王婧 蔡松 王金娥 徐雨辰 張立山

〔摘要〕 基于六經(jīng)辨證體系中“三陽合病”理論，提出慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）可見三陽合病，當(dāng)三陽合治。AECOPD因其常由外感誘發(fā)，故可見太陽表證;邪氣入里，可見少陽半表半里證與陽明熱證。痰飲水濕為AECOPD的重要病理產(chǎn)物，故AECOPD三陽合病亦常兼太陰。臨證時(shí)應(yīng)重視辨別三陽病各自的程度輕重及痰、飲等病理產(chǎn)物的兼夾，酌情選用大青龍湯、小青龍加石膏湯、麻杏石甘湯、小柴胡湯、小陷胸湯、千金葦莖湯等方劑進(jìn)行合方加減，以達(dá)到外解太陽之邪、內(nèi)清陽明之熱、中和少陽之樞的功效，及時(shí)減輕癥狀，控制病情發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病急性加重;臨床經(jīng)驗(yàn);醫(yī)案;三陽合治

〔中圖分類號〕R256.14 ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.06.024

Combined treatment of three Yang on acute exacerbation of chronic

obstructive pulmonary disease

WANG Jing， CAI Song， WANG Jin'e， XU Yuchen， ZHANG Lishan*

（Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

〔Abstract〕 Based on the theory of "disease involving all three Yang meridians" in six meridians syndrome differentiation system， it is suggested that acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） should be treated with "combined treatment of three Yang". AECOPD is often induced by external noxious factors， and can be accompanied by exterior syndrome of Taiyang; When evil Qi invading the interior， it can be accompanied by Shaoyang half-exterior and half-interior syndrome and Yangming heat syndrome. Phlegm retention and water dampness is an important pathological product of AECOPD， so disease involving all three Yang meridians of AECOPD often combines with the Taiyin. In clinical practice， we should pay attention to distinguish the degree of triple-Yang disease and the combination of sputum， drink and other pathological products， then choose the prescriptions such as Daqinglong Decoction， Xiaoqinglong plus Shigao Decoction， Maxing Shigan Decoction， Xiaochaihu Decoction， Xiaoxianxiong Decoction and Qianjin Weijing Decoction according to the condition， so as to achieve the effect of relieving the evil of Taiyang， clearing the heat of Yangming internally， neutralizing the key of Shaoyang， reducing symptoms in time and controlling the development of the disease.

〔Keywords〕 chronic obstructive pulmonary disease; acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; clinical experience; medical record; combined treatment of three Yang

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）因其高患病率、致殘率、死亡率而成為世界性的公共衛(wèi)生難題，在中國，COPD患者近1億人[1]。COPD患者平均每年經(jīng)歷0.5～3.5次急性加重期[2]，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）導(dǎo)致患者肺功能和生活質(zhì)量下降、住院需求增加、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，AECOPD的西醫(yī)治療包括支氣管擴(kuò)張藥、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、祛痰藥物以及呼吸支持技術(shù)[3]。中醫(yī)藥在防治AECOPD方面療效確切，有助于促進(jìn)痰液引流、改善肺功能、降低急性發(fā)作頻率、提高患者生活質(zhì)量[3-4]。

早期COPD患者可以沒有明顯的癥狀，或以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主[1]。一般認(rèn)為，COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，其病性屬本虛標(biāo)實(shí)，久病肺虛是其主要成因，但不同階段有偏實(shí)、偏虛的不同。急性加重時(shí)，癥狀主要表現(xiàn)為氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等[1-2]，是以標(biāo)實(shí)為主的疾病階段，屬于《傷寒論》辨證體系中三陽病的范疇。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，本文擬從三陽合治的角度，對AECOPD的發(fā)病機(jī)制、表現(xiàn)、治法及選方作一探析。

1 AECOPD三陽合病之機(jī)制及表現(xiàn)

“三陽合病”源起于《傷寒論》[5]，在《傷寒論》第219、268條均有對“三陽合病”的論述，第32、36、256條亦論述了“太陽與陽明合病”“陽明少陽合病”?！叭栕C”即陽證的3種類型，太陽屬表陽證，陽明屬里陽證，少陽屬半表半里證。三陽合病為太陽、少陽、陽明同時(shí)發(fā)病。

肺脹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]，《靈樞·脹論》載“肺脹者，虛滿而喘咳”，《靈樞·經(jīng)脈》載“肺手太陰之脈……是動則病，肺脹滿膨膨，而喘咳上氣”?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中明確提到肺脹的條文有三，分別為“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”，由此觀之，肺脹的臨床表現(xiàn)除“喘咳”外，還兼見脈浮之太陽表證與煩躁之陽明里證。

太陽為一身之藩籬，外感六淫，尤其是風(fēng)寒之邪可由太陽經(jīng)侵犯人體，太陽經(jīng)氣不利，表氣郁閉，肺氣不得宣發(fā)，肺失宣降，則氣逆作喘?！锻馀_秘要·咳逆上氣方五首》載“肺虛感微寒而成咳，咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通，但逆上喉咽之間。邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣”，可見肺脹喘咳的發(fā)作與外邪相關(guān)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為呼吸道癥狀反復(fù)出現(xiàn)、寒冷季節(jié)等均可增加AECOPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，AECOPD可出現(xiàn)太陽表證，如發(fā)熱、惡寒、咳嗽、汗出惡風(fēng)等，在臨床中應(yīng)重視對AECOPD患者表證的識別與治療。陽明為里，陽明經(jīng)多氣多血，故陽明病為里陽證。《素問·太陰陽明論》載“犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之……陽受之則入六府……入六府則身熱不時(shí)臥，上為喘呼”，陽明內(nèi)熱，腑氣不通，上迫于肺，亦可發(fā)為喘咳。陽明熱盛則傷津液，故見口干渴、咯黃痰、大便秘結(jié)、煩躁等癥。少陽為樞，居太陽、陽明之間，為邪氣內(nèi)傳之必經(jīng)之路，樞機(jī)不利，不能調(diào)暢氣機(jī)，亦會影響肺之宣降作喘;少陽之半表半里還包括三焦，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦通行水液，又外合腠理，生理狀態(tài)下可使氣液宣通，病理情況下氣郁水郁，津液內(nèi)停，則生痰飲水濕。綜上，AECOPD與三陽病均有相關(guān)。

2 AECOPD三陽合病常兼太陰

痰飲水濕是包括AECOPD在內(nèi)的多種呼吸系統(tǒng)疾病的重要病理產(chǎn)物[8-9]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中論述的肺脹諸方如越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯均與水飲緊密相關(guān)[10-11];《時(shí)方妙用·喘促》載“喘者……外則不離乎風(fēng)寒，內(nèi)則不離乎水飲”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變是AECOPD的重要表現(xiàn)之一[2]。痰飲水濕雖有差異，但均為陰邪，從六經(jīng)來看，其產(chǎn)生與太陰密不可分[12-14]。《傷寒論》第273條論述太陰病提綱證“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞕”;第277條“自利、不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之。宜服四逆輩”。由以上論述可見，太陰病的病機(jī)為里虛寒，即“以其臟有寒故也”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出痰飲病的治則為“當(dāng)以溫藥和之”，這也從治療的角度揭示了痰飲水濕多因寒而生，其本質(zhì)屬于六經(jīng)病中太陰病范疇[14]。太陰里虛寒致津液敷布代謝失常，水液停蓄，凝而為痰，郁遏氣機(jī)，出現(xiàn)咳、痰、喘等癥狀;若痰飲水濕停聚，伏為夙根，戕害臟腑，體虛不能抗邪，遇外感六淫之邪誘發(fā)則內(nèi)外合病，導(dǎo)致疾病加重。

3 AECOPD三陽合病之治療

就治法而言，太陽表證宜汗，陽明里證宜下，少陽半表半里宜和解，而三陽合病，治當(dāng)三陽合治，又需根據(jù)太陽、少陽、陽明三經(jīng)邪氣輕重及兼夾邪氣的不同選擇治療的側(cè)重點(diǎn)。在三陽病中，又應(yīng)尤其重視少陽病的治療[5]。

少陽居太陽、陽明之間，為邪氣內(nèi)傳之必經(jīng)之路，易與在里之太陰陽明合病。少陽與太陰合病，則易兼夾痰飲;與陽明合病，易見痰熱與濕熱。而少陽之氣有疏泄作用，可通達(dá)表里內(nèi)外，外可從太陽之開，內(nèi)可從陽明之合。少陽樞機(jī)通利，則外邪易散，內(nèi)邪易解，肺氣得以暢達(dá)，咳喘得平。AECOPD患者還會面臨不同程度的情志問題，焦慮、抑郁等不良情緒會增加治療不耐受、影響疾病進(jìn)程、降低患者生活質(zhì)量[15-18]，合并焦慮、抑郁的COPD患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)更高[19]。因此，疏利少陽還有助于調(diào)暢情志，改善患者生活質(zhì)量[20-21]。

小柴胡湯是少陽代表方，方中柴胡入少陽，又能疏透表邪;黃芩清泄少陽郁熱;半夏、生姜二藥相合，即有小半夏湯之意，可溫化痰飲;人參、炙甘草、大棗鼓舞胃氣拒邪深入，又可扶助正氣助邪外出?！秱摗返?30條“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，體現(xiàn)了小柴胡湯有疏利肝膽、通利三焦、化痰利飲之功，故在AECOPD三陽合治中多有合用機(jī)會。

首都國醫(yī)名師武維屏教授倡用三陽合治治療外感發(fā)熱[22]，張立山教授傳承武教授經(jīng)驗(yàn)，將三陽合治法推廣應(yīng)用治療外感咳嗽，在治療AECOPD方面發(fā)現(xiàn)三陽合治也大有可用之地，現(xiàn)將臨床常見的三陽合病治法介紹如下。

3.1 ?麻杏石甘湯合小柴胡湯、柴陷湯、葦莖湯

麻杏石甘湯是治療肺熱壅盛咳喘的代表方。本方之證屬太陽陽明合病，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。方中麻黃宣肺開表使里熱外達(dá)，兼散表邪;石膏清泄肺胃，兼透熱生津;杏仁降氣，佐麻黃宣降肺氣以止咳平喘;炙甘草益氣和中。全方太陽陽明合治，辛涼宣泄，清肺平喘。

小陷胸湯出自《傷寒論》第138條，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。方中瓜蔞寬胸散結(jié)，滌痰清熱;半夏化痰降逆，開結(jié)消痞;黃連清熱瀉火、清心除煩。三藥合用可使郁結(jié)得開，痰火下行，有清熱滌痰、寬胸開結(jié)之功，主治痰熱結(jié)于心下的小結(jié)胸病，癥見胸脘痞悶，按之則痛，或咳吐黃痰，胸脘煩熱。就其六經(jīng)歸屬而言，為治療陽明病之方。

柴陷湯即為小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成，可疏解肝膽氣郁，清利痰火之結(jié)。

葦莖湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》附方，“《千金》葦莖湯：治咳有微熱、煩滿，胸中甲錯，是為肺癰”。全方有清熱、祛痰、逐瘀、排膿之功，亦屬陽明病之方。方中重用葦莖，能清泄肺熱，利竅化痰排膿;瓜瓣滌痰排膿，清利濕熱;薏苡仁清肺排膿，利水滲濕;桃仁活血行滯，解毒散瘀。本方本用于治療痰熱壅盛、痰瘀互結(jié)之肺癰，《金匱要略論注·卷七》謂其“治肺癰之陽劑”，其癥可見微熱、煩滿、胸痛、咳嗽，吐腥臭痰或吐膿血。后世溫病醫(yī)家又通過加減變化將其用于痰濕、痰熱咳喘疾患，如吳鞠通《溫病條辨·濕溫·寒濕》載“太陰濕蒸為痰，喘息不寧，故以葦莖湯輕宣肺氣，加杏仁、滑石利竅而逐熱飲”?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床亦將其廣泛用于呼吸道感染、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、AECOPD等呼吸系統(tǒng)疾病見痰、熱、瘀互結(jié)之證[23-25]。

麻杏石甘湯與小柴胡湯合用，外可解太陽之邪，內(nèi)可清陽明之熱，中可和解表里。在此基礎(chǔ)上，又可合用小陷胸湯清熱祛痰、寬胸散結(jié)，或合葦莖湯，加強(qiáng)排膿祛瘀之力。上幾方合用，可作為三陽合病痰熱為著之AECOPD的治療對策。

3.2 ?大青龍湯合小柴胡湯

大青龍湯見于《傷寒論》，第38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，第39條“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。大青龍湯由麻黃湯變化而來，倍麻黃湯中之麻黃，開皮毛以發(fā)其汗，解太陽之邪;又加生石膏清熱除煩，解陽明里熱;倍用甘草，加生姜、大棗益氣和中以滋汗源。該方可治表寒夾濕兼陽明里熱，以表寒為主的太陽陽明合病，太陽證見發(fā)熱、惡寒、身疼痛，陽明證見煩躁，臨床亦可見患者表現(xiàn)為口渴。

若合用小柴胡湯，則可宣外清內(nèi)，中和少陽，三陽合治，為三陽合病、表寒為甚又兼里熱之AECOPD的治療對策。

3.3 ?小青龍加石膏湯合小柴胡湯

小青龍加石膏湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。小青龍湯有解表散寒、溫肺蠲飲之功，治外寒里飲之咳喘;若癥兼煩躁，則為里有郁熱之象，故加石膏以清里熱。小青龍加石膏湯所治肺脹，以表寒、里飲、兼有郁熱為特征，故本方為太陽太陰陽明合病之方。與大青龍湯相比，小青龍加石膏湯麻黃用量為少，但增加了干姜、細(xì)辛、半夏、五味子，故該方發(fā)表之力稍弱而化痰除飲之力增強(qiáng)。此方合小柴胡湯，即為三陽合病見飲郁化熱之AECOPD的治療對策。

3.4 ?AECOPD兼太陰病的治療

太陰病屬里虛寒證，寒飲內(nèi)生，因此，AECOPD兼太陰病者多伴咳痰，且痰量較多，亦可見食后腹脹、便溏、手足冷等太陰不足、中焦虛寒之證。治療上可合用理中湯、苓甘五味姜辛湯、甘草干姜湯等方劑，以溫陽健脾、燥濕化痰、溫肺止咳。此外，若因太陰病里虛寒而內(nèi)有痰飲，復(fù)感外邪，形成外邪里飲之證，可選擇厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、半夏厚樸湯解太陽太陰合病，小青龍湯亦是太陽太陰合治的代表方?？傊?，AECOPD雖以三陽病居多，但也應(yīng)遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，辨別有無太陰病，隨證治之。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 ?驗(yàn)案1

張某，女，65歲。

2016年8月29日因“咳嗽2個月余”首診?；颊?個月前始咳嗽，于中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院就診，診斷為COPD。CT示：左肺下葉異常，考慮炎癥。肺功能檢查示：混合性通氣障礙。予羧甲司坦片等藥物治療，現(xiàn)仍咳嗽，夜間咳劇，咳痰黃白相兼，量多，質(zhì)黏稠，伴濁涕，咽痛，口干，納食可，大便不暢，小便不利，夜尿頻。舌胖紅苔膩，脈浮滑。西醫(yī)診斷為AECOPD;中醫(yī)診斷為肺脹（三陽合病，痰熱互結(jié)）。治法：三陽合治，清熱化痰，宣肺止咳。方藥：麻杏石甘湯合柴胡葦莖湯加減。處方：蜜麻黃6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏10 g，蘆根30 g，炒薏苡仁30 g，冬瓜子30 g，桃仁10 g，桔梗10 g，滑石10 g，焦神曲10 g。7劑，顆粒劑，沖服，每日1劑，早晚分服。

二診：2016年9月5日?？人詼p輕，痰量明顯減少，咽中仍有痰，痰黃白相兼，流涕黃白相兼，質(zhì)稠，納增，大便暢，小便不利，夜尿頻。舌暗苔薄膩，脈沉滑小數(shù)。予前方加茯苓12 g、桑白皮15 g。7劑，飲片，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2016年9月12日。病情明顯減輕，咽中有痰，乏力，少涕，小便短赤，口中乏味，納食增，二便可。舌淡紅苔薄，脈浮滑。證屬痰氣交阻，治以疏肝健脾、利濕化痰，方藥以柴樸湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏15 g，生姜15 g，大棗10 g，炙甘草6 g，黨參10 g，厚樸10 g，紫蘇葉6 g，茯苓12 g，桔梗10 g，生石膏30 g，滑石10 g。7劑，顆粒劑，沖服，每日1劑，早晚分服。

4.2 ?驗(yàn)案2

朱某，女，61歲。

初診：2015年4月8日。主訴：間斷咳喘10余年?，F(xiàn)咳喘，曾就診于通州骨傷醫(yī)院，肺功能檢查示符合COPD，胸部CT未見明顯異常，服復(fù)方甘草片、茶堿緩釋片等藥物控制癥狀。10 d前復(fù)發(fā)，咳喘加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服茶堿緩釋片后癥狀減輕，現(xiàn)仍咳嗽，疾行氣喘，無痰，口干苦。體格檢查：心率92次/min，雙肺未聞及啰音。舌淡紅苔薄，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷為AECOPD;中醫(yī)診斷為肺脹（三陽合病，肺熱壅盛）。治法：三陽合治，和解樞機(jī)，清肺平喘。方藥：麻杏石甘湯合小柴胡湯加減。處方：蜜麻黃6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏15 g，桔梗10 g，紫菀10 g，蘆根15 g。7劑，顆粒劑，沖服，每日1劑，早晚分服。

二診：2015年4月15日。服藥后癥狀明顯減輕，可從家步行到商場，咳嗽已，口干，口苦已，大便正常，納眠可。舌淡紅苔薄，脈左細(xì)滑右滑。予前方加大棗10 g，生姜15 g，黨參10 g。14劑，顆粒劑，沖服，每日1劑，早晚分服。

按：上兩則案例中患者既往均有COPD病史，就診時(shí)咳喘癥狀加重，故符合AECOPD的診斷。驗(yàn)案1中患者咳嗽、流涕、咽痛，為太陽證;咳嗽以夜間1時(shí)許為劇，此時(shí)正是肝膽之氣主令，屬少陽證;痰黃白相兼、量多質(zhì)黏稠，涕濁，咽痛，口干，大便不暢，此為陽明證;結(jié)合其舌胖紅苔膩，脈浮滑，考慮為三陽合病，痰熱互結(jié)之肺脹。少陽為樞，治療以和解少陽為基礎(chǔ)，兼疏散太陽表邪，清化陽明之熱痰，故以麻杏石甘湯合柴胡葦莖湯加減以清熱化痰、宣肺止咳。初診時(shí)患者痰熱證明顯，故加用桔梗增強(qiáng)宣肺排痰之功;患者小便不利、夜尿頻，故加用滑石清熱兼通利;又加焦神曲解表亦消食，使生痰無源。諸藥相和，三陽合治，上焦宣發(fā)，津液通暢，內(nèi)熱得解。二診時(shí)咳嗽咳痰均減輕，但仍有痰，小便不利，故加茯苓健脾滲濕，桑白皮瀉肺止咳。三診時(shí)病情明顯減輕，咽中有痰，故以柴樸湯加減善后。驗(yàn)案2中患者以咳嗽、氣喘為主要表現(xiàn)，痰熱證較驗(yàn)案1患者為輕，故以麻杏石甘湯合小柴胡加減治療取效。

5 結(jié)語

COPD是呼吸科常見病，從六經(jīng)辨證角度而言，COPD與三陽病密切相關(guān)，亦可見少陰之表陰證、太陰之里虛寒證。AECOPD因其常由外感誘發(fā)，故可見太陽表證;邪氣入里，可見少陽半表半里證;又因陽明多氣多血，則可見陽明之熱證。因此，AECOPD可考慮從三陽合病辨治。臨證時(shí)又應(yīng)重視辨別三陽病的程度輕重及痰、飲等病理產(chǎn)物的兼夾，靈活運(yùn)用方藥加減化裁，才能及時(shí)緩解癥狀，控制病情發(fā)展。

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