李瑛，李賢煌，胡燕，肖伽，李冬英

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330000；2.南昌大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006；3.浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 杭州310014 )

譫妄是以急性波動(dòng)性的注意力障礙、環(huán)境定向障礙、認(rèn)知功能和意識(shí)水平變化為特征的神經(jīng)精神性癥狀[1]。根據(jù)患者精神運(yùn)動(dòng)癥狀，可將其分為活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型和混合型3種類型[2]。心臟術(shù)后患者發(fā)生譫妄多屬于活動(dòng)過少型，癥狀呈現(xiàn)陣發(fā)性，晝輕夜重，臨床表現(xiàn)不典型，預(yù)后差，容易被漏診[3]。有研究[4]顯示，心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率為18%～42%，且近年來未出現(xiàn)下降的趨勢(shì)。心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加其再入院率與院內(nèi)病死率[5]。當(dāng)前，心臟術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素研究結(jié)果不盡相同，本研究通過對(duì)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，并采用Meta分析對(duì)心臟術(shù)后發(fā)生譫妄的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)，為臨床早期識(shí)別和預(yù)防譫妄的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)心臟外科術(shù)后患者發(fā)生譫妄的影響因素的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年12月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，通過反復(fù)預(yù)檢索最終確立中文檢索策略:(心臟術(shù)后 OR 心臟手術(shù) OR 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) OR冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) OR 瓣膜置換術(shù) OR 瓣膜手術(shù) OR 體外循環(huán))AND(譫妄 OR 譫語)AND(危險(xiǎn)因素 OR 影響因素 OR 相關(guān)因素)，英文檢索策略:(cardiac surgery OR heart surgery OR coronary artery bypass)AND(delirium OR delirious OR delirium confusion)AND(risk factor OR relevant factors)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究為病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和橫斷面研究。(2)研究對(duì)象心臟手術(shù)后人群，年齡≥18歲。(3)研究探討譫妄的危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的研究。(2)會(huì)議摘要、文獻(xiàn)綜述、案例報(bào)告等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧則雙方討論解決或咨詢專家意見。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、研究類型、心臟手術(shù)類型、譫妄評(píng)估工具、相關(guān)危險(xiǎn)因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考非實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)估量表[6]，根據(jù)前瞻性隊(duì)列研究和回顧性病例對(duì)照研究，使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括研究人群選擇、可比性、暴露或結(jié)局等。以評(píng)價(jià)≥7分為高質(zhì)量研究，<7分為低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件，首先進(jìn)行對(duì)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P>0.1、I2<50%認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1、I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。通過漏斗圖評(píng)估各危險(xiǎn)因素的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)資料及評(píng)價(jià) 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1607 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)492篇，閱讀題目和摘要后剔除965篇，再閱讀全文剔除125篇，最終納入文獻(xiàn)25篇[7-31]，總樣本量12 147例，發(fā)生譫妄2250例。納入文獻(xiàn)中，高質(zhì)量22篇，3篇質(zhì)量偏低，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與文獻(xiàn)質(zhì)量

續(xù)表1

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 年齡、氣管插管、 體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間 對(duì)于年齡、氣管插管、體外循環(huán)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間分別進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，存在較大的異質(zhì)性，進(jìn)行敏感性分析與亞組分析后仍然存在較大的異質(zhì)性，考慮放棄其結(jié)果。

2.2.2 腦血管事件與MMSE評(píng)分 3項(xiàng)研究[8,19,21]報(bào)道了腦血管事件與譫妄發(fā)生的關(guān)系，各研究之間存在異質(zhì)性(I2=72%，P=0.52)。進(jìn)行敏感性分析，剔除Liu等[19]的研究后，共計(jì)納入1096名患者，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，腦血管事件是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=3.75,95%CI(2.01～7.00),P<0.0001]。

3項(xiàng)研究[18,23,26]報(bào)道了MMSE得分與譫妄發(fā)生的關(guān)系，異質(zhì)性顯著(I2=71%，P=0.03)。故進(jìn)行敏感性分析，剔除Guenther等[23]的研究后，共計(jì)納入359名患者，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，MMSE得分<27分是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[OR=5.80，95%CI(2.48～13.56),P<0.0001]。

2.2.3 高血壓與糖尿病 有3項(xiàng)研究[14,24,30]報(bào)道了高血壓與心臟術(shù)后患者譫妄發(fā)生的關(guān)系，共納入1208名患者，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.40)，采用固定效應(yīng)模型，高血壓是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=2.47，95%CI(1.54～3.96)，P=0.0002]。

有3項(xiàng)研究[17,28-29]報(bào)道了糖尿病與心臟術(shù)后患者譫妄發(fā)生的關(guān)系，共計(jì)納入2182名患者，各研究之間無異質(zhì)性(I2=37%，P=0.20)，采用固定效應(yīng)模型，糖尿病是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=1.47，95%CI(1.17～1.85)，P=0.0009]。

2.2.4 房顫病史與肌酐 5項(xiàng)研究[16,20-22,30]報(bào)道了房顫病史與譫妄發(fā)生的關(guān)系，共計(jì)4138名患者，各研究間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.61)，采用固定效應(yīng)模型，房顫病史是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=1.90，95%CI(1.48～2.44)，P<0.00001]。

4項(xiàng)研究[15,24,27,30]報(bào)道了肌酐與譫妄發(fā)生的關(guān)系，異質(zhì)性顯著(I2=82%,P=0.001)。進(jìn)行敏感性分析，剔除Kazmierski等[27]研究后，共計(jì)1214名患者，采用固定效應(yīng)模型，肌酐水平是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=2.44，95%CI(1.57～3.79)，P<0.0001]。

2.2.5 APACHE Ⅱ評(píng)分與入住ICU時(shí)間 有2項(xiàng)研究[7,9]報(bào)道了APACHEⅡ與譫妄發(fā)生的關(guān)系，共計(jì)402名患者，各研究之間無異質(zhì)性(I2=0%，P=0.75),采用固定效應(yīng)模型，APACHEⅡ是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=1.24,95%CI(1.02～1.52),P=0.03]。

4項(xiàng)研究[8,12-13,25]報(bào)道了入住ICU時(shí)間與心臟術(shù)后患者譫妄發(fā)生的關(guān)系，異質(zhì)性顯著(I2=94%，P<0.00001)。進(jìn)行敏感性分析，剔除張競(jìng)超等[8]和胡文琳等[12]研究后，共計(jì)納入369名患者，采用固定效應(yīng)模型，入住ICU時(shí)間是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=5.47，95%CI(3.12～9.60)，P<0.00001]。

2.2.6 術(shù)后疼痛與術(shù)后房顫 3項(xiàng)研究[9-10,16]報(bào)道了術(shù)后疼痛與譫妄發(fā)生的關(guān)系，共計(jì)納入1058名患者，各研究之間無異質(zhì)性(I2=28%，P=0.25),采用固定效應(yīng)模型，術(shù)后疼痛是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=3.74，95%CI(2.47～5.66)，P<0.00001]。

3項(xiàng)研究[10,17,31]報(bào)道了術(shù)后房顫與譫妄發(fā)生的關(guān)系，異質(zhì)性顯著(I2=94%，P<0.00001)。進(jìn)行敏感性分析，剔除Norkiene等[31]研究后，共計(jì)納入2419名患者，采用固定效應(yīng)模型，術(shù)后房顫是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=1.69，95%CI(1.35～2.11)，P<0.00001]。

2.2.7 手術(shù)時(shí)間 6項(xiàng)研究[10,15-16,19,21,29]報(bào)道手術(shù)時(shí)間與譫妄發(fā)生的關(guān)系，異質(zhì)性顯著(I2=60%,P=0.03)。進(jìn)行敏感性分析，剔除李夢(mèng)嘉[16]和Liu等[19]研究后，共計(jì)納入1613名患者。采用固定效應(yīng)模型，手術(shù)時(shí)間是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR=1.35，95%CI(1.20～1.53)，P<0.00001]。

2.2.8 其他 在納入文獻(xiàn)中，有研究[17,20,25,27,30]報(bào)道,家庭成員的缺失、低氧、肺炎、肺動(dòng)脈高壓、左心室射血分?jǐn)?shù)、心外動(dòng)脈病、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、紅細(xì)胞輸注、頸動(dòng)脈疾病、視力障礙、術(shù)前皮質(zhì)醇、IL-2濃度、外周血氧飽和度、血型(A)型、術(shù)后心肌梗死等危險(xiǎn)因素與心臟術(shù)后患者譫妄發(fā)生的關(guān)系，但文獻(xiàn)大多僅為1篇，故未對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。

2.3 發(fā)表偏倚 本研究對(duì)“年齡”等指標(biāo)納入的18篇文獻(xiàn)做漏斗圖，其結(jié)果顯示存在部分不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 增加心臟術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的疾病因素分析 腦血管疾病、糖尿病、高血壓、MMSE評(píng)分、房顫病史、肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分是心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

糖尿病患者發(fā)生譫妄可能與體內(nèi)高血糖水平損傷大腦中的內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)腦微血管基底膜的增厚、腦血管狹窄與灌注改變，導(dǎo)致患者注意力、記憶力、額葉功能的損傷有關(guān)[32]。

高血壓及腦血管疾病的患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，在原本顱內(nèi)腦血流量不足的情況下，心臟手術(shù)中出現(xiàn)的低血壓會(huì)進(jìn)一步加重腦部供血不足，致使神經(jīng)遞質(zhì)功能受損，引發(fā)譫妄的發(fā)生[8，24]。

MMSE評(píng)分可有效反應(yīng)患者的認(rèn)知功能。MMSE評(píng)分<27分可判定患者存在認(rèn)知障礙。有研究[33]顯示,心臟手術(shù)患者術(shù)前MMSE評(píng)分每減少1分，術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加40%。

房顫形成栓子脫落后可堵塞腦血管，引發(fā)腦組織缺血缺氧，影響乙酰輔酶A、谷氨酰胺、乙酰膽堿的合成，可增加患者心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生率[34]。

有研究[35]已將肌酐水平升高作為術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)因素。肌酐水平可以反應(yīng)腎功能，腎功能異常會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的代謝異常，誘發(fā)譫妄的發(fā)生[36]。

APACHEⅡ評(píng)分是對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化，評(píng)分越高，患者病情越重，患者自身越脆弱，術(shù)后譫妄的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高[37]。對(duì)于心臟手術(shù)的患者在術(shù)前應(yīng)做好基礎(chǔ)疾病的控制，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，降低術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.2 增加心臟術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)的治療因素分析 (1)入住ICU時(shí)間與手術(shù)時(shí)間是心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素?；颊咴谌胱CU中應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，導(dǎo)致睡眠-覺醒周期紊亂干擾患者的認(rèn)知[38]。此外，處于ICU的患者易受陌生、混亂環(huán)境影響，而出現(xiàn)不良情緒；加之，同家屬溝通減少，患者不良情緒無法緩解，進(jìn)一步增加譫妄的發(fā)生。ICU住院時(shí)間作為心臟手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素之一，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，要加強(qiáng)與患者溝通，做好宣教，消除其緊張情緒。(2)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可使大腦相對(duì)缺血、缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，損害患者認(rèn)知[39]。手術(shù)過程中釋放大量的炎性介質(zhì)，損傷大腦神經(jīng)元，促使譫妄的發(fā)生[40]。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作與術(shù)中的配合工作，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3.3 增加心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥或合并癥 本研究顯示，術(shù)后疼痛、術(shù)后房顫是心臟術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。(1)疼痛是機(jī)體遇到傷害刺激的急性應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致皮質(zhì)醇的過度分泌引起主導(dǎo)情緒管理的海馬皮層功能紊亂[41]。疼痛還可以干擾患者睡眠周期，引發(fā)其焦慮與抑郁，誘發(fā)譫妄發(fā)生[42-43]。(2)術(shù)后房顫是心臟手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生房顫時(shí)心房的收縮能力減弱，心輸出量減少，影響腦部的血供減少，從而增加譫妄的發(fā)生[44]。護(hù)理人員應(yīng)做好患者術(shù)后評(píng)估工作，積極預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生，一旦發(fā)生房顫及時(shí)處理，同時(shí)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，降低譫妄的發(fā)生。

3.4 本研究的局限性 本研究納入文獻(xiàn)的人群在地域、種族、手術(shù)方式、經(jīng)濟(jì)水平等方面均存在一定的異質(zhì)性。部分危險(xiǎn)因素涉及的研究極少，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并，對(duì)結(jié)局產(chǎn)生不同程度的影響，故此Meta分析結(jié)果仍須進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

心臟外科術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素共計(jì)11項(xiàng)，即高血壓、入住ICU 時(shí)間、糖尿病、術(shù)后房顫、房顫病史、APACHEⅡ評(píng)分、MMSE評(píng)分、腦血管事件、肌酐水平、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛等。醫(yī)護(hù)人員可參照上述結(jié)果，識(shí)別心臟術(shù)后譫妄的高發(fā)人群，采取有效科學(xué)的預(yù)防措施，減少心臟術(shù)后譫妄的發(fā)生。