董繼英 陸文婷 姚姍姍 王棽 嚴(yán)敏 陸茅丹 朱婕 溫曉鈺 姚敏

隨著生活水平的日益提高，減脂塑形治療受到越來(lái)越多的關(guān)注。目前，臨床療效最肯定的是脂肪抽吸術(shù)，但存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥。因此，無(wú)創(chuàng)治療的需求日益增加[1]。2019 年，美國(guó)美容整形外科學(xué)會(huì)（ASAPS）發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，非手術(shù)減脂已成為排名第4 的非手術(shù)醫(yī)美項(xiàng)目，僅次于肉毒毒素注射、透明質(zhì)酸注射和脫毛治療[2]。冷凍溶脂技術(shù)是一種非侵入性的減脂技術(shù)，利用脂肪細(xì)胞對(duì)低溫條件更加敏感的特性，可以選擇性地減少皮下脂肪，且不影響周?chē)＝M織[3-4]。目前，冷凍溶脂被認(rèn)為是一種安全有效的非手術(shù)減脂治療技術(shù)，已在歐美國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[5]。因該設(shè)備進(jìn)入國(guó)內(nèi)時(shí)間不長(zhǎng)，以往的臨床試驗(yàn)多以歐美人群為主，缺少亞洲人群數(shù)據(jù)。我們回顧性分析了40 例接受冷凍溶脂治療的患者資料，對(duì)治療結(jié)果和不良反應(yīng)進(jìn)行研究，初步評(píng)價(jià)其臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年3 月至2021 年2 月，在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科整形激光門(mén)診完成CoolSculpting 冷凍溶脂的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 周歲，亞洲人群，男女不限，皮下局部脂肪堆積厚度≥2 cm；②單部位至少進(jìn)行過(guò)1 次、但不超過(guò)3 次CoolSculpting 冷凍減脂治療；③治療前已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身系統(tǒng)性疾病者，如心血管疾病、糖尿病等；②合并低溫誘導(dǎo)性疾病者，如冷球蛋白血癥、冷凝集素病等；③治療區(qū)及附近有皮膚疾病或變態(tài)反應(yīng)疾病；④合并其他疾病，如病理性肥胖、嚴(yán)重精神疾病等；⑤治療區(qū)及周邊區(qū)域6 個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)其他減脂治療或手術(shù)，存在瘢痕、疝等情況；⑥妊娠及哺乳期。符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者40 例，女性38 例，男性2 例，年齡（39.5±7.6）歲。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 根據(jù)治療前后照片測(cè)量圍度變化

采用數(shù)碼相機(jī)（SEL50F18，SONY）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化拍照，囑患者充分暴露治療區(qū)域及周邊正常皮膚后，以黑色或藍(lán)色網(wǎng)格幕布為背景，采集正位、側(cè)位、斜位、背側(cè)位等拍照。固定攝影參數(shù)，調(diào)整患者拍攝角度及姿勢(shì)，使治療前后的照片盡量保持一致，完成對(duì)數(shù)碼照片的采集及存檔。

采用Adobe Photoshop CC 對(duì)治療前和治療后3個(gè)月的照片進(jìn)行曝光校正，然后選取照片中相同的治療區(qū)域進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，按不同的解剖部位定義不同的測(cè)量區(qū)域。

1.3.1.1 腹部和腰部（圖1）

圖1 腹部和腰部測(cè)量區(qū)域Fig.1 Measurement areas for the abdomen and the waist

a1：正位時(shí)過(guò)上腹部最短水平距離；a2：正位時(shí)臍平面水平距離；a3：正位時(shí)髂前上嵴水平連線距離；b1：側(cè)位時(shí)上腹部最短水平距離；b2：側(cè)位時(shí)臍平面水平距離；b3：側(cè)位時(shí)過(guò)髂前上嵴水平距離；c1：背側(cè)位時(shí)腰部最短水平距離；c2：背側(cè)位時(shí)過(guò)后腰節(jié)點(diǎn)水平距離；c3：背側(cè)位時(shí)髂后上嵴水平連線距離；x1：正位時(shí)大腿近端最大寬度；x2：側(cè)位時(shí)大腿近端最大寬度；x3：背側(cè)位時(shí)大腿近端最大寬度。

為了減少不同照片尺寸大小差異，以x1、x2 或x3 值作為每個(gè)照片數(shù)值參照。各治療區(qū)測(cè)量結(jié)果為：上腹部＝a1/x1+b1/x2；中腹部＝a2/x1+b2/x2；下腹部＝a3/x1+b3/x2；腰部＝c1/x3+c2/x3+c3/x3。

1.3.1.2 大腿和上臂（圖2）

圖2 大腿和上臂測(cè)量區(qū)域Fig.2 Measurement areas for the thigh and the upper arm

a1：正位時(shí)右側(cè)大腿最突出處水平距離；a2：正位時(shí)左側(cè)大腿最突出處水平距離；b1：正位時(shí)左上臂最寬處垂直距離；b2：正位時(shí)右上臂最寬處垂直距離；x1：正位時(shí)右側(cè)小腿最突出處水平距離；x2：正位時(shí)左側(cè)小腿最突出處水平距離；x3：正位時(shí)左前臂最寬處垂直距離；x4：正位時(shí)右前臂最寬處垂直距離。

為了減少不同照片尺寸大小差異，以x1、x2、x3或x4 值作為每個(gè)照片數(shù)值參照。各治療區(qū)測(cè)量結(jié)果為：大腿＝a1/x1+a2/x2；上臂＝b1/x3+b2/x4。

1.3.2 軟尺測(cè)量治療前后圍度變化

治療前和治療后3 個(gè)月時(shí)采用軟尺（精度1 mm）測(cè)量上腹圍、中腹圍、下腹圍、腰圍、大腿圍及上臂圍。

1.3.3 治療后隨訪

所有患者門(mén)診隨訪至治療后3 個(gè)月，記錄并發(fā)癥情況，包括局部疼痛、腫脹、麻木、瘙癢、一過(guò)性紅斑、色素沉著、色素脫失、局部脂肪反彈等；同時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)治療效果的滿意度，包括非常滿意、滿意、一般或不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

本組共40 例，治療區(qū)共192 個(gè)位點(diǎn)：上腹部42個(gè)、中腹部41 個(gè)、下腹部43 個(gè)、腰部38 個(gè)、大腿16個(gè)、上臂12 個(gè)（表1）。

表1 患者接受冷凍溶脂的部位分布Table 1 Site distribution of patients undergoing cryolipolysis

治療后3 個(gè)月時(shí)，照片中患者上腹部測(cè)量值由治療前3.27±0.24 降至3.21±0.24，中腹部測(cè)量值由治療前3.92±0.24 降至3.83±0.23，下腹部測(cè)量值由治療前4.16±0.26 降至4.05±0.26，腰部測(cè)量值由治療前5.74±0.17 降至5.68±0.16，大腿測(cè)量值由治療前3.20±0.03 降至3.12±0.06，上臂測(cè)量值由治療前2.57±0.07 降至2.52±0.09。以上6 個(gè)指標(biāo)治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療后3 個(gè)月時(shí)，患者上腹圍由治療前（74.81±7.09）cm 降至（73.10±6.86）cm，中腹圍由治療前（82.42±8.47）cm 降至（80.67±8.05）cm，下腹圍由治療前（86.57±7.94）cm 降至（84.65±7.82）cm，腰圍由治療前（74.74±6.51）cm 降至（73.05±6.70）cm，大腿圍由治療前（48.75±3.40）cm 降至（47.81±3.41）cm，上臂圍由治療前（31.17±1.80）cm 降至（30.29±1.41）cm。以上6 個(gè)指標(biāo)治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

冷凍溶脂治療后，35 例（87.5%）出現(xiàn)不適癥狀。其中疼痛31 例、麻木26 例、腫脹19 例、瘙癢15 例、一過(guò)性紅斑12 例、色素沉著2 例、色素脫失1 例。以疼痛和麻木多見(jiàn)，多數(shù)患者癥狀輕微（可耐受），未給予特殊治療。其中較嚴(yán)重1 例出現(xiàn)治療后治療區(qū)水泡，后色素沉著；另1 例表現(xiàn)為疼痛影響睡眠，時(shí)有睡眠中痛醒。大部分癥狀和體征在治療后兩周趨于緩解。

治療后3 個(gè)月患者對(duì)治療效果的滿意度：14 例非常滿意，17 例滿意，7 例一般，2 例不滿意，滿意率77.5%。

3 典型病例

患者1，女性，38 歲，中下腹部局部皮下脂肪堆積明顯。采用CoolCore 手握把對(duì)中下腹部（4 個(gè)位點(diǎn)）進(jìn)行冷凍溶脂治療，同一部位僅進(jìn)行1 次治療。治療后隨訪3 個(gè)月，腹部塑形改善明顯（圖3），患者非常滿意。

圖3 典型病例1：中下腹冷凍溶脂F(xiàn)ig.3 Typical case 1:Cryolipolysis in the middle and lower abdomen

患者2，女性，34 歲，中下腹部局部脂肪堆積明顯。采用CoolCore 手握把對(duì)中腹部（2 個(gè)位點(diǎn)）進(jìn)行冷凍溶脂治療，采用CoolCurve 手握把對(duì)下腹部（2個(gè)位點(diǎn)）進(jìn)行冷凍溶脂治療，同一部位僅進(jìn)行1 次治療。治療后隨訪3 個(gè)月，腹部塑形改善明顯（圖4），患者非常滿意。

圖4 典型病例2：中下腹冷凍溶脂F(xiàn)ig.4 Typical case 2:Cryolipolysis in the middle and lower abdomen

4 討論

目前，臨床上開(kāi)展的非手術(shù)減脂以冷凍溶脂、激光、射頻和高強(qiáng)度聚焦超聲等技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，以達(dá)到減少脂肪細(xì)胞數(shù)目和/或體積的目的[6]。在所有非侵入性治療中，冷凍溶脂因其效果明顯、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間快、對(duì)正常生活影響小等特點(diǎn)而備受關(guān)注。Manstein 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)物模型中，冷凍后1 h脂肪細(xì)胞并無(wú)明顯變化，未出現(xiàn)炎癥細(xì)胞；治療后第2 天開(kāi)始，局部誘發(fā)炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞開(kāi)始浸潤(rùn)，該反應(yīng)第14 天達(dá)到高峰并持續(xù)至第30 天。期間，部分脂肪細(xì)胞體積縮小，巨噬細(xì)胞開(kāi)始吞噬受損的脂肪細(xì)胞；90 d 后炎癥反應(yīng)逐步消退。因此，冷凍溶脂常以90 d 為1 個(gè)治療循環(huán)。

2010 年，首個(gè)冷凍溶脂儀CoolSculpting 酷塑被FDA 批準(zhǔn)用于人體腰部局部脂肪堆積治療，后逐步被批準(zhǔn)用于更多部位，如腹部、大腿、頦下和手臂等，治療副作用少，整體滿意度較高[7-9]。2015 年，Zelickson 等[10]對(duì)42 名患者雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行冷凍溶脂治療，治療后4 個(gè)月超聲數(shù)據(jù)顯示脂肪層平均減少2.8 mm，大腿圍平均減少0.9 cm，療效滿意率達(dá)93%，91%的患者愿意進(jìn)行第2 次治療。2016 年，Naouri[11]對(duì)147 名患者共418 個(gè)部位進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)治療后平均圍度減少2.8 cm，89.4%的患者圍度減少超過(guò)1 cm，75.4%的患者表示滿意或非常滿意，80.6%的患者希望進(jìn)行第2 次治療。2018 年，Rivers 等[12]對(duì)15 例女性患者雙側(cè)上臂進(jìn)行冷凍溶脂治療，治療后3 個(gè)月超聲數(shù)據(jù)顯示脂肪層平均減少2.5 mm，87%的患者對(duì)療效滿意。上述研究中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，多為一過(guò)性治療區(qū)紅斑、疼痛等，均能自行恢復(fù)。

我們用Adobe Photoshop CC 軟件測(cè)量患者治療前和治療后3 個(gè)月時(shí)的照片中不同部位治療區(qū)的數(shù)值，結(jié)果顯示40 例患者治療后3 個(gè)月上腹部、中腹部、下腹部、腰部、大腿和上臂治療區(qū)域數(shù)值均顯著減少，與治療前比較差異顯著（P＜0.05）。同時(shí)，軟尺測(cè)量各治療區(qū)圍度發(fā)現(xiàn)，治療后3 個(gè)月患者上腹圍、中腹圍、下腹圍、腰圍、大腿圍、上臂圍均顯著減少，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組治療后總體滿意率為77.5%。本組患者治療結(jié)果表明，CoolSculpting 酷塑冷凍溶脂對(duì)皮下局部脂肪堆積患者有較好的臨床療效。值得注意的是，一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，單部位疊加治療可以獲得更好的臨床療效且沒(méi)有明顯副作用[13]，但由于目前文獻(xiàn)資料太少，對(duì)于具體的疊加治療方式及其安全性尚有待于患者數(shù)量的積累和進(jìn)一步的分析研究。

我們對(duì)治療前后照片的分析以比值進(jìn)行評(píng)估，可減少照片大小對(duì)結(jié)果的影響；另外，大部分患者在治療后采用彈力衣塑形、主動(dòng)控制體質(zhì)量、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等，以期獲得更好的療效，比值也減少了患者因體重減輕致全身性周徑數(shù)據(jù)減少帶來(lái)的測(cè)量偏倚，可以更好地表現(xiàn)冷凍溶脂對(duì)局部容量的影響。

針對(duì)冷凍溶脂的安全性研究，Dierickx 等[14]對(duì)518 例患者共819 個(gè)治療區(qū)進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)冷凍溶脂治療后副作用小，100%治療區(qū)出現(xiàn)一過(guò)性紅斑，52%治療區(qū)出現(xiàn)灰白樣反應(yīng)，48%治療區(qū)變硬，4%患者出現(xiàn)劇烈疼痛，2.1%患者出現(xiàn)罕見(jiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，均能自行恢復(fù)。另一項(xiàng)多中心研究對(duì)2 114 例患者共8 658 治療區(qū)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)冷凍溶脂治療后異常脂肪增生（PAH）發(fā)病率為0.05%～0.39%，其中55%為男性，且多與舊的治療手握把相關(guān)[15]。我們研究發(fā)現(xiàn)，冷凍溶脂治療后，35 例（87.5%）患者出現(xiàn)不適癥狀，以疼痛和麻木多見(jiàn)，多數(shù)輕微可耐受，無(wú)需特殊治療。其中，較嚴(yán)重1 例出現(xiàn)治療后治療區(qū)水泡、色素沉著，考慮為負(fù)壓導(dǎo)致的張力性水皰；另1 例表現(xiàn)為疼痛影響睡眠，時(shí)有睡眠中痛醒。大部分癥狀和體征在治療后2 周趨于緩解。我們對(duì)亞洲人群接受冷凍溶脂治療皮下局部脂肪堆積的臨床效果和安全性進(jìn)行了初步研究，發(fā)現(xiàn)該方法療效肯定、副作用輕、安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本組患者僅40 例，樣本量少，性別分布不均，男性患者僅占5%，且評(píng)價(jià)方法仍不夠精確。因此，仍需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，并采用更客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法，以進(jìn)一步評(píng)估冷凍溶脂的臨床療效和安全性。