程華初 徐琦 楊茜蕓 閆云云 譚達全

〔摘要〕 目的 采用Meta分析方法系統(tǒng)評價大承氣湯治療粘連性腸梗阻的臨床療效，并對研究結果進行Grade證據(jù)級別評價。方法 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WanFang Data）和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），收集有關大承氣湯治療粘連性腸梗阻的隨機對照試驗;檢索年限為2000年1月至2021年12月;由2名評價者按照研究的納入、排除標準篩選文獻，并使用Cochrane系統(tǒng)評價的偏倚風險評價工具對納入研究進行方法學質(zhì)量評價;采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。結果 共納入文獻25篇，2583例患者，其中治療組1314例，對照組1269例。Meta分析結果顯示，治療組在總有效率[RR=1.23，95%CI （1.18，1.29），P<0.01]、恢復排氣時間[SMD=-3.24，95%CI （-4.14，-2.35），P<0.01]、恢復排便時間[SMD=-2.70，95%CI （-3.65，-1.75），P<0.01]、腸鳴音恢復時間[SMD=-2.68，95%CI （-3.61，

-1.75），P<0.01]、腹部癥狀消失時間[SMD=-1.70，95%CI （-2.14，-1.26），P<0.01]、氣液平面消失時間[SMD=-1.18，95%CI （-1.48，

-0.88），P<0.01]、飲食恢復時間[SMD=-1.71，95%CI （-2.44，-0.98），P<0.01]、住院時間[SMD=-1.97，95%CI （-2.49，-1.45），P<0.01]方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義;2組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.69，95%CI （0.16，2.91），P>0.05]。結論 在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合大承氣湯治療粘連性腸梗阻，可提高臨床有效率，促進患者排氣、排便、腸鳴音及飲食的恢復，進一步改善臨床癥狀，縮短住院時間，且不良反應小，其療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)基礎治療。

〔關鍵詞〕 粘連性腸梗阻;大承氣湯;隨機對照試驗;Meta分析;飲食;腸鳴音;排便;排氣

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.06.015

Meta-analysis of clinical efficacy of Dachengqi Decoction in treatment adhesive intestinal obstruction

CHENG Huachu1， XU Qi2， YANG Qianyun1， YAN Yunyun1， TAN Daquan1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Hunan Academy of Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China）

〔Abstract〕 Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of Dachengqi Decoction in the treatment of adhesive intestinal obstruction by the method of Meta-analysis， and to conduct the Grade evidence-level evaluation on the research results. Methods The PubMed， Embase， Web of Science， Cochrane Library， CBM， CNKI， WanFang Data and VIP were retrieved by computer to collect the randomized controlled trials of Dachengqi Decoction in the treatment of adhesive intestinal obstruction. The search period was January 2000 to December 2021. Two evaluators screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria and evaluated the methodological quality of the included studies using the bias risk assessment tool of the Cochrane Systematic Review. Meta-analysis was performed using Review Manager 5.4 software. Results A total of 2583 patients were included in 25 literatures， including 1314 patients in the treatment group and 1269 patients in the control group. Meta-analysis showed： in the treatment group， the total effective rate [RR=1.23， 95%CI （1.18， 1.29）， P<0.01]， fart recovery time [SMD=-3.24， 95%CI （-4.14， -2.35）， P<0.01]， defecate recovery time [SMD=-2.70， 95%CI （-3.65， -1.75）， P<0.01]， intestinal sounds recovery time [SMD=-2.68， 95%CI （-3.61， -1.75）， P<0.01]， abdominal symptoms disappear time [SMD=-1.70， 95%CI （-2.14， -1.26）， P<0.01]， gas-liquid flat disappeared time [SMD=-1.18， 95%CI （-1.48， -0.88）， P<0.01]， diet recovery time [SMD=-1.71， 95%CI （-2.44， -0.98）， P<0.01]， length of hospital stay [SMD=-1.97， 95%CI （-2.49，-1.45）， P<0.01] were better than the control group， the difference was statistically significant. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups [RR=0.69， 95%CI （0.16， 2.91）， P>0.05]. Conclusion On the basis of conventional western medicine basic treatment combined with Dachengqi Decoction for the treatment of adhesive intestinal obstruction， can improve the clinical efficiency， promote the recovery of patients' fart， defecation， intestinal sounds and diet， further improve the clinical symptoms， shorten the length of hospital stay， and the adverse reaction is small， its curative effect is better than the conventional western medicine basic treatment.C6DB3500-88BA-4F5F-91C4-FED76FA56888

〔Keywords〕 adhesive intestinal obstruction; Dachengqi Decoction; randomized controlled trial; Meta-analysis; diet; intestinal sounds; defecation; fart

粘連性腸梗阻（adhesive intestinal obstruction， AIO）是由于腹部外科手術或腹部炎癥、腫瘤、異物等引起腹腔內(nèi)腸管的粘連、炎癥或卡壓、腸管成角等，導致腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過和運行[1]。其最主要的臨床表現(xiàn)即是機械性腸梗阻的癥狀，包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便，腹部X線透視及平片可見小腸充氣有張力及氣液平面，結腸不充氣，鋇灌腸見結腸癟縮無氣。AIO是臨床上最常見的腸梗阻類型，占腸梗阻的40%～60%[2]。由于手術治療有可能引發(fā)新的粘連，或擴大原有的粘連面積，故臨床多傾向于非手術治療[3]。

本病屬于中醫(yī)學“腸結”“關格”范疇，因手術等損傷導致人體氣機失衡，脾氣不升，胃氣不降，糟粕滯留，腸道內(nèi)容物無法順利通過，從而發(fā)病，臨床以“通”為治療原則，根據(jù)患者寒熱虛實，辨證采用通里攻下、行氣止痛、活血化瘀等治法[4]。大承氣湯由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成，功能通里攻下，峻下熱結。研究顯示，采用大承氣湯治療術后AIO，能有效促進患者腸功能恢復[5-29]。本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價大承氣湯治療AIO的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 ?文獻納入標準

1.1.1 ?研究設計類型 ?隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT），無論是否采用盲法和分配隱藏。

1.1.2 ?研究對象 ?符合《外科學》《黃家駟外科學》《中西醫(yī)臨床外科學》《腸梗阻診斷治療學》中關于AIO的診斷標準，不限年齡、性別、地域等。

1.1.3 ?干預措施 ?對照組采用西醫(yī)常規(guī)基礎治療，包括禁食、胃腸減壓、補充水電解質(zhì)、應用抗生素預防感染等;治療組采用大承氣湯（或大承氣湯加減）治療，或采用大承氣湯（或大承氣湯加減）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)基礎治療，治療方式不限，可為口服、灌腸、胃管注入、外敷等，2組療程一致。

1.1.4 ?結局指標 ?總有效率、恢復排氣時間、恢復排便時間、腸鳴音恢復時間、臨床癥狀（腹痛、腹脹、惡心、嘔吐）消失時間，氣液平面消失時間、飲食恢復時間、住院時間、不良反應情況。

1.2 ?文獻排除標準

（1）對照組采用其他中藥治療;（2）治療組采用復方大承氣湯、加味大承氣湯或其他大承氣湯衍生方治療;（3）重復發(fā)表的文獻;（4）未獲得全文的文獻;（5）治療組研究對象<20例;（6）文獻中數(shù)據(jù)有誤或不完整，或研究數(shù)據(jù)無法進行合并分析;（7）非中英文文獻;（8）無明確診斷或排除標準;（9）研究結局指標不明確的文獻。

1.3 ?文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、The Cochrane Lib?

rary、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)（WanFang Data）和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）。檢索時限為2000年1月至2021年12月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索策略為（“大承氣湯”O(jiān)R“大承氣湯加減”O(jiān)R“中西醫(yī)結合”）and（“粘連性腸梗阻”O(jiān)R“粘連性不完全性腸梗阻”O(jiān)R“腸結”O(jiān)R“關格”），同時追溯納入文獻、主題相關文獻和綜述等參考文獻，以保證查全。英文檢索詞：Dachengqi decoction、Dachengqi Tang、 adhesive intestinal obstruction、 adhesive incomplete intestinal obstruction。

1.4 ?文獻篩選與資料提取

根據(jù)文獻的納入和排除標準，由2名評價員通過閱讀標題、摘要及全文，獨立完成對文獻的初步及進一步篩選。兩人共同制訂提取數(shù)據(jù)表格后，兩人獨立提取數(shù)據(jù)，完成后交叉核對，如遇分歧則由導師協(xié)助判斷。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表年限、發(fā)表國家、干預措施、干預時間、對照措施、結局指標。

1.5 ?統(tǒng)計學方法

相關資料的分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Review Manager 5.4軟件進行，計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk， RR）作為治療效應量，計量資料采用均數(shù)差（mean different， MD）或標準均數(shù)差（standard mean different， SMD）作為治療效應量。所有統(tǒng)計量計算95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）。所有文獻均進行異質(zhì)性檢驗，采用χ2檢驗判斷各納入研究結果間的異質(zhì)性，若無統(tǒng)計學異質(zhì)性或異質(zhì)性較?。≒>0.10，I2≤50%），采用固定效應模型（fixed effect model， FE）進行Meta分析;若異質(zhì)性較大（P<0.10，I2>50%），采用隨機效應模型（randomized effects model， RM）進行分析。若某結局指標納入研究數(shù)量≥10篇，則繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚的評估。

2 結果

2.1 ?文獻檢索結果

通過對數(shù)據(jù)庫初步檢索共獲取文獻2519篇，均為中文文獻，運用Note Express 3.2.0進行查重后剩余334篇，根據(jù)納入和排除標準，閱讀標題和摘要篩除文獻221篇，進一步閱讀文獻全文篩除文獻88篇，最終納入文獻25篇[5-29]。C6DB3500-88BA-4F5F-91C4-FED76FA56888

2.2 ?納入研究的基本特征

25項研究[5-29]均為中文RCT，樣本量總計2583例，其中對照組1269例，均使用西醫(yī)常規(guī)基礎治療（包括禁食、胃腸減壓、補充水電解質(zhì)、應用抗生素預防感染等），或聯(lián)合生理鹽水灌腸，或聯(lián)合肥皂水保留灌腸，或聯(lián)合腸梗阻導管，或聯(lián)合腹腔鏡手術;治療組1314例，為在對照組治療基礎上加用大承氣湯或大承氣湯加味方治療，有8項研究[7-10，15，18，21，23]采用口服，7項[12，17，20，23，24，26，29]研究采用保留灌腸，2項研究[11，19]采用胃管注入，1項研究[27]采用口服聯(lián)合保留灌腸，4項研究[5，13，16，28]采用胃管注入聯(lián)合保留灌腸，1項研究[6]采用直腸滴入，1項研究[25]采用穴位定向透藥，1項研究[14]采用外敷神闕穴。本文所有納入研究的基數(shù)均一致，具有可比性，具體納入研究的基本信息見表1。

2.3 ?納入研究的風險偏倚評估

所有研究均未報告研究方案注冊信息。23項研究[5-6，8-27，29]采用隨機分組的方法，其中7項研究[13，20-21，23-25，29]明確采用隨機數(shù)字表法，1項研究[6]采用系統(tǒng)隨機抽樣，其余15項研究未提及隨機方案;1項研究[28]采用雙盲法，其余均未提及分配方案隱藏及盲法設置。所有研究均不存在脫落病例，期望結局指標均有報告。納入研究的具體偏倚風險評估情況見圖1。

2.4 ?Meta分析結果

2.4.1 ?總有效率 ?共20篇文獻[7-13，15-19，21-26，28-29]報道了總有效率，共1650例患者，其中治療組839例，對照組811例，所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗，結果顯示：P=0.67，I2=0%，無統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：治療組臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[RR=1.23，95% CI （1.18，1.29），P<0.001]。詳見圖2。

2.4.2 ?恢復排氣時間 ?有12篇文獻[5-7，10-11，14，16，18-19，23，28-29]報道了恢復排氣時間，共1429例患者，其中治療組727例，對照組702例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P<0.01，I2=97%，存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。治療組恢復排氣時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=

-3.24，95%CI （-4.14， -2.35），P<0.01]。對樣本量和給藥方法分別進行亞組分析，異質(zhì)性見圖3。

2.4.3 ?恢復排便時間 ?有9篇文獻[5，7，10-11，16，18，23，28-29]報道了恢復排便時間，共744例患者，其中治療組381例，對照組363例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗，結果顯示：P<0.01，I2=96%，存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。治療組恢復排便時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=

-2.70，95%CI （-3.65，-1.75），P<0.01]。詳見圖4。

2.4.4 ?腸鳴音恢復時間 ?有9篇文獻[8-9，11，15，18，22，24-25，27]報道了腸鳴音恢復時間，共821例患者，其中，治療組418例、對照組403例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P<0.01，I2=96%，存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。治療組腸鳴音恢復時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.68，95%CI （-3.61，-1.75），P<0.01]。詳見圖5。

2.4.5 ?腹部癥狀消失時間 ?有11篇文獻[5-6，8-9，15-16，19-20，22，25，29]報道了腹部癥狀消失時間，共1257例患者，其中治療組629例，對照組628例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P<0.01，I2=90%，存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。治療組腹部癥狀消失時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.70，95%CI （-2.14，-1.26），P<0.01]。詳見圖6。

2.4.6 ?氣液平面消失時間 ?有3篇文獻[16，19，24]報道了氣液平面消失時間，共202例患者，其中治療組101例，對照組101例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P=0.18，I2=45%，存在輕度統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇固定效應模型進行Meta分析。治療組氣液平面消失時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.18，95%CI （-1.48，-0.88），P<0.01]。詳見圖7。

2.4.7 ?飲食恢復時間 ?有7篇文獻[7，11，18，20，23，25，28]報道了飲食恢復時間，共610例患者，其中，治療組313例，對照組297例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P<0.01，I2=93%，存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。治療組飲食恢復時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=

-1.71，95%CI （-2.44，-0.98），P<0.01]。詳見圖8。

2.4.8 ?住院時間 ?有14篇文獻[6-10，14，18，20，22-25，27-28]報道了住院時間，共1641例患者，其中治療組834例，對照組807例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P<0.01，I2=95%，存在明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇隨機效應模型進行Meta分析。治療組住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.97，95%CI （-2.49，-1.45），P<0.01]。詳見圖9。C6DB3500-88BA-4F5F-91C4-FED76FA56888

2.4.9 ?不良反應情況 ?有5篇文獻[10-12，21，28]報道了不良反應情況，共497例患者，其中治療組256例，對照組241例。所有納入研究通過異質(zhì)性檢驗結果顯示：P=0.06，I2=59%，存在中度統(tǒng)計學異質(zhì)性，選擇固定效應模型進行Meta分析。治療組與對照組不良反應發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.69，95% CI （0.16，2.91），P=0.61]。詳見圖10。

2.4.10 ?發(fā)表偏倚評估 ?將納入研究數(shù)量≥10項的結局指標繪制漏斗圖初步判斷是否存在發(fā)表偏倚。臨床總有效率、恢復排氣時間、腸鳴音恢復時間、腹部癥狀消失時間、住院時間的漏斗圖分析見圖11，散點多集中于中部，左右部分對稱性較差，提示納入研究存在潛在的發(fā)表偏倚，這與多篇研究質(zhì)量較低、個別文獻樣本量小、所有納入的研究均為中文、存在一定的語言發(fā)表偏倚等有關。

3 討論

腹部手術術后易引起AIO，AIO發(fā)生對患者術后胃腸道功能狀態(tài)、生存質(zhì)量、原發(fā)病的治療均可造成不利影響[30]。研究表明，采用中西醫(yī)結合的非手術治療方式，在改善西醫(yī)非手術治療導致的腸穿孔、重癥感染等并發(fā)癥方面具有一定療效，同時可提高臨床有效率[31]。大承氣湯是寒下峻劑的代表方，《傷寒附翼·陽明方總論》載：“由于氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之……厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣?！狈街写簏S苦寒，瀉熱通便，蕩滌腸胃實熱結滯，且能活血，為君藥;芒硝咸寒，能瀉熱通便、潤燥軟堅，協(xié)大黃則峻下熱結之力更增，為臣藥;厚樸、枳實行氣散結、消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯，共為佐藥。4藥合用，共奏峻下熱結之功。本方的配伍特點在于寒性瀉下藥配伍行氣消滯藥，使胃腸氣機通暢，里熱積滯得以速去，從而使津液得以保存，即所謂“釜底抽薪”“急下存陰”。藥理研究表明，大承氣湯通過控制腸道炎癥的發(fā)生和發(fā)展來減輕腸道炎性損傷[32]，并可增強小腸運動，改善患者胃腸動力障礙，保護腸黏膜屏障[33-34]。

本研究收集有關大承氣湯治療AIO的RCT，采用Meta分析的方法對大承氣湯在消除梗阻、改善患者胃腸功能及安全性方面的臨床療效進行系統(tǒng)評價。Meta分析結果表明，在常規(guī)西醫(yī)基礎治療的基礎上聯(lián)合大承氣湯加減治療AIO，可提高臨床有效率，促進患者排氣、排便、腸鳴音及飲食的恢復，進一步改善臨床癥狀，縮短住院時間，且不良反應小，其療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)基礎治療。鑒于本次Meta分析納入研究的大部分文獻樣本量較小，尚需開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT進一步驗證其臨床療效及安全性。

本研究存在的局限性：（1）納入的25項研究均是單中心、小樣本研究;（2）納入研究方法學質(zhì)量普遍偏低，僅1篇報告盲法，多數(shù)研究僅提及隨機分配，未詳細報告隨機分配方法及分配隱藏;（3）氣液平面消失時間、飲食恢復時間等結局指標納入的研究數(shù)量過少，存在陰性結果未發(fā)表的可能;（4）多數(shù)研究未詳細報道不良反應，難以客觀評價安全性;（5）納入研究的療程不同、中藥組方及劑量不同、對照組干預措施不同、中西醫(yī)治療措施不均衡、測量方法偏差。上述問題既是大承氣湯治療AIO臨床研究設計的不足，也是導致本研究結果異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。建議在臨床研究設計中，增加隨機對照試驗樣本量，注重隨機、盲法、分配隱藏等方法學的運用和報告，并增強分組的隨機性和結果的真實性。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合大承氣湯治療AIO，可提高臨床有效率，促進患者排氣、排便、腸鳴音及飲食的恢復，進一步改善臨床癥狀，縮短住院時間，且不良反應小，其療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)基礎治療。鑒于本次Meta分析納入文獻的樣本量差異大，文獻質(zhì)量評價結果不一致，研究結果具有一定偏倚風險，尚需開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT進一步驗證大承氣湯治療AIO的臨床療效及安全性。

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