陸新春 蘇春雄 馬鈺婷 黃愛先 周佳

摘要：目的 探討監(jiān)測結(jié)核病透析患者利福平血藥濃度的結(jié)果，為臨床護理和安全用藥提供參考資料。方法 選取2021年7月至2022年4月在我院住院并使用利福平抗結(jié)核治療的透析患者32例作為研究對象，采用高效液相色譜-紫外檢測法測定患者血液中利福平的濃度，同時觀察患者的臨床癥狀。結(jié)果 統(tǒng)計32例患者檢測2h、4h、6h利福平血藥濃度均值<8μg/mL，其中26例患者利福平血藥濃度低于8μg/mL，僅有6例患者的利福平血藥濃度>8μg/mL;對利福平治療的患者開展相應(yīng)的護理措施，其不良反應(yīng)風(fēng)險較低。結(jié)論 血藥濃度監(jiān)測結(jié)果可作為用藥參考，為臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案提供參考，從而有效提高治療效果。

關(guān)鍵詞：結(jié)核病;血透患者;利福平血藥濃度監(jiān)測;護理探討

【中圖分類號】 R52 【文獻標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--01

維持性血液透析尿毒癥患者由于免疫力低下，合并結(jié)核病的機率較高，中國血液透析患者罹患結(jié)核病的幾率仍然處于較高水平，據(jù)報道約為5%～28%，是一般人群的10～25倍[1] ，尿毒癥患者由于殘余腎功能減少，部分患者甚至失去腎功能，需要靠血液凈化治療才能維持生命，但合并結(jié)核的患者需進行抗結(jié)核治療，高通量透析、透析濾過、血液灌流等高效透析方式可能會將部分抗結(jié)核藥物濾出體外[2-3]。利福平是臨床上較多見的抗結(jié)核藥物，個體血藥濃度差異相對較大，做好結(jié)核病血透患者的利福平血藥濃度監(jiān)測護理對確保其治療效果極為重要。本文針對結(jié)核透析患者進行血藥濃度監(jiān)測的護理探討如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2021年7月～2022年4月在南寧市第四人民醫(yī)院血液凈化科進行維持性血液透析的結(jié)核病或雙重感染并使用利福平抗結(jié)核的患者32例，其中男25例，女7例;年齡22-78歲，均值（50.48±6.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核基層診療指南（2018年） 》[4] 肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)和血液凈化治療指征，本研究通過了南寧市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號[2021]27號）。

1.2方法

1.2.1 血藥濃度監(jiān)測方法

采用高效液相色譜-紫外檢測法，利福平血藥濃度達(dá)標(biāo)為8～24μg/mL 。流動相為乙腈：水（含20mM磷酸二氫鉀）= 42：58，紫外檢測波長340nm。利福平樣本量計算是采用標(biāo)準(zhǔn)曲線線性回歸分析方法。

1.3 血藥濃度監(jiān)測的護理

1.3.1透析期間的護理

嚴(yán)格按照操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)給予入組血透患者行每周2次血液透析治療（均為高通量透析），1次血液透析濾過治療，每次4h，每月行血液灌流兩次（利福平血藥濃度檢測后）。強化護理巡視，一旦出現(xiàn)上述反應(yīng)時護理人員密切觀察患者的生命體征，如患者頭痛，頭暈或惡心嘔吐時，應(yīng)立即關(guān)閉超濾降低血流量，并囑患者去枕平臥，給予高滲糖靜脈注射或靜脈滴注。

1.3.2 抗結(jié)核藥物的應(yīng)用及不良反應(yīng)護理

（1）肝臟損害，定期復(fù)查肝腎功能，出現(xiàn)惡心嘔吐、納差、黃疸立即復(fù)查肝功能 ，遵醫(yī)囑給予護肝治療。（2）消化道不良反應(yīng)處理：患者在接受抗結(jié)核藥物治療過程中發(fā)生惡心、嘔吐時，應(yīng)立即復(fù)查肝功能，如肝功能尚正常，適當(dāng)調(diào)整可疑藥品劑量，給予止吐藥物，或改變服藥時間、用藥方法、用藥劑型或用藥的途徑。如飯前服改為飯后服，早上空腹改為睡前服，以減少胃腸道反應(yīng);如頓服法改為分服法，間日療法改為每日療法等。（3）神經(jīng)和精神系統(tǒng)損害：護士注意觀察患者的行為意識，重視患者的主訴，出現(xiàn)外周神經(jīng)炎癥狀時，遵醫(yī)囑用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療;聽神經(jīng)損害引起前庭或耳蝸神經(jīng)損害均為不可逆性損害，立即停藥，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物和擴張腦血管藥物改善內(nèi)耳局部血液循環(huán);中樞神經(jīng)損害：癲癇發(fā)作注意保護患者頭部、身體和舌頭不受傷害，并保持呼吸道通暢。設(shè)立24小時陪護，以免發(fā)生意外。（4）血液系統(tǒng)損害的處理：常見白細(xì)胞計數(shù)降低，給予患者保護性隔離，單間治療，減少探視，避免感染。給予口服生白細(xì)胞藥物（利血生、沙酊醇等）的同時，繼續(xù)原方案治療;白細(xì)胞在2.0×109～3.0×109/L，血小板較前明顯降低者（如從正常降至50×109～70×109/L），應(yīng)立即停用可疑藥物，并給予生白細(xì)胞藥物及維生素等輔助治療。密切監(jiān)測血常規(guī)變化。（5）過敏反應(yīng)：出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹的患者，保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物，或行脫敏療法。

1.3.3心理護理

掌握患者的心理特點， 建立良好的護患關(guān)系。結(jié)核病透析患者在忍受漫長血透同時得知又患上結(jié)核病，無疑是雪上加霜，由于對疾病知識缺乏，對傳染性結(jié)核病存在天然的恐懼，加上抗結(jié)核治療方案療程長且副作用大，對治療效果的不確定性及外界對傳染性結(jié)核病的偏見等，使得患者更加悲觀絕望易怒。對此護理人員應(yīng)耐心疏導(dǎo)患者，向患者及家屬講解結(jié)核病的相關(guān)防治知識，強調(diào)結(jié)核的可治愈性，同時尋求家屬的支持與理解，給予患者更多的關(guān)心和支持;采取團體心理方式，引導(dǎo)病友之間相互傾訴鼓勵，借助治愈患者現(xiàn)身幫扶等，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 結(jié)果

經(jīng)護理干預(yù)后32例肺結(jié)核維持性透析患者均能遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗結(jié)核藥，其中有2例患者出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，對癥處理后癥狀緩解。32例患者檢測2h、4h、6h利福平血藥濃度均值<8μg/mL，其中26例患者利福平血藥濃度低于8μg/mL，僅有6例患者的利福平血藥濃度>8μg/mL，見表1：

3 討論

利福平主要經(jīng)膽汁和尿排出，膽汁濃度可達(dá)200mg/L，部分經(jīng)肝腸循環(huán)再吸收。尿中排出15%～30%，其中1/3～1/2為原型，其余以糞便排出[5]。利福平不能經(jīng)血液透析或腹膜透析清除。另外利福平作為脂溶性藥物，MIC是0.02-0.5mg/L，服藥后2h到達(dá)峰值，有效濃度保持8-12h，其相對分子質(zhì)量823，在血漿中80%可與蛋白結(jié)合，且結(jié)合率較高，經(jīng)血液透析或腹膜透析不易將其濾出，因此利福平應(yīng)在血液透析或腹膜透析前給藥[6]。然而我們對32例肺結(jié)核維持性透析患者服用利福平第8天血藥濃度監(jiān)測結(jié)果顯示：26例患者利福平血藥濃度低于8 μg/mL，僅有6例患者的利福平血藥濃度>8μg/mL，統(tǒng)計32例患者檢測2H、4H、6H利福平血藥濃度均值<8μg/mL。其原因是多方面的：（1）血液透析作為一類較為安全的治療方法，受透析治療時間較短、間斷、體外循環(huán)等特點影響，患者可能產(chǎn)生透析失衡綜合征、心衰、高血壓或低血壓、凝血障礙、低血糖和血液透析有關(guān)癲癇等，進而影響到患者利福平口服的藥代動力學(xué)特征，最終影響到利福平的血藥濃度。（2）血液透析患者機體多處在微炎癥狀態(tài)，促炎因子釋放多導(dǎo)致全身性的慢性炎癥反應(yīng)，加速腎衰竭進展，導(dǎo)致腎功能進一步降低。利福平經(jīng)肝臟代謝后需通過腎臟排出體外，腎衰竭加重后會影響到藥物排出，進而增加機體中的血藥濃度。此外，個別患者機體存在肝功能不全，肝血流量減少，也會使藥物清除率下降，血藥濃度增加。

總之，血藥濃度監(jiān)測結(jié)果可作為用藥參考，目前我們采集的血樣病例較少，下一步我們將繼續(xù)監(jiān)測尿毒癥合并肺結(jié)核患者和普通肺結(jié)核患者利福平血藥濃度監(jiān)測。為臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案提供參考依據(jù)，從而有效提高肺結(jié)核治療效果。

參考文獻：

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[3]馬玉炯，張倩，兀威.抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)研究進展[J].山東醫(yī)藥，2019，59（32）：111-112.

[4]中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，等.肺結(jié)核基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（8）：709-717.

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[6]肖鵬.利福平治療肺結(jié)核的應(yīng)用及患者免疫功能指標(biāo)分析[J].中外醫(yī)療，2021，40（25）：86-88.

課題名：1：興寧區(qū)科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項目合同（艾滋病合并結(jié)核病血液透析或結(jié)核病血液透析者利福平藥物濃度監(jiān)測的研究）

合同編號：2021A11

課題名稱2：南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目驗收書（維持血液透析治療HIV/AIDS患者動脈鈣化相關(guān)性研究）

合同編號：20183202-1

通訊作者：蘇春雄? ?郵箱：645088601@qq.com