張小鹿 付蓓琴 彭培初

摘要：介紹彭培初教授運(yùn)用溫通法治療糖尿病腎病臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;溫通法;彭培初

【中圖分類號(hào)】 R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）13--02

Abstract：This paper introduces Peng Peichu’s clinical experinence in the treatment of diabetic nephropathy with wam passage method.

Keywords：diabetic nephropathy;famous docort’s experience;Peng Peichu

彭培初教授是我國首批具有大學(xué)本科學(xué)歷的高級(jí)中醫(yī)師，國務(wù)院特殊津貼獲得者，1995年獲首批“上海市名中醫(yī)”榮譽(yù)稱號(hào)。全國第三、第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承班指導(dǎo)老師。2011年國家中醫(yī)藥管理局確定彭培初工作室為“全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目”。

糖尿病腎病是臨床常見病、難治病，可出現(xiàn)不可逆的進(jìn)展相對(duì)較快的腎功能減退，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一。20%～40%的糖尿病患者在罹患糖尿病10-20年后會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，直至終末期腎病，嚴(yán)重危害身體健康【1-2】。糖尿病腎病可分為糖尿病腎病早期（微量白蛋白尿期）、糖尿病腎病中期（臨床蛋白尿期）和糖尿病腎病晚期（腎功能衰竭期）。彭培初教授在臨床上運(yùn)用溫通法治療糖尿病腎病取得一定的療效，尤其對(duì)糖尿病腎病早、中期的治療效果更為顯著。

一、糖尿病腎病中醫(yī)病名之認(rèn)識(shí)——據(jù)其演變分期診斷

在中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中并無糖尿病腎病之名稱，而糖尿病腎病由糖尿病轉(zhuǎn)化而來，彭師認(rèn)為在歷代醫(yī)家著述之中，以消渴并發(fā)“水腫”、“水病”、“尿濁”、“腰痛”、“關(guān)格”等描述與糖尿病腎病相近。例如《雜病源流犀燭》：“有消渴后身腫者，有消渴面目膝腫小便少者”?！吨T病源候論》論述：“消渴其久病變，或發(fā)癰疽，或成水疾”。《外臺(tái)秘要》里有“其久病變或發(fā)癰疽或?yàn)樗　?。《衛(wèi)生寶鑒》指出：“夫消渴者，……疾久之，或變?yōu)樗[，或發(fā)背瘡，或足膝發(fā)惡瘡漏瘡，至死不救”。《儒門侍親》：“其狀多飲而數(shù)溲，或不數(shù)溲變?yōu)樗[”?！妒?jì)總錄》提出“消腎”之病名《三因極一病證方論》言：“消腎屬腎，盛壯之時(shí)，不自謹(jǐn)惜，快情縱欲，極意房中，年長腎衰……唇口干焦，精溢白泄，不飲而利”。《三消論》有“夫消渴者……或熱甚而膀胱怫欎，不能滲泄，水液妄行而面上腫也”。

彭師根據(jù)多年臨床觀察實(shí)踐提出，雖然古代醫(yī)家闡明消渴病并發(fā)水腫，尿濁等癥狀、轉(zhuǎn)歸，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病腎病認(rèn)識(shí)基本一致，但是根據(jù)疾病的演變，在糖尿病腎病不同時(shí)期的中醫(yī)診斷其實(shí)有所不同，糖尿病腎病早期多為“消渴”、“尿濁”之范疇;中期多診斷為“尿濁”、“水腫”，晚期則屬“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”之范疇。因此應(yīng)根據(jù)糖尿病腎病病程演變進(jìn)行中醫(yī)分期診斷。

二、糖尿病腎病病機(jī)特點(diǎn)之思考——始于肺胃終于肝腎

各醫(yī)家對(duì)糖尿病腎病病機(jī)進(jìn)行闡述時(shí)，往往從消渴入手理解分析，認(rèn)為此病病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛與燥熱互為因果，進(jìn)而久病亦可陰損及陽，陰陽俱虛，多投以六味或栝樓瞿麥等劑。彭師根據(jù)多年臨床觀察總結(jié)提出，糖尿病腎病始于肺胃而終于肝腎?！端貑枴づK氣法時(shí)論》亦有云“脾病者，身重善饑”，《靈樞·五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。糖尿病腎病始于肺胃終于肝腎的過程即是病機(jī)由燥熱實(shí)證逐漸轉(zhuǎn)向虛實(shí)夾雜轉(zhuǎn)化過程。《圣濟(jì)總錄》：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。也就是說糖尿病腎病雖由糖尿病發(fā)展而來，但進(jìn)展至糖腎階段，病機(jī)已經(jīng)出現(xiàn)了較大的轉(zhuǎn)化，整體來看，糖尿病腎病的病位在肺、脾、腎、三焦，其病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、三焦壅滯。但在糖尿病腎病早、中、晚不同時(shí)期，病機(jī)亦有所不同。彭師認(rèn)為糖尿病腎病早期多以三消為主癥，口渴者肺消，消谷善饑胃消，多尿者腎消，為肺脾腎三藏之燥熱癥，同時(shí)因日久陰虛及陽，由肺及腎，虛實(shí)互見，寒熱錯(cuò)雜，則出現(xiàn)水腫、尿濁等癥;糖尿病腎病中期，因肺脾腎三臟不足，內(nèi)生痰濕瘀血，痰濕瘀阻進(jìn)一步加重脾腎受損，脾腎不能固攝，則精微下泄從小便而出;糖尿病腎病晚期，脾腎陽虛，濕濁內(nèi)生，濕為陰邪，易阻礙氣機(jī)升降，濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，易阻脈絡(luò)，亦阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢導(dǎo)致三焦通達(dá)功能受損，濕熱毒邪彌漫三焦，痰濁血瘀蓄積，濁毒不能排除，最終發(fā)展至關(guān)格之證。此外，彭師亦指出，需要注意的是在糖尿病腎病的整個(gè)病機(jī)演變過程中，濕熱痰濁貫穿整個(gè)病程，濕熱痰濁既為疾病的病理產(chǎn)物又是重要的致病因素，可產(chǎn)生糖尿病眼底病變、糖尿病神經(jīng)病變等，導(dǎo)致變證叢生。

三、糖尿病腎病臨床治療之經(jīng)驗(yàn)——溫通之法貫穿始終

彭培初教授在糖尿病腎病的臨床治療中，主張采用溫通之法。彭師常言，通為常，不通乃病【3】。不論外因、內(nèi)因，濕、痰、濁、瘀，若導(dǎo)致氣血不通暢、陰陽不通調(diào)，皆可致病。而通法亦有不同，調(diào)氣以和血是為通法，調(diào)血以和氣亦為通法，上逆者使其下行是為通法，下逆者使其上行亦為通法，寒者溫之使之通，熱著寒之亦使之通。糖尿病發(fā)展至糖尿病腎病階段病機(jī)已演變?yōu)楹疅徨e(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、三焦壅滯，臨床病理往往呈現(xiàn)微血管病變，故彭師臨床多運(yùn)用溫通之法，溫補(bǔ)腎陽、溫和血脈、溫通三焦。因此彭師在糖尿病腎病具體臨床治療中多投以附子、肉桂、炮姜等溫?zé)崴?。正如叔世論消渴中所述：消渴者，上?shí)熱而下虛冷，上熱故煩渴多飲，下寒故小便多出，本因下部腎水虛，而不能制上焦心火，故上實(shí)熱而下虛冷。又曰：水?dāng)?shù)一，萬物之本，五行之先，故腎水者，人之本，命之元，不可使之衰弱。根本不堅(jiān)，則枝葉不茂，元?dú)獠还?，則形體不榮。消渴病者，下部腎水極冷，若更服寒藥，則元?dú)廪D(zhuǎn)虛而下部腎水轉(zhuǎn)衰，則上焦心火亢甚，而難治也。但以暖藥補(bǔ)善元?dú)?，若下部腎水得實(shí)而勝退上焦心火，則自然渴止，小便如常，而病愈也。彭師亦認(rèn)為，在糖尿病治療中臨床多用清熱生津之品，而至糖尿病腎病階段，患者病機(jī)往往已經(jīng)發(fā)生變化，陰損及陽、虛實(shí)夾雜，此時(shí)過服寒藥反而可致陽虛寒凝、三焦血脈凝滯不暢。桂附等溫陽之品，溫暖腎水，水火相濟(jì)，則心火無亢，心脈得暢。又如《蔣氏藥證病原》中，論消渴、消中、消腎病曰：三焦五臟皆虛熱，惟有膀胱二令似冰，又曰：腰腎虛冷日增重，又曰：膀胱腎臟冷如泉。故而彭師在糖尿病腎病的治療過程中最為重視應(yīng)用附子、肉桂與炮姜，溫補(bǔ)腎陽以散寒凝，消散堵塞微循環(huán)中的寒與瘀，從而改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)微血管病變，恢復(fù)腎小球功能，防治蛋白尿的漏出。

在具體運(yùn)用溫通之法的過程中，彭師注重結(jié)合糖尿病腎病不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)，靈活施治，往往寒熱并用、攻補(bǔ)兼施?！皽亍币詼啬I化痰、溫脾化濕、溫通血脈，“通”以疏通三焦、通利水道、通腑瀉濁。

四、糖尿病腎病臨床驗(yàn)案之舉隅——治以溫通確有其效

（一）糖尿病腎病早期驗(yàn)案——尿濁一例

黃某，男性，52歲。

初診：2020.12.28發(fā)現(xiàn)糖尿病8年，未規(guī)律治療，2020.12.14體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），RBC（0-1）/HP，WBC（0-1）/HP，尿微量白蛋白443.4mg/L，24h尿蛋白定量0.43g?？崭寡?.5mmol/L。腎功能正常。糖尿病眼底病變。刻下：時(shí)有腰酸，怕冷，口干，不耐勞累，尿中泡沫，雙足踝輕度水腫。大便偏干。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈細(xì)。診斷：中醫(yī)：水腫，西醫(yī)：糖尿病腎病。辯證：上熱下寒，三焦壅滯。治擬天麻方合黏膜方清上溫下，通利消腫：天麻9g川連9g黃芩9g黃柏9g附片15g肉桂9g炮姜4.5g制軍30g柴胡9g知母9g連翹9g玄參9g佛手9g八月扎12g半枝蓮15g蜀羊泉15g蛇舌草15g龍膽草9g山梔12g，厚樸9g。

二診：2021.1.21自覺腰酸減輕，水腫較前消退，尿中泡沫較前減少，大便調(diào)。治守原法。處方：上方去厚樸。

隨訪兩個(gè)月后，患者復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（-），RBC（—），尿微量白蛋白78mg/L，24h尿蛋白定量0.16g。

后繼續(xù)守方治療至2021年8月30日患者腰酸緩解，尿中無明顯泡沫。復(fù)查尿常規(guī)陰性，尿微量白蛋白正常范圍（19.38mg/L）。

彭師認(rèn)為此患者為糖尿病腎病早中期，既有口、便干、舌紅肺胃燥熱之證，又見腰酸、怕冷、脈細(xì)下寒之象。故治療采用寒熱并用，既清中上二焦之熱，又溫下焦之腎，同時(shí)疏利三焦，使三焦得通，蛋白尿得消。

（二）糖尿病腎病中期驗(yàn)案——水腫一例

季某，男，52歲

初診：2016.5.10糖尿病史15年，規(guī)律服藥，具體不詳，飲食不能控制。動(dòng)則氣促，心悸。雙下肢水腫，口干飲水多，納物無味，尿頻，夜間尤甚。腎功能異常3年余，蛋白尿，尿蛋白（3+）。既往有心律失常史。診斷為：慢性腎功能不全（慢性腎臟病III期），糖尿病腎病，2型糖尿病。患者就診時(shí)：神疲乏力，表情淡漠，面色黧黑，眼眶周圍尤黯。下肢中度水腫，形體偏胖，舌質(zhì)胖大，質(zhì)紫暗，舌底靜脈迂曲，苔滑膩。尿蛋白（4+），24小時(shí)尿蛋白定量6.6g/24h，尿素氮17mmol/L，肌酐281umol/L，尿酸513umol/L。脈弦緊，尺脈沉。辯證：腎陽虛，痰濁夾瘀阻絡(luò)證。治擬天麻方合黏膜方加減溫腎化痰，清瀉通瘀：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制軍40g、六神曲炭30g、三棱30g、莪術(shù)30g、當(dāng)歸9g、白芍9g、柴胡9g、知母9g、連翹9g、玄參9g、佛手9g、八月扎15g、虎杖15g、片姜黃9g、半枝蓮15g蜀羊泉15g蛇舌草15g等。

5月24日二診：患者夜尿改善，納食可，仍口干口。舌紫黯，苔薄膩，脈弦。處方：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制軍40g、茵陳15g、梔子9g、柴胡9g知母9g浙貝母9g、百合9g、天冬9g、麥冬9g、玉竹20g等

6月7日三診：患者訴口干、口渴基本緩解。下肢水腫較前明顯減輕，舌質(zhì)紫黯，苔膩，脈弦。處方：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、柴胡9g、知母9g、連翹9g、玄參9g、佛手9g、八月扎15g、半枝蓮15g、蜀羊泉15g、蛇舌草15g、梔子9g、當(dāng)歸9、川芎9、桃仁9g、山楂炭30g、六神曲炭30g、三棱30g、莪術(shù)30g等。

6月21日四診：患者夜尿明顯改善，尿中泡沫較前明顯減少。下肢時(shí)有輕度水腫，復(fù)查尿蛋白（3+），24小時(shí)尿蛋白定量3.9g/24h，尿素氮15mmol/L，肌酐260.5umol/L，尿酸462umol/L。守方治療。隨訪三個(gè)月后復(fù)查，患者臨床癥狀緩解并穩(wěn)定，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均不同程度下降。9月1日復(fù)查治療尿蛋白（3+），24小時(shí)尿蛋白定量3.3g/24h，尿素氮14.3mmol/L，肌酐245.2umol/L，尿酸460umol/L。

此患者為糖尿病腎病中晚期，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎功能不全，彭師認(rèn)為患者病機(jī)較為復(fù)雜：肺躁陰虛，肺失涵養(yǎng)，故見口干;津失疏布則胃失濡潤、故見納差;腎失滋源，腎陰不足，陰虛火旺，上延至肺胃，上中二焦陰虛熱淫，可煉液生痰，痰阻心脈，可見心悸、苔膩;患者疾病遷延日久，陰損及陽，腎陽虧虛則見夜尿頻多;陽虛水泛則見肢體水腫;陽虛則寒凝，寒凝脈滯，故見口唇紫黯、舌底靜脈迂曲等血瘀之象。故予溫通之法，攻補(bǔ)兼施。運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽的附子、肉桂、炮姜，輔以清熱化痰之黃連、黃芩、清熱化濕的黃柏，平肝潛陽的天麻，清腑泄?jié)峒婊鲋拼簏S，一熱一寒、一補(bǔ)一攻治各有別，共奏推陳出新、安和臟腑之功。

（三）糖尿病腎病晚期驗(yàn)案——水腫一例

初診：2020.12.2

王某某，男，72歲。既往原發(fā)性高血壓40余年，2型糖尿病8年。心肌梗塞病史?；颊?年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，未重視，近期復(fù)查尿蛋白（3+），Scr527umol/L，UA676umol/L?；颊咦杂X乏力，怕冷，腰酸腿軟，納差，時(shí)有胸悶心悸，尿量正常，泡沫尿，夜尿頻多，大便干結(jié)，兩日一行。雙下肢水腫。舌質(zhì)暗，苔濁膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，慢性腎臟病5期，2型糖尿病，原發(fā)性高血壓，陳舊性心梗。中醫(yī)診斷：水腫。辯證：脾腎陽虛，痰瘀阻絡(luò)。擬方：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制軍30g、柴胡9g、玄參9g、知母9g、半枝蓮15g、蜀羊泉15g、蛇舌草15g、桂枝3g、龍膽9g、山梔9g、川芎9g、桃仁12g、三棱30g、莪術(shù)30g、毛冬青15g、焦山楂30g、焦神曲30g、土茯苓15g、西紅花0.5g。

二診：諸證減輕，復(fù)查尿蛋白Pro（2+），Scr461.9umol/L，UA567.6umol/L。予上方加茵陳15g、瞿麥15g、天花粉15g、豬苓12g

后守方隨訪一年，患者腎功能穩(wěn)定，血肌酐450至480umol，尿蛋白（+）-（2+）。

本案患者為糖尿病腎病晚期。疾病遷延日久，損及脾腎陽氣，腎陽虛衰，不能制水，水濕痰濁內(nèi)生而成，痰濁阻絡(luò)又致血瘀;脾陽不足，脾失健運(yùn)，水液內(nèi)停，郁而化熱又生內(nèi)熱，濁邪濕熱彌漫三焦。脾腎虧虛，固攝失司，精微下泄又致蛋白流失。彭師治以溫通之法，溫補(bǔ)脾腎，解毒降濁。方用肉桂、附片、炮姜溫補(bǔ)脾腎，大黃、黃芩、黃連、黃柏、土茯苓等清熱利水，泄?jié)峤舛?，柴胡、知母、玄參、半枝蓮、八月札、佛手、焦山楂、焦神曲調(diào)和脾胃，穿芎、桃仁、三棱、莪術(shù)等活血通絡(luò)。諸藥合用，共奏溫腎化痰、通腑降濁之效。

綜上所述彭師在臨床運(yùn)用溫通之法治療糖尿病腎病，注重寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，往往以附子、肉桂、炮姜炭溫腎健脾;天麻平上擾之陽;黃芩、黃連、黃柏、制大黃清熱利濕瀉濁;三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、白芍活血補(bǔ)血通瘀降濁;柴胡疏散壅滯之氣機(jī);知母、玄參清余熱兼顧胃陰，以疏導(dǎo)三焦，通利水道，改善腎臟微血管循環(huán)，共奏減少蛋白尿、改善腎功能之效。此外彭師在加減治療過程中，常用佛手、八月扎等加強(qiáng)理氣之功;用焦楂曲健脾和胃，并吸附腸道毒素，隨大便排出體外。

臨床實(shí)踐證明彭師溫通法治療糖尿病腎病，可有效減輕患者臨床癥狀。減少患者蛋白尿、改善患者腎功能，延緩患者進(jìn)入慢性腎功能不全尿毒癥的時(shí)間，取得較好療效。

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項(xiàng)目項(xiàng)目：上海中醫(yī)藥大學(xué)“杏林傳承型人才培養(yǎng)計(jì)劃”