左文娜，朱 虹，金愛燕，王洪琴，李立萍，江 雪

(滄州市中心醫(yī)院 耳鼻喉科，河北 滄州 061001)

近幾年來，耳內(nèi)鏡外科技術(shù)在國內(nèi)飛速發(fā)展，并取得良好成績。耳內(nèi)鏡手術(shù)因視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在中耳手術(shù)中逐漸得到推廣。鼓膜緊張部邊緣性大穿孔的修補(bǔ)相對困難，無論是修補(bǔ)材料的選擇還是手術(shù)方法的選擇，都是臨床醫(yī)生探討的熱點(diǎn)，為探討耳內(nèi)鏡下鼓膜緊張部邊緣性大穿孔患者行鼓室成形術(shù)的方法及療效，我科于2018年8月至2019年12月對52例鼓膜緊張部邊緣性大穿孔患者，采用耳內(nèi)鏡下鼓膜后方內(nèi)置合并前下方夾層的方法進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，修補(bǔ)材料選用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

收集本院上述時(shí)期鼓膜緊張部邊緣性大穿孔病例52例，男 35例，女 17例 年齡11～68歲，平均年齡42歲。慢性中耳炎44 例，其中37例患者為干耳，7例患者濕耳；外傷性鼓膜穿孔8 例。所有病例均為鼓膜緊張部邊緣性大穿孔，穿孔直徑>5 mm，13例患者僅剩鼓環(huán)，39例患者前下方僅剩鼓環(huán)，后方有殘邊。其中5例患者為鼓室硬化灶。所有患者術(shù)前均行耳內(nèi)鏡檢查，CT檢查，聲導(dǎo)抗檢查，純音聽閾測試(含500、1 000、2 000、4 000 Hz)氣導(dǎo)及骨導(dǎo)閾值，顳骨CT排除鼓竇、乳突病變，排除中耳急性炎癥及中耳占位，咽鼓管功能良好，無麻醉禁忌癥。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉方式 所有患者均采用全麻下手術(shù)，清理外耳道痂皮及分泌物，沿外耳道后壁及底壁行局部浸潤麻醉(10 mL生理鹽水+鹽酸腎上腺素10滴)。

2.2 鼓膜修補(bǔ)術(shù) 52例鼓膜緊張部邊緣性大穿孔患者，采用耳內(nèi)鏡下鼓膜后方內(nèi)置合并前下方夾層的方法進(jìn)行修補(bǔ)。以尖針去除鼓膜殘邊1～2 mm，若鼓膜僅余鼓環(huán)部位，去除殘邊上皮，在外耳道后壁距離鼓環(huán)5 mm處，C形切開外耳道后壁皮膚，上至12點(diǎn)，下至大于鼓膜穿孔的范圍，分離外耳道皮瓣至鼓環(huán)，從鼓溝分離鼓環(huán)，將外耳道后壁皮-鼓膜瓣向前上掀開，暴露鼓索神經(jīng)及錘骨頸，皮瓣進(jìn)行襪狀分離并暴露錘骨柄，仔細(xì)去除錘骨柄表面上皮，分離下壁及前壁外耳道鼓膜瓣，此處僅分離鼓膜表面上皮層，保留纖維層，于外耳道后壁與下壁交界處剪斷鼓環(huán)，形成完整的外耳道鼓膜瓣，該瓣前上方與外耳道皮膚相連。探查鼓室及聽骨鏈情況，去除鼓室病變，聽骨鏈周圍有硬化灶者去除硬化灶，鼓室內(nèi)填塞少許膠原蛋白復(fù)合體做支撐，取耳屏軟骨，修成一側(cè)帶有軟骨膜的軟骨-軟骨膜復(fù)合體，軟骨膜寬出軟骨2～3 mm，軟骨膜朝向外側(cè)，上方做軟骨楔形切除，將軟骨-軟骨膜復(fù)合體前方及下方置于鼓膜纖維層外側(cè)，后方置入鼓溝，小楔形缺損置于錘骨柄外側(cè)，復(fù)位外耳道鼓膜瓣，外耳道填塞含有百多邦的明膠海綿，外耳道口填塞百多邦紗條(見圖1)。

圖1 耳內(nèi)鏡手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后1月鼓膜相

2.3 術(shù)后換藥及隨訪 術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后1周撤出外耳道口紗條，1個(gè)月清理殘余明膠海綿，3個(gè)月復(fù)查聽力，以后每隔3個(gè)月門診復(fù)查，術(shù)后隨訪1～2年。

3 結(jié)果

3.1 鼓膜愈合情況 52例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)行耳內(nèi)鏡檢查，51耳(51/52，98.07%)均完全愈合，1例于術(shù)后2周發(fā)生急性上呼吸道感染繼發(fā)中耳腔感染而再次穿孔，最終移植物感染壞死。

3.2 術(shù)后聽力情況分析 52例患者術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾(45.62±9.57)dB HL，術(shù)后3個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閾(27.34±4.68)dB HL，術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾和術(shù)后3個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閾比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.43，P<0.01)。52例患者術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差(34.40±8.10)dB HL，術(shù)后3個(gè)月平均氣骨導(dǎo)差(10.32±5.63)dB HL，術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差和術(shù)后3個(gè)月平均氣骨導(dǎo)差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.10，P<0.01)。

4 討論

鼓膜穿孔是耳科常見的臨床表現(xiàn)，鼓膜修補(bǔ)術(shù)是提高聽力和減少中耳感染機(jī)會的有效措施，是治療鼓膜穿孔有效的手段。而耳內(nèi)鏡下的鼓膜修補(bǔ)術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[1-2]。對于治療鼓膜緊張部中小穿孔，采用直接制做血管床后內(nèi)植修復(fù)方法，無論是顯微鏡手術(shù)還是耳內(nèi)鏡手術(shù)，操作都比較簡單，成活率高。張瑾等[3]研究報(bào)道鼓膜穿孔面積越大移植物修復(fù)成功率越低。根據(jù)術(shù)中移植物的放置方法，一般分為內(nèi)置法、外置法以及夾層法3種經(jīng)典術(shù)式[4]。對于鼓膜緊張部邊緣性大穿孔，運(yùn)用傳統(tǒng)鼓膜成形術(shù)(內(nèi)置法、外置法和夾層法)，術(shù)后更易發(fā)生移植物收縮或內(nèi)(外)側(cè)移位，尤其是對僅余鼓環(huán)、或前下象限僅余鼓環(huán)的大穿孔，如果穿孔邊緣暴露不夠充分，容易出現(xiàn)鈍角愈合、出現(xiàn)裂隙樣穿孔。目前，針對鼓膜緊張部邊緣性大穿孔行鼓膜修補(bǔ)術(shù)研究的相對較少，對此，國內(nèi)外耳科專家探討多種手術(shù)方法結(jié)合手術(shù)人路、移植材料等，以提高修補(bǔ)成功率并取得良好療效。國內(nèi)殷善開等[5]應(yīng)用James sheehy鼓膜成形術(shù)修補(bǔ)60例鼓膜大穿孔患者，其移植成功率達(dá)100%，術(shù)后鼓膜形態(tài)正常，但操作方法較為復(fù)雜。Faramarzi等[6]報(bào)道鼓室粘骨膜袋術(shù)式修補(bǔ)鼓膜大穿孔45耳，91.1%鼓膜完整愈合且形態(tài)良好，但此法可能影響咽鼓管的通暢，引起鼓膜內(nèi)陷粘連。張春林等[7]報(bào)道耳內(nèi)鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)115例鼓膜大穿孔患者，采用內(nèi)置法，鼓膜愈合率95.7%，3例在術(shù)后1個(gè)月鼓膜穿孔邊緣與鼓膜移植物之間出現(xiàn)小裂隙。而本組同樣耳內(nèi)鏡下應(yīng)用軟骨-軟骨膜復(fù)合體，但是采用內(nèi)置法和夾層法相結(jié)合，鼓膜前下方采用夾層法，保留了鼓環(huán)纖維層，有一定的支撐作用，不易內(nèi)陷，避免膜穿孔邊緣與鼓膜移植物之間出現(xiàn)小裂隙。

本組病例對鼓膜緊張部邊緣性大穿孔采用耳內(nèi)鏡下制作外耳道鼓膜瓣，鼓膜后方內(nèi)置合并前下方夾層的方法進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)中將內(nèi)置法和夾層法相結(jié)合，該方法將鼓膜后方鼓環(huán)掀開，清晰暴露后鼓室、聽骨鏈、兩窗、面神經(jīng)，可更好的處理聽骨鏈周圍病變，避免損傷面神經(jīng)；鼓膜前下方采用夾層法，最大化的保留了鼓膜上皮層，上皮化速度快，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短。鼓膜前下方移植物位于上皮層和纖維層之間，血運(yùn)豐富，固定牢靠，可使移植物得到支撐，防止移植物內(nèi)陷移位，術(shù)后鼓膜形態(tài)好，移植物易成活，手術(shù)成功率高。術(shù)中選用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物進(jìn)行修補(bǔ)，耳屏軟骨取材方便，易于固定，有一定的支撐作用，不易內(nèi)陷，抗感染力強(qiáng)。任同力等[8]總結(jié)了42例耳內(nèi)鏡下不同材料修復(fù)鼓膜穿孔，認(rèn)為全厚軟骨是較好的選擇。楊啟梅等[9]回顧了一組耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜手術(shù)(242例)，認(rèn)為耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔可以獲得較好的愈合率，是一種有效的手術(shù)方法。這與我們的研究相符，我們采用耳屏軟骨-軟骨膜進(jìn)行修補(bǔ)鼓膜，術(shù)后鼓膜愈合率98.7%。

在臨床實(shí)踐中，體會到：1.對于穿孔殘邊，首先要耳內(nèi)鏡下切除穿孔邊緣殘邊，再分離皮瓣，因?yàn)閺埩Φ拇嬖?，殘邊比較好切除，如果先分離皮瓣再去除殘邊，沒有張力難度增加；對于僅殘余的鼓環(huán)刮除殘邊上皮即可，避免過多去除鼓環(huán)，減少了支撐。2.切開外耳道后壁皮瓣時(shí)，上至12點(diǎn)，下方要大于鼓膜穿孔的范圍，這樣我們分離外耳道鼓膜瓣時(shí)較為容易，因?yàn)槲覀円压哪で跋路降纳掀尤糠蛛x，如果切開的皮膚范圍較小，張力增加，皮瓣容易撕脫。3.分離外耳道后壁皮瓣到鼓環(huán)時(shí)，要掀開鼓環(huán)，充分暴露后鼓室，這樣既能探查聽骨鏈周圍病變及聽骨鏈的活動情況，以便清理聽骨鏈周圍病變，又能更好的分離錘骨柄表面上皮。對于外耳道皮瓣的制作，采用副腎鹽水的局部浸潤和麻醉的控制性降壓，可減少分離皮瓣時(shí)出血。4.分離鼓膜下方和前方時(shí)本組僅分離鼓膜的上皮層，保留鼓環(huán)纖維層，形成外耳道鼓膜上皮層連續(xù)的皮瓣，從后壁和下壁交界處將鼓環(huán)剪斷，制作完整的外耳道鼓膜瓣。因?yàn)榈玫角跋路降墓沫h(huán)纖維層支撐，使移植物不易內(nèi)陷、移位。5.本組采用制備的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體，軟骨要接近鼓膜大小，上方做小楔形切除，楔形缺損處置于錘骨柄上，前下方軟骨置于鼓環(huán)表面，后方置于鼓溝，軟骨膜面朝外，軟骨膜要寬于軟骨2～3 mm，置于外耳道四壁，與復(fù)位的皮瓣緊密結(jié)合，增加血供，避免移植物移位。纖維層有一定的韌性，起到支撐的作用，軟骨有一定的硬度，與鼓環(huán)纖維層重疊，可減少因鼓室負(fù)壓造成內(nèi)陷、移位形成前下方裂隙樣穿孔。6.因鼓環(huán)纖維層的支撐，鼓室內(nèi)可以不放或少放海綿，減少術(shù)后耳悶的時(shí)間。7.既有楔形缺損處軟骨膜與錘骨柄緊密結(jié)合，又有外耳道鼓膜瓣壓住寬出的軟骨膜，外耳道填塞明膠海綿，既能保持鼓膜形態(tài)，又能避免移植物外置。

本組病例中，對鼓膜緊張部邊緣性大穿孔行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)，術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合率98.7%，療效滿意。患者術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾(45.62±9.57)dB HL，術(shù)后3個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閾(27.34±4.68)dB HL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.43，P<0.01)?；颊咝g(shù)前平均氣骨導(dǎo)差(34.40±8.10)dB HL，術(shù)后3個(gè)月平均氣骨導(dǎo)差(10.32±5.63)dB HL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.10，P<0.01)。與既往文獻(xiàn)報(bào)道Lade等[10]，F(xiàn)urukawa等[11]的研究發(fā)現(xiàn)使用耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)和顯微鏡下鼓膜成形術(shù)，在鼓膜愈合率(兩組均為83.3%)和聽力改善情況相比程度相當(dāng)，并且耳內(nèi)鏡組美容效果更好。本組病例采用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體進(jìn)行修補(bǔ)，鼓膜愈合率明顯更高，聽力改善情況相當(dāng)。

在本組病例中選用7例濕耳患者進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)(因?qū)穸颊哌M(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)較少，所以僅選擇7患者進(jìn)行對比)，術(shù)中將術(shù)腔水腫黏膜進(jìn)行部分去除，以生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，沖洗咽鼓管口及鼓竇、上鼓室，徹底清除分泌物，再用地塞米松進(jìn)行術(shù)腔沖洗，以同樣方法進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)后7患者全部修補(bǔ)成功，鼓膜愈合良好，術(shù)后聽力恢復(fù)良好。術(shù)后3個(gè)月時(shí)干耳患者中44例(97.8%)的患者鼓膜完全愈合,濕耳患者中7例(100%)鼓膜完全愈合,兩組氣骨導(dǎo)差均明顯下降,干耳組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前(29.34±7.3)dB HL下降至(9.0±6.2)dB HL,濕耳組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前(30.34±6.6)dB HL下降至(10.32±7.23)dB HL，兩組在鼓膜愈合率和聽力改善率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符。柴永川等[12]報(bào)道耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形干濕耳手術(shù),其術(shù)后鼓膜愈合率以及聽力改善率與干耳手術(shù)一致。楊文等[13]報(bào)道干濕耳條件下耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后療效無明顯差異。濕耳直接行Ⅰ型鼓室成形術(shù)對預(yù)后沒有顯著影響。

本組病例均耳內(nèi)鏡下耳道內(nèi)切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。本研究長期隨訪發(fā)現(xiàn)，鼓膜形態(tài)穩(wěn)定，基本正常，無繼發(fā)性膽脂瘤發(fā)生，無再次穿孔，聽力基本穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率低，無面神經(jīng)麻痹。難點(diǎn)是手術(shù)需要把整個(gè)外耳道鼓膜瓣完整分離，形成完整的皮瓣，術(shù)中需要保留外耳道鼓膜瓣的完整性，要求手術(shù)醫(yī)師有熟練地耳內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后氣骨導(dǎo)差未閉合，可能與本研究中采用全厚軟骨-軟骨膜復(fù)合物有關(guān)。術(shù)后聽力變化主要取決于鼓膜的有效振動面積及聽骨鏈的傳導(dǎo)，正常鼓膜厚度為0.10 mm，修補(bǔ)材料越薄，傳音能耗越小，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)軟骨厚度為0.50 mm[14-15]時(shí)，傳音功能越好，人類耳屏軟骨平均厚度為1.016 mm[16]。因本組病例為鼓膜邊緣性大穿孔，所以采用全厚軟骨進(jìn)行支撐，避免鼓膜內(nèi)陷。

綜上所述，對鼓膜緊張部邊緣性大穿孔患者，耳內(nèi)鏡下采用鼓膜后方內(nèi)置合并前下方夾層的方法，進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，能夠充分暴露穿孔邊緣及后鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，徹底清理病變，采用軟骨-軟骨膜復(fù)合物穩(wěn)定牢靠，鼓膜愈合率和聽力改善方面與顯微鏡相比效果相當(dāng)，耳道內(nèi)切口微創(chuàng)、美觀，手術(shù)恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少及術(shù)后聽力恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、有效的手術(shù)方法。