楊嚴(yán)政 ，周玉娥 ，李 團 ，陳雙艷

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，云南 昆明 650500;2）云南省第三人民醫(yī)院兒科，云南 昆明 650011）

隨著我國圍生醫(yī)學(xué)、輔助生育技術(shù)的不斷發(fā)展，以及“三孩政策”的推行，提倡一對夫婦可生育3 個孩子，使得高齡產(chǎn)婦的分娩率不斷上升，早產(chǎn)兒存活率不斷提高。早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡 ＜ 37 周的新生兒[1]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒的各器官尚未完全成熟，免疫力較為低下，尤其是消化系統(tǒng)功能、吮吸和吞咽功能較差，經(jīng)口喂養(yǎng)困難，需通過留置胃管來進行營養(yǎng)支持，以滿足生長發(fā)育[2]。但在營養(yǎng)支持的過程中，早產(chǎn)兒不僅易發(fā)生腹脹、胃潴留、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，還可能因為早產(chǎn)兒進食時間長，吸吮無力，易發(fā)生嘔吐、誤吸、呼吸暫停等情況[3]。五音療法是以五行學(xué)說為基礎(chǔ)的，巧妙地將五行、五臟、五音聯(lián)合起來，運用角、徵、宮、商、羽5 種不同音調(diào)和音律的音樂來調(diào)節(jié)臟腑氣血，調(diào)暢情志[4]。有研究[5]提出對早產(chǎn)兒實施五音療法，可促進早產(chǎn)兒身高、體質(zhì)量及神經(jīng)發(fā)育的增長，從而更好的促進早產(chǎn)兒的發(fā)育成熟。非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指對不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在行鼻飼喂養(yǎng)時對其給予吸吮無孔奶嘴以促進其吸吮反射成熟[6]。研究[7]顯示，非營養(yǎng)性吸吮有利于促進早產(chǎn)兒吞咽、吸吮和呼吸功能的發(fā)育，能減少喂養(yǎng)不耐受，改善喂養(yǎng)效果。若是將上述兩種方法分別單獨使用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的療效有限。因此，本研究通過臨床試驗探討五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2020 年12 月至2021年12 月云南省第三人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的120 例早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）32 周 ＜ 出生胎齡 ＜ 37 周；（2）出生體質(zhì)量＜2 000g；（3）出生后24 h 內(nèi)收治；（4）新生兒Apgar 評分≥6 分；（5）留置胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有消化道疾病、遺傳代謝性疾病或口腔畸形，如唇裂、腭裂等；（2）有嚴(yán)重先天性心臟病、重度感染、外耳道發(fā)育畸形、聽力障礙、免疫功能缺陷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如新生兒壞死性結(jié)腸炎等；（2）患兒轉(zhuǎn)院、死亡或提前出院。使用隨機數(shù)字表法將120 例研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組各60 例。

1.2 干預(yù)方法

2 組早產(chǎn)兒選用同一型號、廠商生產(chǎn)的暖箱，治療方法基本一致。當(dāng)生命體征穩(wěn)定后，對兩組早產(chǎn)兒使用管飼喂養(yǎng)，奶粉均選用同一品牌的早產(chǎn)兒配方奶。喂養(yǎng)過程中對早產(chǎn)兒的呼吸頻率、心率、血氧飽和度、顏面部情況以及吸吮情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，必要時暫停管飼喂養(yǎng)。對照組采用常規(guī)護理，主要包括：口腔、臍帶、臀部護理及鳥巢式護理等，密切觀察病情變化，記錄生命體征、排便、排尿情況。實驗組采用相同常規(guī)治療和常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，開展五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的干預(yù)措施。

1.3 五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的具體實施方法

1.3.1 成立干預(yù)護理小組組建研究小組，對干預(yù)護理小組實施方案進行整體統(tǒng)籌和規(guī)劃，確保干預(yù)實施的可操作性。干預(yù)小組成員包括兒科護理專家2 人，碩士研究生2 名，兒科護士數(shù)名，組織學(xué)習(xí)五音療法和非營養(yǎng)性吸吮的相關(guān)知識，采用小組討論，查閱相關(guān)文獻，形成五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的護理方案，確定五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的干預(yù)流程。對實施方案的研究者統(tǒng)一進行培訓(xùn)，通過考核方可進行實施五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)，并進行資料的收集。

1.3.2 具體實施方案每次實施五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)前，必須先對需要實施干預(yù)的早產(chǎn)兒進行評估，以確定其是否符合干預(yù)要求，判斷其生命體征平穩(wěn)，方可進行五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)。

干預(yù)時間選擇在每天上午09:00-09:20 和下午15:00-15:20，由受訓(xùn)合格的護士給予實驗組患兒非營養(yǎng)性吸吮，即在喂奶間歇期吸吮消毒的無孔奶頭，并同時播放中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社發(fā)行的《中國傳統(tǒng)五行音樂》。播放器統(tǒng)一放置在暖箱床尾處，與早產(chǎn)兒雙耳保持15～25 cm 距離，播放音量控制在35～40 dB 之間。在實施五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)期間，盡量減少其他護理操作，減少干擾因素。嚴(yán)密對早產(chǎn)兒情況進行觀察，如出現(xiàn)煩躁、抽搐、面色發(fā)紺等情況，先暫停干預(yù)至早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定后再進行，如不能改善，則必須終止干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時間。為早產(chǎn)兒本次住院的護理記錄單所得，其中完全經(jīng)口喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為每天經(jīng)口喂養(yǎng)的奶量≥120 mL/kg[8]。（2）喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。統(tǒng)計兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)嘔吐奶液、腹脹、胃潴留的例數(shù)。早產(chǎn)兒本次住院期間有上述情況一項發(fā)生即為喂養(yǎng)不耐受。（3）早產(chǎn)兒行為神經(jīng)能力測定。采用新生兒神經(jīng)行為測定量表（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）。于早產(chǎn)兒出院時測評。（4）早產(chǎn)兒住院時間和出院時體重。為早產(chǎn)兒本次住院總時間，通過早產(chǎn)兒住院信息獲得。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS26.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布且方差齊者，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布則用中位數(shù)±四分位間距進行描述，采用秩和檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]描述，采用卡方檢驗。P＜ 0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組早產(chǎn)兒在性別、頭圍、身長、胸圍、胎齡、1 minApgar 評分和5 minApgar 評分的基線資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有一定的可比性。實驗組早產(chǎn)兒頭圍中位數(shù)為30（28，31）cm，對照組早產(chǎn)兒頭圍中位數(shù)為29（28，30）cm，2 組早產(chǎn)兒頭圍無統(tǒng)計學(xué)差異（z=0.534，P=0.594）；實驗組早產(chǎn)兒胸圍中位數(shù)為27（25，28）cm，對照組早產(chǎn)兒頭圍中位數(shù)為27（24.6，28）cm，2 組早產(chǎn)兒胸圍無統(tǒng)計學(xué)差異（z=0.911，P=0.362）；實驗組早產(chǎn)兒身長中位數(shù)為42.5（41，45）cm，對照組早產(chǎn)兒身長中位數(shù)為43（41，44）cm，2 組早產(chǎn)兒身長無統(tǒng)計學(xué)差異（z=0.132，P=0.895）；實驗組早產(chǎn)兒胎齡中位數(shù)為33（32，34）周，對照組早產(chǎn)兒胎齡中位數(shù)為33（31，34）周，2 組早產(chǎn)兒胎齡分布無統(tǒng)計學(xué)差異（z=0.522，P=0.602）。實驗組早產(chǎn)兒1 minApgar 評分中位數(shù)為9（8，9），對照組早產(chǎn)兒1 minApgar 評分中位數(shù)為9（8，9），2 組早產(chǎn)兒1 minApgar 評分分布無統(tǒng)計學(xué)差異（z=0.901，P=0.367）。實驗組早產(chǎn)兒5 minApgar 評分中位數(shù)為10（9，10），對照組早產(chǎn)兒5 minApgar 評分中位數(shù)為10（9，10），2組早產(chǎn)兒5 minApgar 評分分布無統(tǒng)計學(xué)差異（z=1.275，P=0.202），見表1。

表1 2 組早產(chǎn)兒一般資料比較M（P25，P75）Tab.1 Comparison of general data between two groups of preterm infants M（P25，P75）

2.2 早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力測定評分比較

實驗組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力測定評分為（37.88±1.17）分，對照組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評分為（35.57 ± 1.01）分，2 組數(shù)據(jù)總體均數(shù)存在著統(tǒng)計學(xué)差異（t=11.611，P＜ 0.001），見表2。

表2 2 組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評分比較（）Tab.2 Comparison of neurobehavioral ability scores between two groups of preterm infants（）

表2 2 組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評分比較（）Tab.2 Comparison of neurobehavioral ability scores between two groups of preterm infants（）

*P ＜ 0.05。

2.3 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受指標(biāo)比較

實驗組早產(chǎn)兒嘔吐發(fā)生率為8.3%（5/60），腹脹發(fā)生率為6.7%（4/60），胃潴留發(fā)生率為8.3%（5/60），對照組早產(chǎn)兒嘔吐發(fā)生率為23.3%（14/60），腹脹發(fā)生率為25%（15/60），胃潴留發(fā)生率為21.7%（13/60），2 組數(shù)據(jù)總體均數(shù)存在著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），見表3

表3 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受指標(biāo)比較[n（%）]Tab.3 Comparison of feeding intolerance between preterm infants [n（%）]

2.4 達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)條件的時間和早產(chǎn)兒住院時間比較

實驗組早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時間為（17.83±1.54）d，對照組早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時間為（21.70 ± 1.79）d，2 組數(shù)據(jù)總體均數(shù)存在著統(tǒng)計學(xué)差異（t=12.646，P＜ 0.001），見表4。

表4 2 組早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時間比較（）Tab.4 Comparison of the time for achieving oral total gastrointestinal feeding between two groups of preterm infants（）

表4 2 組早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時間比較（）Tab.4 Comparison of the time for achieving oral total gastrointestinal feeding between two groups of preterm infants（）

*P ＜ 0.05。

2.5 兩組早產(chǎn)兒住院時間和體質(zhì)量的比較

實驗組早產(chǎn)兒住院時間為（20.33±2.04）d，對照組早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)時間為（23.75±2.68）d，2 組數(shù)據(jù)總體均數(shù)存在著統(tǒng)計學(xué)差異（t=7.862，P＜ 0.001），見表5。

表5 2 組早產(chǎn)兒住院時間比較（）Tab.5 Comparison of hospital stays in two groups of preterm infants（）

表5 2 組早產(chǎn)兒住院時間比較（）Tab.5 Comparison of hospital stays in two groups of preterm infants（）

*P ＜ 0.05。

實驗組與對照組干預(yù)前早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量和出院體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.376，P=0.707）；實驗組與對照組干預(yù)后早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量和出院體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=0.596，P=0.553）；實驗組干預(yù)前后早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=5.777，P＜ 0.001）；對照組治療前后早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=4.937，P＜ 0.001），見表6，表7。

表6 2 組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量和出院體質(zhì)量比較[M（P25，P75）]Tab.6 Comparison of birth and discharge quality of preterm infants between the two groups [M（P25，P75）]

表7 兩組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量和出院體質(zhì)量差值比較（）Tab.7 Comparison of differences in birth and discharge quality between the two groups of preterm infants（）

表7 兩組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量和出院體質(zhì)量差值比較（）Tab.7 Comparison of differences in birth and discharge quality between the two groups of preterm infants（）

實驗組、對照組治療前后2 組早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量和出院體質(zhì)量差值總體分布無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.606，P=0.545）。

3 討論

本研究顯示，五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮組與對照組相比，不僅能縮短早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)條件的時間，還能降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，吸吮和吞咽功能較差，臨床常用鼻飼管方式為其提供營養(yǎng)支持，但該方法常增加腸壁壓力、不能及時進行胃排空，易加重早產(chǎn)兒在開奶后喂養(yǎng)不耐受的情況，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，影響其生長發(fā)育[9-10]。非營養(yǎng)性吸吮可通過刺激口腔黏膜的迷走神經(jīng)和胃壁G 細(xì)胞，使胃泌素、胃動素等胃腸道激素分泌增加，增加胃腸道蠕動，有利于胃管向經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，提高吸吮反射成熟度，促進營養(yǎng)性物質(zhì)的吸收，從而提高胃腸道耐受力[11-12]。此外本研究顯示五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮能提高早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力測定評分，并且可以縮短早產(chǎn)兒住院時間，促進體格生長發(fā)育。研究[13]表明，音樂可以促進早產(chǎn)兒神經(jīng)元的激活，對早產(chǎn)兒聽覺中樞和大腦皮層發(fā)育有促進作用，甚至可增加垂體各類促激素分泌量，尤其是生長激素量，有助于早產(chǎn)兒的發(fā)育成長，縮短早產(chǎn)兒住院時間。早產(chǎn)兒屬中醫(yī)“胎怯”“胎弱”范疇，中醫(yī)認(rèn)為與先天稟賦不足有密切關(guān)系，胎兒稟受母親先天之精不足，加上后天氣血不足，則可導(dǎo)致胎怯發(fā)生[14]。而中醫(yī)五行音樂與五臟相對應(yīng)，宮調(diào)通脾，有敦厚、莊重的特點，可以調(diào)節(jié)脾胃升降的功能；羽調(diào)通腎，具有奔放的特點，可助養(yǎng)腎氣；角調(diào)通肝，有柔和舒暢的特性，可以調(diào)節(jié)肝和膽的疏通排泄的功能；徵調(diào)通心，具有活潑、歡快的特點，可以助養(yǎng)心氣；商調(diào)通肺，具有優(yōu)美、高亢的特點，可以調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降的功能。運用“五音應(yīng)五臟”理論，促進患兒發(fā)育成熟，尤其在患兒胃腸功能方面，能有效促進胃腸吸收蠕動，起到健運脾胃、促進腦發(fā)育的作用，有效降低患兒喂養(yǎng)不耐受，縮短住院時間[15]。

綜上所述，五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮可以縮短早產(chǎn)兒達到經(jīng)口全胃腸喂養(yǎng)條件的時間，減少喂養(yǎng)不耐受，還促進早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力，并且可以縮短早產(chǎn)兒住院時間。但由于五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的應(yīng)用頻率和時間方面尚無權(quán)威的推薦指南，本研究只將五音療法和非營養(yǎng)性吸吮運用到早產(chǎn)兒餐前開始干預(yù)，并未運用到其他時間點，如餐后，餐中或根據(jù)中醫(yī)的子午流注時間來進行干預(yù)，因此在應(yīng)用的時間點上需要作進一步探討，以期探索出更為合適優(yōu)化的干預(yù)方法。另外，本研究只對早產(chǎn)兒住院期間進行了五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性干預(yù)的研究，并未探討和研究出院后繼續(xù)使用五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的可行性和效果，并且研究對象僅為低出生體重兒，極低出生體重兒尚未納入研究，其效果存在一定的局限性。將來可以將五音療法聯(lián)合非營養(yǎng)性的應(yīng)用延續(xù)到極低體重出生兒上，并且加強出院后的情況追蹤，并觀察遠期早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和神經(jīng)行為的發(fā)育。