陳尚武

摘要：脂蛋白（a）是一種低密度脂蛋白的變體，包含載脂蛋白（a）的蛋白質(zhì)。遺傳和流行病學(xué)研究已確定脂蛋白（a）是動(dòng)脈粥樣硬化和相關(guān)疾病（冠心病、中風(fēng)）的危險(xiǎn)因素。脂蛋白（a）分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，國內(nèi)目前使用的檢測方式繁雜不一，檢測結(jié)果差別較大，難以做到實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果統(tǒng)一，不利于制定治療標(biāo)準(zhǔn)。在國際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟組織（IFCC）的努力下已建立參考方法和參考物質(zhì)，推薦使用以nmol/L為單位報(bào)告測量值，推進(jìn)了脂蛋白（a）的標(biāo)準(zhǔn)化檢測進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：脂蛋白a;標(biāo)準(zhǔn)化檢測;動(dòng)脈粥樣硬化;冠心病;中風(fēng);進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】 R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）13--01

血漿脂蛋白Lp（a）的水平與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，這一點(diǎn)在已有的病例對(duì)照研究和前瞻性臨床研究中，均已得到充分的證實(shí)[1-2]。我們對(duì)12個(gè)前瞻性研究進(jìn)行meta分析，共納入1617例冠心?。–HD）病例與10035例對(duì)照組，統(tǒng)一Lp（a）濃度計(jì)量單位后可得出結(jié)論如下：排除不良生活方式、不合理膳食等生活因素，以及高血壓、血脂異常等生理因素后，脂蛋白a對(duì)于95%的白種人是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子（此結(jié)論不區(qū)分性別）[3];Lp（a）會(huì)隨著低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的升高，而增加患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但在高脂血癥的冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展中未表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性[4-5]。若Lp（a）能夠標(biāo)準(zhǔn)化測量將在公共衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生影響，為早期預(yù)測心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域作出貢獻(xiàn)。

一、Lpa的分子特性

脂蛋白a是一種低密度脂蛋白（LDL），包裹著單分子載脂蛋白B-100（apoB100）和載脂蛋白（apoa）分子。 apo（a）與纖溶酶原（一種纖溶酶原）具有結(jié)構(gòu)同源性，纖溶酶原酶含有多個(gè)稱為kringle的結(jié)構(gòu)域，這些結(jié)構(gòu)域可作為結(jié)合基序并產(chǎn)生多種apo（a）亞型。一旦在肝細(xì)胞中合成，apo（a）就會(huì)釋放到血漿中，并與富含TG的apoB100脂蛋白結(jié)合形成Lp（a）。apo（a）或Lp（a）亞型的質(zhì)量主要取決于一個(gè)特定的kringle重復(fù)序列，即KIV-2域的結(jié)構(gòu)（大小或長度和分子量）。 KIV-2拷貝數(shù)量的這種異質(zhì)性大約占Lp（a）血漿水平個(gè)體間最大差異（高達(dá)1，000倍）的一半。大型，高分子量apo（a）亞型的肝細(xì)胞分泌率較低，并且由于大多數(shù)個(gè)體對(duì)兩種不同的亞型是雜合的，因此，血漿中最小，低分子量的亞型通常占具有兩個(gè)不同apo（a）等位基因者的血漿。血漿Lp（a）的質(zhì)量主要與合成有關(guān)，特別是與釋放到血漿中的特定同工型的分子量有關(guān)。在高加索人中，升高的Lp（a）水平通常與低MW apo（a）亞型相關(guān)，但存在種族差異。

由于Lp（a）的水平主要是由6號(hào)染色體上的apo（a）基因決定，因此不同個(gè)體間和種族間有著極為不同的Lp（a）水平。因?yàn)榄h(huán)餅區(qū)域KIV的2段數(shù)量變化很大，導(dǎo)致apo（a）分子大小跨度在187’000到662’000 Da范圍內(nèi)。這一復(fù)雜的分子結(jié)構(gòu)也使得Lp（a）無法用簡單的摩爾系數(shù)進(jìn)行摩爾單位與質(zhì)量單位進(jìn)行換算。

為了使結(jié)果在可控范圍內(nèi)準(zhǔn)確，避免分子大小的異質(zhì)性對(duì)檢測結(jié)果的影響，建議采用nmol/L來表達(dá)Lp（a）蛋白的測量值。這一方法即便選定基于針對(duì)Lp（a）分子上所包含的可變區(qū)域的抗體檢測也不對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。這個(gè)方法采用的抗體可識(shí)別每一Lp（a）顆粒上的一份apo（a）。若采用mg/L的單位表達(dá)Lp（a）測量值會(huì)出現(xiàn)患者apo（a）分子小于所使用的定標(biāo)液中的apo（a）分子時(shí)，則實(shí)驗(yàn)傾向于得到低于患者實(shí)際Lp（a）水平的結(jié)果;患者apo（a）分子大于所使用的定標(biāo)液中的apo（a）分子，則實(shí)驗(yàn)傾向于得到高于患者實(shí)際水平結(jié)果的現(xiàn)象。nmol/L的方法利用WHO/IFCC國際參考試劑（SRM2B）的抗體識(shí)別每一顆粒上的一份apo（a），可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化檢測，實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果可比對(duì)的目的[6]。

二、Lp（a）目前的檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)化趨勢

如上面所述，不同地區(qū)和不同的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)Lp（a）和心血管疾病的相關(guān)性和風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估因?yàn)橐韵聨讉€(gè)方面的原因?qū)е卵芯拷Y(jié)果與結(jié)論存在較大區(qū)別[6]（1）不同的試劑生產(chǎn)商使用了不同的Lp（a）抗體制備試劑。Lp（a）在個(gè)體和種族間的含量差異可達(dá)1000倍，其含量主要由6號(hào)染色體上的apo（a）基因決定，KIV-2數(shù)量的變化使得apo（a）分子大小變化從187’000 至662’000 Da不等，若使用該片段抗原將出現(xiàn)檢測結(jié)果差異較大的情況。（2）不同研究之間使用的檢測方法學(xué)不同。目前臨床上所使用的Lp（a）檢測方法包括：特定蛋白儀的免疫散射比濁法、生化儀普遍使用的免疫透射比濁法、非競爭ELISA、ELISA雙抗體夾心法、免疫熒光法、免疫擴(kuò)散電泳等。 （3）由于Lp（a）分子的多態(tài)性，不同生產(chǎn)廠家之間所應(yīng)用的校準(zhǔn)品、質(zhì)控品與待測樣本中Lp（a）的分子大小不同、且標(biāo)準(zhǔn)品不同批號(hào)間分子大小難以長期保持一致，造成檢測結(jié)果的高估或者低估。（4）標(biāo)本采集流程，或使用的標(biāo)本是血漿還是血清、新鮮標(biāo)本還是冷凍標(biāo)本，冷凍標(biāo)本是否反復(fù)凍融等都對(duì)檢測結(jié)果有所影響。對(duì)Lp（a）檢測進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化是目前檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)亟需解決的問題， 進(jìn)一步明確Lp（a）與心血管疾病的關(guān)系只能建立在在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方法和參考物質(zhì)基礎(chǔ)上，進(jìn)而建立統(tǒng)一的治療目標(biāo)和療效監(jiān)測手段。

為了標(biāo)準(zhǔn)化檢測，準(zhǔn)備合適的Lp（a）血清參考樣品以校準(zhǔn)不同檢驗(yàn)系統(tǒng)是很重要的。系統(tǒng)中病人的參考樣本必須具有相同的免疫化學(xué)特性。WHO/IFCC SRM 2B表現(xiàn)出其參考試劑的必要的穩(wěn)定性及互通特性，它通過提供一種以精準(zhǔn)度為校準(zhǔn)基礎(chǔ)的校準(zhǔn)方法（不受apo（a）異質(zhì)性影響），在標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)中起到關(guān)鍵的作用。根據(jù)歐盟《體外診斷醫(yī)療器械指令》（IVDD）的要求，試劑公司校準(zhǔn)品的值需可溯源至高水平的參考物質(zhì)。為此可采用WHO/IFCC SRM 2B，它的定值可溯源至Lp（a）協(xié)同參考檢測系統(tǒng)。Lp（a）的檢測系統(tǒng)在校準(zhǔn)方面達(dá)成了全球共識(shí)，通過使用可追溯至“世衛(wèi)組織/ IFCC脂蛋白（a）免疫測定國際參考試劑”的標(biāo)準(zhǔn)化方法，WHO/IFCC SRM 2B的上市將消除測試系統(tǒng)之間差異的主要因素。得益于有系統(tǒng)間可比較的結(jié)果出現(xiàn)，Lp （a）的參考區(qū)間和cut—off值對(duì)于各類人群未來心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加程度可以作為一個(gè)參考（7）。

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