智慧門診診療服務(wù)模式構(gòu)建與應(yīng)用研究

■ 張 川 賈小溪 李衛(wèi)紅 王立宇 尤慕西 陶 蓓 田 瑋

近年來，門診診療服務(wù)提供方式由傳統(tǒng)的線下就診模式逐步向線上線下一體化的智慧服務(wù)門診模式轉(zhuǎn)變。2020年以來，國家衛(wèi)生健康委先后印發(fā)《關(guān)于進一步完善預(yù)約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》[1]《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進行動（2021-2025年）的通知》[2]，明確提出建立醫(yī)療、服務(wù)、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)方向，大力發(fā)展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療，為患者提供高質(zhì)量、高效率、更加安全、更加體貼的醫(yī)療服務(wù)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“北京同仁醫(yī)院”）是一所以眼科、耳鼻咽喉頭頸外科及變態(tài)反應(yīng)科為國家重點學(xué)科的大型綜合三甲醫(yī)院，工作日日均門診量1萬人次左右。隨著門診常態(tài)化疫情防控、智慧醫(yī)院建設(shè)等工作的不斷推進，北京同仁醫(yī)院探索構(gòu)建讓患者就醫(yī)更便捷、讓醫(yī)生診療更有效的線上線下一體化智慧門診診療服務(wù)模式，推動智慧門診高質(zhì)量發(fā)展。

1 構(gòu)建智慧門診診療服務(wù)模式

1.1 豐富線下門診智慧服務(wù)場景

北京同仁醫(yī)院自2016年試點開展依托微信、自助機具的非急診全面預(yù)約服務(wù)，2020年起根據(jù)《北京市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于我市二級以上醫(yī)院實行非急診全面預(yù)約的通知》[3]等要求，全面推行分時段預(yù)約掛號、檢查。門診逐步實現(xiàn)就診分時段報到-叫號-就診，續(xù)診-報到-叫號就診，檢驗-報到-叫號，減少患者等候聚集[4]。實現(xiàn)檢查項目自動統(tǒng)一預(yù)約時間，提升患者就診效率。實現(xiàn)智能機器人單據(jù)解讀功能及院內(nèi)導(dǎo)航，豐富線下智慧服務(wù)場景，進一步實現(xiàn)了錯峰就醫(yī)、有序就診[5]。

1.2 優(yōu)化線上互聯(lián)網(wǎng)門診服務(wù)流程

依托北京同仁醫(yī)院APP開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，提供初診患者在線咨詢，復(fù)診患者在線復(fù)診、檢查檢驗開單預(yù)約、線上續(xù)方等線上診療方式。醫(yī)院不斷豐富互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)內(nèi)涵，逐步實現(xiàn)醫(yī)保脫卡結(jié)算和藥品快遞到家。擴大門診科室互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)范圍，將線下患者特別是外省復(fù)診續(xù)方開藥的患者充分向線上轉(zhuǎn)移，著力提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)能力。打造供覆蓋診前、診中、診后的全流程線上線下連續(xù)性服務(wù)，持續(xù)在疫情常態(tài)化防控期間為患者健康保駕護航[6]。

1.3 強化信息化服務(wù)技術(shù)支撐

做好智慧門診配套技術(shù)支持，提升患者端就醫(yī)體驗，提高醫(yī)生端診療效率[7]。優(yōu)化使用結(jié)構(gòu)化電子病歷，應(yīng)用CA電子簽名，完善基于醫(yī)院電子病歷神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的醫(yī)院個性化智能分診。實現(xiàn)電子醫(yī)保就醫(yī)憑證就診，推動實現(xiàn)門診診療過程中智能臨床決策支持的應(yīng)用[8]。逐步構(gòu)建起面向患者服務(wù)、面向臨床醫(yī)護和醫(yī)院管理者的線上線下一體化智慧門診診療服務(wù)模式[9]（圖1）。

圖1 智慧門診診療服務(wù)模式

2 拓展患者端智慧服務(wù)方式

2.1 全面推行非急診全面預(yù)約，豐富自助機使用功能

北京同仁醫(yī)院自2016年起逐步上線100余臺具備預(yù)約掛號、取號、繳費功能的自助機具與檢驗報告自助打印機，并在使用過程中不斷迭代更新，完善自助機具功能。2020年起上線60余臺可完成建卡、取號、繳費、就診與檢查報到、部分檢查改約、打印檢驗報告及電子病歷、查詢出診信息等諸多業(yè)務(wù)的一站式自助機，配備50余名專職導(dǎo)醫(yī)服務(wù)人員指導(dǎo)患者有效使用、做好機具日常維護。注重對老年、殘障等患者開展同質(zhì)化服務(wù)，將人工服務(wù)及收費窗口資源向使用智能終端有困難的患者人群傾斜，提升全人群就醫(yī)體驗。2017-2021年，自助機具掛號（含微信端）、取號、繳費、建卡量等除2020年受疫情影響外，均呈逐年上升趨勢（表1），體現(xiàn)患者對自助服務(wù)的認可、接受與適應(yīng)。

表1 2017-2021年北京同仁醫(yī)院微信、自助機服務(wù)統(tǒng)計情況

2.2 完成醫(yī)院APP搭建上線，不斷拓展應(yīng)用模塊

搭建上線北京同仁醫(yī)院APP軟件，患者可通過APP完成基本的預(yù)約掛號、門診報到、排隊叫號、自助繳費，進行互聯(lián)網(wǎng)在線復(fù)診、檢查檢驗項目改約、智能分診、院內(nèi)導(dǎo)航，查詢電子病歷、藥品處方、檢驗檢查報告、手術(shù)等。同時，APP提供醫(yī)院、科室、醫(yī)生等基本信息與就醫(yī)指南查詢，進行滿意度調(diào)查及預(yù)約住院登記。APP中可生成就醫(yī)二維碼，一部手機可實現(xiàn)信息引導(dǎo)下患者就醫(yī)流程中診前、診中及診后環(huán)節(jié)運行的連續(xù)、順暢的院內(nèi)線上線下診療通路。

2.3 逐步推進互聯(lián)網(wǎng)診療，引導(dǎo)復(fù)診患者線上診療

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》[10]等要求，北京同仁醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療于2020年11月正式上線，通過APP開展復(fù)診患者在線開藥開具檢查檢驗、免費咨詢、檢查預(yù)約、查看病歷、查看化驗結(jié)果及藥品快遞到家等醫(yī)療服務(wù)。目前已有眼科、耳鼻咽喉頭頸外科等10個科室30余名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師、護師和藥師提供在線服務(wù)，其中40%為副高以上職稱，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疫情防控期間院內(nèi)人群聚集和交叉感染的風(fēng)險，讓患者就醫(yī)省時省力又省心。

2.4 提供精準(zhǔn)智能導(dǎo)診服務(wù)，患者就醫(yī)不走冤枉路

在現(xiàn)有依托互聯(lián)網(wǎng)海量數(shù)據(jù)的智能分診系統(tǒng)基礎(chǔ)上[11]，北京同仁醫(yī)院試點構(gòu)建醫(yī)院個性化的智能導(dǎo)診服務(wù)。服務(wù)計劃基于醫(yī)院現(xiàn)行門診電子病歷系統(tǒng)，利用人工智能機器學(xué)習(xí)不斷豐富語料庫，提升關(guān)鍵詞抓取度和關(guān)聯(lián)準(zhǔn)確度，完成數(shù)據(jù)處理。明確深度學(xué)習(xí)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型選取、訓(xùn)練與搭建方式，構(gòu)建智能導(dǎo)診結(jié)構(gòu)模型，提供患者精準(zhǔn)導(dǎo)診建議，形成一組可推廣的智能導(dǎo)診“同仁”解決方案。

2.5 多碼合一防疫信息智能查詢，助力門診疫情防控

北京同仁醫(yī)院在市屬醫(yī)院中率先實現(xiàn)入院防疫篩查“多碼合一”?；颊呷朐壕驮\時一次掃碼，即可完成流調(diào)填報、健康寶查驗、核酸和疫苗接種情況顯示，并利用信息推送方式囑咐患者來院前完成基礎(chǔ)信息填報，減少患者因進入醫(yī)院、診區(qū)核驗防疫信息時人員聚集引發(fā)的院感風(fēng)險[12]。醫(yī)院不斷優(yōu)化幫老助殘進院流程，同步配置智能流調(diào)設(shè)備，不具備智能手機的老年及特殊患者群體可刷身份證或社?？ㄍ瓿闪髡{(diào)信息錄入，提供入院篩查、掛號、繳費等多過程的老年友善服務(wù)。

3 提升醫(yī)生端智慧診療效能

3.1 依托電子病歷提升醫(yī)院信息化建設(shè)，提升智慧水平

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》[13]等要求，北京同仁醫(yī)院電子病歷水平達4級要求，具備一定的決策支持功能，并逐步完善形成結(jié)構(gòu)化的門診電子病歷結(jié)構(gòu)。醫(yī)院計劃探索通過對APP掛號的患者進行病史采集并與連接到電子病歷系統(tǒng)的預(yù)問診功能，節(jié)約醫(yī)患雙方問診時間，簡化病歷書寫，提高門診服務(wù)效率。目前門診電子病歷在各個科室均要求使用，書寫率與書寫質(zhì)量納入科室績效考核指標(biāo)，2022年電子病歷使用率計劃提升至90%。

3.2 通過電子簽章確認醫(yī)師身份，提升診療效率

為保證電子病歷的真實性、不可否認性等問題，優(yōu)化在線開具電子處方、檢查檢驗項目等互聯(lián)網(wǎng)診療流程，北京同仁醫(yī)院依據(jù)《中國人民共和國電子簽名法》《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法（試行）》等有關(guān)法規(guī)，制定《數(shù)字證書管理辦法》。醫(yī)院醫(yī)生可通過基于CA的Ukey或手機二維碼等安全認證方式，確認授權(quán)登錄用戶的真實性及有效性。電子簽章數(shù)字證書的規(guī)范使用，可在保障電子簽署相關(guān)醫(yī)療文書安全性、唯一性的基礎(chǔ)上，推進醫(yī)療文書無紙化簽署，逐步建立門診診療服務(wù)的無紙化流程，促進醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全保障體系的建設(shè)。

3.3 通過身份識別驗證實名就醫(yī)，提升安全能力

門診患者在線上、線下預(yù)約掛號及后續(xù)診療過程中，需要提供本人真實有效的身份證件、聯(lián)系方式及其他相關(guān)資料進行實名認證后完成診療。在提升患者信息安全水平的同時，保障醫(yī)生號源特別是專家號源等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被不法分子通過信息技術(shù)手段非法占用，防止惡意騙保等行為的發(fā)生。

4 思考與建議

4.1 運用智能決策助力醫(yī)院門診高質(zhì)量發(fā)展

在傳統(tǒng)的醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識、技能、經(jīng)驗為患者制定治療方案的基礎(chǔ)上，探索依托智能決策支持幫助醫(yī)生在門診完成診療業(yè)務(wù)將成為門診高質(zhì)量信息化發(fā)展的新方向。北京同仁醫(yī)院將逐步構(gòu)建門診高質(zhì)量發(fā)展智能決策體系（圖2），提供醫(yī)生輔助診斷、診療方案、安全提示及病歷質(zhì)控等功能，做好出診醫(yī)生的小助手。智能決策并不是單純的意義上代替醫(yī)生給出治療方案，而是依托醫(yī)療知識庫特別是以電子病歷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的本地化臨床知識庫，提供不同知識層級的醫(yī)生診療決策方案建議，提升高水平醫(yī)生診療效率，減少低年資醫(yī)生醫(yī)療差錯的發(fā)生，綜合提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

圖2 門診高質(zhì)量發(fā)展智能決策體系

4.2 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)互聯(lián)互通

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院目前開展范圍為面向復(fù)診患者開展慢性病、常見病的診療服務(wù)。當(dāng)前我國進入高質(zhì)量發(fā)展階段，根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標(biāo)綱要》等文件要求，需加快完善以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為載體的分級診療體系構(gòu)建[14]。醫(yī)院將在做好現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)工作的情況下，逐步探索在東城、亦莊等醫(yī)院所在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)等信息的互聯(lián)互通，暢通基層首診，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)連續(xù)性。通過發(fā)展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和遠程醫(yī)療，推動醫(yī)院重點學(xué)科等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，有效發(fā)揮強基層的作用，促進醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，增加人民群眾就醫(yī)便利性。

4.3 完善一院多區(qū)智慧門診統(tǒng)一規(guī)劃管理

根據(jù)我國醫(yī)院一院多區(qū)的發(fā)展趨勢[15]，可以分為新建型、租借型、兼并型。新建院區(qū)軟、硬件等基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備完備，智慧門診服務(wù)場景構(gòu)建完善，患者體驗較佳。與之相對，老院區(qū)受限于醫(yī)院環(huán)境布局及信息技術(shù)，智慧門診服務(wù)場景應(yīng)用較少，患者體檢欠佳，易產(chǎn)生對比，降低醫(yī)院整體滿意度。醫(yī)院將根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）》[16]等要求，在合理規(guī)劃設(shè)置公立醫(yī)院分院區(qū)的同時，需進一步做好分院區(qū)醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量及流程的同質(zhì)化管理，互聯(lián)共享信息數(shù)據(jù)，推進“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)，提升現(xiàn)代化醫(yī)院管理效能。