肉力量及肩關(guān)節(jié)功能（ASES評(píng)分）。結(jié)果：研究組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后疼痛減輕時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患肢肌肉力量均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組ASES評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肩袖損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，提高肌肉力量與肩關(guān)節(jié)功能，利于患者早期康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 肩袖損傷 直接松解 肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù) 肌肉力量 肩關(guān)節(jié)功能

Effects of Arthroscopic Direct Release Combined with Rotator Cuff Arthroplasty on Muscle Strength and Shoulder Function in Patients with Rotator Cuff Injury/GONG Shiguo， LIU Muzi， WANG Jianyang， SHEN Xin， XIE Ronghui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： 0-056

[Abstract] Objective： To observe the effects of arthroscopic direct release combined with rotator cuff arthroplasty on muscle strength and shoulder function in patients with rotator cuff injury. Method： A total of 104 patients with rotator cuff injury admitted to Jiujiang First Peoples Hospital from February 2018 to March 2020 were selected， they were divided into control group and study group according to random number table method， with 52 patients in each group. The control group was treated with manual release combined with rotator cuff arthroplasty， and the study group was treated with arthroscopic direct release combined with rotator cuff arthroplasty， all patients were followed up for 6 months. Perioperative indicators， muscle strength and shoulder function （ASES score） were compared between the two groups. Result： The operative time， postoperative pain relief time and total hospital stay time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， the muscle strength of the affected limb in both groups were higher than those before surgery， and that in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， ASES scores in both groups were higher than those before surgery， and that in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic direct release combined with rotator cuff arthroplasty for patients with rotator cuff injury can shorten the operation time， relieve postoperative pain， improve muscle strength and shoulder function， and benefit the early recovery of patients.D26321E0-FF9B-4308-AAEA-BD493F5704E9

[Key words] Rotator cuff injury Direct release Rotator cuff arthroplasty Muscle strength Shoulder function

First-authors address： First Peoples Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.014

肩袖損傷作為骨科常見疾病，主要因創(chuàng)傷、肩袖組織退行性病變導(dǎo)致，不及時(shí)治療容易導(dǎo)致肩部疼痛、肩部活動(dòng)受限，嚴(yán)重可能會(huì)造成肩關(guān)節(jié)粘連，降低患者生活質(zhì)量[1]。目前，肩袖損傷多主張保守治療，其雖可減輕臨床癥狀，但部分患者療效不佳，仍需行手術(shù)治療，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[2]。傳統(tǒng)多采用開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷，該術(shù)雖有較好的干預(yù)效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且可能會(huì)導(dǎo)致三角肌功能喪失，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者早期康復(fù)[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)現(xiàn)，于關(guān)節(jié)鏡觀察下行微創(chuàng)肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)損傷小、并發(fā)癥少，且利于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4]。同時(shí)，相關(guān)報(bào)道指出，在關(guān)節(jié)鏡觀察下直接松解粘連組織，可改善肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[5]。鑒于此，本研究重點(diǎn)觀察關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)對(duì)肩袖損傷患者肌肉力量及肩關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2020年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的104例肩袖損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、MRI等檢查證實(shí)為肩袖損傷;（2）單側(cè)肩袖損傷;（3）經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無效;（4）具有手術(shù)治療指征，且首次行手術(shù)治療;（5）認(rèn)知功能、精神正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器功能不全;（2）合并其他部位損傷或骨折;（3）伴有急慢性感染性疾病;（4）合并惡性腫瘤;（5）既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;（6）肩袖撕裂>5 cm;（7）合并骨質(zhì)疏松。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組52例。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且取得患者及家屬同意。

1.2 方法 對(duì)照組行手法松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療，采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，患者取側(cè)臥位，在肩峰后外緣內(nèi)側(cè)下方1 mm位置做2.0 cm切口，逐層切開皮膚后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入鈍性穿刺錐及套筒，并置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)囊、滑膜等情況，清除炎性滑囊及游離體后，退出關(guān)節(jié)鏡，行手法松解，將患者體位調(diào)整為中立位，并將其肘部屈至90°，上舉行內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練，逐漸擴(kuò)大活動(dòng)力度;于水平方位牽引患者上臂，使上臂外展，并用力上舉，使上臂前屈至頭部，然后重復(fù)數(shù)次上述操作;將患者前臂屈至90°，手術(shù)醫(yī)師將手部放在患者枕部進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，然后下拉患肢，并向上移位，在外展?fàn)顟B(tài)下最大限度行內(nèi)收、后伸運(yùn)動(dòng);手法松解結(jié)束后，行肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)，經(jīng)外側(cè)入路，用關(guān)節(jié)鏡觀察肩峰下間隙情況，清理滑膜組織及肩峰骨贅，必要可用磨鉆去除多余骨錐，確保肩峰形態(tài);肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷患者需將帶線錨釘置于結(jié)節(jié)間，然后縫合固定，同時(shí)清理肩袖撕裂邊緣，并根據(jù)撕裂形狀及大小置入1～3枚錨釘，然后依據(jù)個(gè)體情況選用單排或雙排縫合固定，術(shù)畢逐層縫合切口。

研究組行關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療，采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，患者取側(cè)臥位，在肩峰后外緣內(nèi)側(cè)下方1 mm位置做2.0 cm切口，逐層切開皮膚后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入鈍性穿刺錐及套筒，并置入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)囊、滑膜等情況，然后置入工作套管，用等離子刀依次松解肩袖間隙粘連部位，然后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入前方入路，再經(jīng)后方置入工作套管，用等離子刀依次松解關(guān)節(jié)滑囊粘連部位，注意松解過程中深度、范圍需適中，避免損傷腋、盂唇神經(jīng)等;關(guān)節(jié)鏡下松解結(jié)束，行肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)，手術(shù)方法同對(duì)照組。兩組術(shù)后均接受6個(gè)月康復(fù)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后疼痛減輕時(shí)間（手術(shù)結(jié)束后至患者自覺不痛時(shí)間）及總住院時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的肌肉力量，采用CAMRY EH101型電子握力器評(píng)估患者肌肉力量，取3次優(yōu)勢(shì)手握力的最大值的平均值，握力越大則肌肉力量恢復(fù)越好。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能，采用美國(guó)肩肘外科評(píng)分（ASES）評(píng)估兩組肩關(guān)節(jié)功能，量表包括生活功能、疼痛2個(gè)方面，總分100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29例，女23例;年齡37～68歲，平均（52.63±2.78）歲;病程3～7個(gè)月，平均（5.14±0.35）個(gè)月。研究組男30例，女22例;年齡37～69歲，平均（52.67±2.84）歲;病程3～7個(gè)月，平均（5.21±0.36）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后疼痛減輕時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月肌肉力量比較 術(shù)前，兩組肌肉力量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組肌肉力量均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，兩組ASES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組ASES評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。D26321E0-FF9B-4308-AAEA-BD493F5704E9

3 討論

肩袖作為肩關(guān)節(jié)重要組成部分，其可密封關(guān)節(jié)腔，維持肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，且可保持肩關(guān)節(jié)軟、潤(rùn)、滑[7]。而肩袖損傷不僅會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能，還可能會(huì)引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)粘連，使患肢活動(dòng)受限[8]。目前，有關(guān)肩袖損傷治療尚存爭(zhēng)議，有研究指出，修復(fù)損傷肩袖需行肩關(guān)節(jié)鍛煉，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[9]。但也有研究表明，先采用非手術(shù)保守治療，可能會(huì)延誤肩袖損傷治療最佳時(shí)機(jī)，加重病情[10]。

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)因具有疼痛輕微、損傷小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已逐漸取代開放手術(shù)，且研究證實(shí)療效較佳[11]。同時(shí)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)鏡下肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)前進(jìn)行手法松解粘連組織，可減輕疼痛程度，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，從而利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。但手法松解可能會(huì)過度牽拉患肢，且二次置入關(guān)節(jié)鏡可能會(huì)造成一定損傷，因此仍需尋求可取代的松解方式[14]。程光齊等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下直接松解可避免手法松解的不足，且療效肯定，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善有重要意義。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后疼痛減輕時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），說明肩袖損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，利于患者早期康復(fù)。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡下直接松解肩袖粘連組織，并行肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)，可避免關(guān)節(jié)鏡二次置入，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，從而可減少手術(shù)耗時(shí)，且可避免手法牽拉導(dǎo)致的損傷，利于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而減輕疼痛程度，加速康復(fù)進(jìn)程[16-17]。研究指出，相比關(guān)節(jié)鏡下直接松解，手法松解可能更利于患肢肌肉力量提升，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，究其原因在于手法松解可確保關(guān)節(jié)功能復(fù)位，且利于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍度掌握，而關(guān)節(jié)鏡下直接松解可能會(huì)受角度、操作范圍等限制，導(dǎo)致松解力度不佳，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，兩組肌肉力量和ASES評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明肩袖損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療在提高肌肉力量與肩關(guān)節(jié)功能方面有較好的干預(yù)效果，這一結(jié)果可能與術(shù)者操作水平、患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)，未來仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，肩袖損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下直接松解聯(lián)合肩袖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，提高肌肉力量與肩關(guān)節(jié)功能，利于患者早期康復(fù)。

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（收稿日期：2021-11-26） （本文編輯：張明瀾）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

通信作者：謝榮輝D26321E0-FF9B-4308-AAEA-BD493F5704E9