老年自發(fā)性腦葉反復(fù)出血一例

李占穩(wěn)，東瀟博，宋光榮，蔡旭，劉慧敏

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院：1病理科，2腦病科，北京 100078)

老年自發(fā)性腦葉出血是不同于高血壓腦出血的一類自發(fā)性腦出血疾病。隨年齡增長(zhǎng)，該類疾病發(fā)病率越來越高。高復(fù)發(fā)率是自發(fā)性腦葉出血的臨床治療難點(diǎn)，本文通過分析1例典型腦葉反復(fù)出血病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討自發(fā)性腦葉出血的病因、預(yù)防及治療特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者女性，83歲，主因“咳嗽、咳痰加重半天”于2016年5月10日收入北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科。入院癥見：咳嗽、咳痰，痰色灰白、質(zhì)黏、量少，不易咳出，咽癢，無發(fā)熱，無喘息憋氣，無夜間呼吸困難，無鼻塞流涕，口干口苦，納眠可，小便調(diào)，大便可。入院查體：聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕啰音，未聞及干啰音及雙肺摩擦音。心臟叩診向左下擴(kuò)大。心率78次/min，率齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。患者長(zhǎng)期臥床，高血壓病史10年，冠心病史5年，長(zhǎng)期口服阿司匹林0.1 g/d抗血小板聚集。入院診斷：肺部感染，高血壓3級(jí)(極高危組)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。入院后予抗感染、化痰治療。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血D-二聚體升高(4.99 mg/L)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，待除外肺栓塞。給予皮下注射低分子肝素鈉(4 100 U，1次/12 h)進(jìn)行抗凝治療?；颊叻裾J(rèn)家族性遺傳性疾病史。

3次腦出血情況及診療過程患者于2016年5月13日早晨約6:00起床后發(fā)生劇烈咳嗽，繼而出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、言語不利及左側(cè)肢體活動(dòng)不利。我院急診科行頭顱CT檢查示，右側(cè)顳頂枕大腦皮層下大量出血(圖1A)，遂給予脫水、止血治療。完善檢查后考慮患者意識(shí)狀況進(jìn)行性惡化，左側(cè)肢體肌力下降進(jìn)行性加重，隨時(shí)有腦疝可能，遂以“腦出血”轉(zhuǎn)入腦病科行“右顳枕開顱，腦內(nèi)血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)”。術(shù)中見右側(cè)顳、枕、頂葉蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦組織出血、腫脹、張力高。于腦表面出血中心部位切開皮層，進(jìn)入血腫腔內(nèi)，見血凝塊質(zhì)韌、與腦組織界限不清，分塊切除血凝塊及周邊部分混雜腦組織，標(biāo)本送病理檢查(圖2)，診斷為病理學(xué)支持的很可能的腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)。術(shù)中未見畸形血管團(tuán)、占位性病變及動(dòng)脈瘤。術(shù)后患者曾出現(xiàn)一過性血壓升高，達(dá)180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用靜脈推注持續(xù)泵入10 mg/h烏拉地爾控制血壓，直至血壓恢復(fù)至120～138/60～80 mmHg，心率至80～97次/min，逐漸減停降壓藥物?；颊呗樽砦辞逍?，帶氣管插管返回病房。術(shù)后6 h患者仍未清醒。

圖1 患者腦出血CT圖像Figure 1 CT images of patients with intracerebral hemorrhageA: first cerebral hemorrhage; B: second cerebral hemorrhage.

圖2 手術(shù)切除的血管組織病理檢查Figure 2 Histopathological examination of surgically removed vascular tissueA: hematoxylin-eosin staining showed damaged vascular wall and homogenous powdered amyloid (×400); B: immunohistochemical staining showed positive β protein deposition in the vascular wall (×200).

術(shù)后20 h復(fù)查頭顱CT見腦內(nèi)原出血灶周圍皮層下第2次大量出血(圖1B)?；颊呒覍倬芙^再次開顱手術(shù)，遂給予脫水、止血、穩(wěn)定血壓、持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸、監(jiān)測(cè)并控制血糖、維持酸堿及電解質(zhì)平衡、腦保護(hù)及營養(yǎng)支持等治療?；颊哂谛g(shù)后第3天自主呼吸部分恢復(fù)，呼吸機(jī)改為壓力支持模式。術(shù)后第7天患者生命體征逐漸平穩(wěn)，第11天拆除切開縫線，傷口愈合良好。此時(shí)患者出現(xiàn)一過性血壓升高(達(dá)180/100 mmHg)及反流性肺炎導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，均給予對(duì)癥治療，同時(shí)進(jìn)行胃腸道管理，改善患者的舒適度。

術(shù)后第13天凌晨1∶00患者雙瞳孔逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失，頭顱右顳枕減壓窗張力較前明顯增高，考慮為顱內(nèi)第3次出血，緊急給予脫水及止血治療。1∶20患者自主呼吸消失，切換呼吸機(jī)模式為容量控制，并增加呼吸機(jī)給氧濃度。因患者家屬拒絕行頭顱CT檢查，未取得顱內(nèi)再出血的影像學(xué)證據(jù)。最終患者逐漸出現(xiàn)心率下降，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮為腦出血、腦疝、腦干功能衰竭。

2 討 論

CAA是老年人一種獨(dú)立的腦血管病，其病理特點(diǎn)為大腦皮質(zhì)及軟腦膜小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。CAA發(fā)病機(jī)制未明，目前認(rèn)為β-淀粉樣蛋白的產(chǎn)生和清除之間的不平衡及“朊病毒假說”可能是該疾病的誘因[1]。CAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多次改進(jìn)，現(xiàn)廣泛使用改良的Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，該標(biāo)準(zhǔn)包括了病理學(xué)及影像學(xué)的特征表現(xiàn)。本例患者首次以肺部感染就診，后發(fā)腦出血癥狀，遂手術(shù)進(jìn)行血腫清除，結(jié)合臨床癥狀、影像及手術(shù)活檢病理，診斷為病理學(xué)支持的很可能的CAA。

CAA臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期可能不表現(xiàn)出任何臨床癥狀，因此識(shí)別潛在的CAA患者較為困難，但仍然有部分患者出現(xiàn)一些特征性的端倪。主要表現(xiàn)為以下3點(diǎn)：(1)反復(fù)和(或)多發(fā)性腦葉出血。在老年人非外傷性腦出血中，CAA是繼高血壓之后的第二常見病因。高血壓患者的出血灶多在基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干，因此，當(dāng)臨床上老年人出現(xiàn)多發(fā)性和復(fù)發(fā)性腦葉出血時(shí)，應(yīng)考慮CAA的可能。(2)短暫性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作(transient focal neurological episodes,TFNE)。CAA與短暫性腦缺血發(fā)作均可表現(xiàn)為TFNE，具有一定迷惑性，但CAA更多與出血(特別是淺表皮質(zhì)鐵質(zhì)病或局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血)、而不是缺血有關(guān)[3]。因此，切勿將CAA誤診為短暫性腦缺血發(fā)作而給予抗栓治療。(3)認(rèn)知功能障礙、快速進(jìn)展性癡呆。有研究顯示，部分CAA患者在腦出血前已存在認(rèn)知功能障礙，出血后比例繼續(xù)增加[4]。此外，CAA與阿爾茨海默病在病理和臨床表現(xiàn)上相互重疊，2者常伴發(fā)[5]。因此，癡呆也是CAA的一種診斷信號(hào)。CAA發(fā)生率隨著年齡增加不斷升高，當(dāng)老年患者出現(xiàn)上述特征性表現(xiàn)時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，必要時(shí)進(jìn)行磁敏感加權(quán)成像檢查，以識(shí)別CAA早期的微出血病灶。本例患者在診斷CAA前患有肺部感染及高血壓疾病，很容易在治療現(xiàn)有具有明顯癥狀的疾病時(shí)忽略CAA，但此患者有腦葉出血表現(xiàn)，為診斷CAA提供了線索。

目前沒有治療CAA的特異性方法，CAA患者治療的重點(diǎn)在于降低反復(fù)發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并高血壓的CAA患者，嚴(yán)格控制血壓可降低出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。若CAA合并心房顫動(dòng)或血管閉塞等疾病，在使用抗凝藥物和他汀類藥物時(shí)要尤為謹(jǐn)慎[6，7]，因其在治療老年人缺血性疾病的同時(shí)，也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師需權(quán)衡利弊，制定個(gè)體化的治療方案。本例患者有高血壓病史且出現(xiàn)一過性血壓升高，并在入院初期因血D-二聚體升高，為降低血栓風(fēng)險(xiǎn)而使用了肝素，這些都可能和腦出血的復(fù)發(fā)相關(guān)。CAA出血后是否清除血腫，需要根據(jù)出血量、出血部位及患者的生命體征綜合判斷[8，9]。本例患者因有腦疝形成故行緊急手術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)出血。因此，更精確的手術(shù)適應(yīng)證需要更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。此外，采取手術(shù)治療的患者術(shù)后應(yīng)將清除的血腫常規(guī)送檢病理科以及時(shí)確診CAA。

綜上所述，本文報(bào)道了1例腦葉反復(fù)出血的病例。該患者前期應(yīng)用抗凝藥物及手術(shù)治療未獲得相對(duì)好的治療效果。但本例給予我們的啟示是，對(duì)于臨床上潛在的CAA相關(guān)腦葉出血患者，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有癥狀綜合判斷，早期識(shí)別及診斷CAA，積極控制腦出血復(fù)發(fā)的已知危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期血壓管理是防止腦內(nèi)再出血的有效措施，同時(shí)應(yīng)特別注意謹(jǐn)慎使用溶栓抗凝藥物。