——張夢(mèng)姣 吳東娟 陳 楠 韓士超

1 主題選定

全體圈員從上級(jí)重視程度、重要性、迫切性、圈能力、本期達(dá)成性等5個(gè)維度，按照“5-3-1”評(píng)分法，對(duì)所有備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分最高、3分普通、1分最低，最終選定得分第一順位的“降低泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率”為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為問題解決型。

名詞定義：泌尿外科老年術(shù)后患者即年齡≥60歲且行泌尿外科手術(shù)的患者。恐動(dòng)癥是指患者由于軀體疼痛或損傷，而對(duì)活動(dòng)或鍛煉出現(xiàn)非理性恐懼的一種特殊心理現(xiàn)象[1]。恐動(dòng)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)修訂中文版恐動(dòng)癥評(píng)分量表[2]進(jìn)行評(píng)估，量表共計(jì)17個(gè)條目，采用 Likert 4級(jí)評(píng)分,從“嚴(yán)重反對(duì)”至“完全同意”依次計(jì)1分～4分，總分>37分則判定為恐動(dòng)癥，分?jǐn)?shù)越高恐動(dòng)癥程度越深。

衡量指標(biāo)：泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率=調(diào)查期間泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生例數(shù)÷調(diào)查期間泌尿外科術(shù)后老年患者總例數(shù)×100%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿外科年齡≥60歲手術(shù)患者；(2)意識(shí)清楚；(3)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有衰弱性疾病或肢體活動(dòng)障礙，如腦血管意外或股髖部骨折；(2)主管醫(yī)生認(rèn)為不適宜進(jìn)行術(shù)s后早期活動(dòng)的其他情況。

選題背景：國(guó)內(nèi)對(duì)于恐動(dòng)癥的研究處于起步階段，多集中在骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后及乳腺癌術(shù)后方面[3-5]，泌尿外科患者術(shù)后恐動(dòng)癥尚未得到足夠重視。泌尿外科疾病包含泌尿系梗阻、結(jié)石、腫瘤等，大部分與生殖系統(tǒng)有關(guān)，疾病部位的私密性和手術(shù)造成的疼痛容易引發(fā)患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)的逃避心理，進(jìn)而出現(xiàn)高水平的恐動(dòng)癥。據(jù)文獻(xiàn)[6]統(tǒng)計(jì)，國(guó)外55%的老年患者以及國(guó)內(nèi)高達(dá)82%的老年患者都有跌倒恐懼。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科老年患者占比高達(dá)61.24%，加之并發(fā)癥多、引流管多、基礎(chǔ)疾病多、膀胱沖洗多、管道留置時(shí)間長(zhǎng)等，易造成患者出現(xiàn)高水平的恐動(dòng)癥，進(jìn)而引起住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、滿意率降低。因此，降低泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率具有重要意義。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 改善前泌尿外科老年患者手術(shù)至出院流程(圖1)

圖1 改善前泌尿外科老年患者 手術(shù)至出院流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

2020年7月10日-8月4日，圈員在泌尿外科二病區(qū)對(duì)老年患者術(shù)后是否發(fā)生恐動(dòng)癥進(jìn)行查檢，共計(jì)查檢術(shù)后老年患者53例，發(fā)生恐動(dòng)癥36例，術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為67.92%。

圈員進(jìn)一步分析老年患者術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的癥結(jié)，患者不愿活動(dòng)、患者不知如何活動(dòng)兩項(xiàng)累計(jì)百分比為77.27%，根據(jù)80/20原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值：泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率降低至30.26%。

設(shè)定理由：圈員從工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值等方面進(jìn)行圈能力測(cè)算，得出本期活動(dòng)圈能力為71.75%。依據(jù)計(jì)算公式[7]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=67.92%-67.92%×77.27%×71.75%≈30.26%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 泌尿外科老年患者術(shù)后不愿活動(dòng)的原因

圖3 泌尿外科老年患者術(shù)后不知如何活動(dòng)的原因

5.2 要因選定

圈員以“5-3-1”評(píng)分法進(jìn)行要因圈選，共11人，總分55分，依據(jù)80/20原則，44分及以上選定為要因。

選定“患者不愿活動(dòng)”要因?yàn)椋禾弁矗还艿老拗?；未及時(shí)評(píng)價(jià)患者活動(dòng)情況；患者活動(dòng)管理方案欠缺。

選定“患者不知如何活動(dòng)”要因?yàn)椋褐v解方式單一；未跟蹤驗(yàn)證；活動(dòng)流程不規(guī)范；督導(dǎo)力度不足。

5.3 真因驗(yàn)證

2020年8月6日-26日，圈員在泌尿外科二病區(qū)統(tǒng)計(jì)老年患者術(shù)后發(fā)生恐動(dòng)癥的原因及項(xiàng)數(shù)。共計(jì)查檢術(shù)后老年患者29例，各項(xiàng)要因累計(jì)發(fā)生69項(xiàng)次，疼痛、管道限制、未及時(shí)評(píng)價(jià)患者活動(dòng)情況、活動(dòng)流程不規(guī)范、講解方式單一5項(xiàng)要因累計(jì)發(fā)生59項(xiàng)次，累計(jì)百分比為85.51%，依據(jù)80/20原則，為問題真因。

6 對(duì)策擬定

針對(duì)5項(xiàng)真因，全體圈員依據(jù)5W2H原則詳細(xì)擬定對(duì)策，并從經(jīng)濟(jì)性、效益性、圈能力3方面，采用“5-3-1”評(píng)分法，對(duì)每一項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行打分，依據(jù) 80/20原則，132 分及以上為可實(shí)施對(duì)策，見表1。

表1 泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥的對(duì)策擬定

根據(jù)對(duì)策共性，將所有選定對(duì)策合并為4大對(duì)策群組予以實(shí)施：(1)規(guī)范疼痛管理；(2)規(guī)范管理老年患者術(shù)后活動(dòng)；(3)優(yōu)化管道方案；(4)改變宣教方式。以上對(duì)策群組均經(jīng)上級(jí)管理者批準(zhǔn)后實(shí)施。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：規(guī)范疼痛管理

對(duì)策實(shí)施：(1)收集資料，對(duì)不同疾病疼痛進(jìn)行分類整理(表2)。(2)采用疼痛模擬試驗(yàn)，對(duì)患者疼痛提前感知，給予心理疏導(dǎo)，降低患者恐動(dòng)心理。疼痛模擬試驗(yàn)即采用一種類似于分娩體驗(yàn)儀器，利用低頻脈沖電刺激，通過不斷增加脈沖刺激強(qiáng)度，模擬術(shù)后傷口疼痛程度。強(qiáng)度5級(jí)賦值疼痛1分，強(qiáng)度10級(jí)賦值疼痛2分，強(qiáng)度20級(jí)賦值疼痛3分，強(qiáng)度25級(jí)賦值疼痛4分，強(qiáng)度30級(jí)賦值疼痛5分。將疼痛模擬試驗(yàn)應(yīng)用于術(shù)前患者，提高患者疼痛閾值。(3)對(duì)于疼痛≤3分患者，術(shù)前指導(dǎo)其進(jìn)行身體各部位的有效肌肉收縮和放松練習(xí)，術(shù)后加以監(jiān)督，還可以通過聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力。(4)對(duì)于疼痛>3分患者，由護(hù)士制作疼痛延續(xù)管理表格，班班查看，對(duì)患者疼痛進(jìn)行持續(xù)追蹤，遵醫(yī)囑給予超前鎮(zhèn)痛。

效果：患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率由67.92%下降至60.00%；護(hù)士對(duì)疼痛干預(yù)及時(shí)率由30.00%提高至90.00%。

對(duì)策群組二：規(guī)范管理老年患者術(shù)后活動(dòng)

對(duì)策實(shí)施：(1)制定患者下床活動(dòng)判定標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。①患者下床活動(dòng)嚴(yán)格遵守“333”判定標(biāo)準(zhǔn)。“333”判定標(biāo)準(zhǔn)即：三無——無眩暈，無心慌，無痛(數(shù)字量表評(píng)分≤3分)；三正?！裰九c精神正常，生命體征穩(wěn)定，引流液正常；三穩(wěn)妥——引流管穩(wěn)妥，腹帶包扎穩(wěn)妥，移動(dòng)助行器穩(wěn)妥[8]。②患者下床活動(dòng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為“五步驟三部曲”?！拔宀襟E”即雙腿彎曲，翻向健側(cè)，肘部支撐，雙手支撐，床邊坐起；“三部曲”即床邊坐立3 min～5 min，無特殊不適后站立3 min～5 min，再無特殊不適后行走。同時(shí)，將下床活動(dòng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)制成卡片發(fā)放給患者，將活動(dòng)操視頻在大廳播放，以提高患者活動(dòng)積極性。(2)增加輔助活動(dòng)用具，將上肢活動(dòng)改良為電子計(jì)數(shù)握力器鍛煉，將下肢活動(dòng)改良為電子計(jì)數(shù)腳踏車鍛煉。(3)使用普拉提環(huán)進(jìn)行盆底肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)佩戴無線智能手環(huán)，科學(xué)監(jiān)測(cè)心率和活動(dòng)量，使患者鍛煉不分心，增加活動(dòng)樂趣。

效果：患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率由60.00%下降至46.67%；患者活動(dòng)規(guī)范率由40.00%提升至90.00%。

對(duì)策群組三：優(yōu)化管道方案

方策實(shí)施：(1)術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，由醫(yī)生及時(shí)解除尿管及引流管限制。(2)因病情需留置引流管者，由醫(yī)護(hù)人員妥善固定引流管。一是設(shè)計(jì)魔術(shù)貼，對(duì)管道進(jìn)行有效整理；二是改良引流袋收納背包，使患者下地活動(dòng)不受影響，方便且安全。(3)患者活動(dòng)時(shí)，由護(hù)士及時(shí)記錄并評(píng)估。

效果：患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率由46.67%下降至38.46%；醫(yī)生拔管及時(shí)率由60.00%上升至90.00%；護(hù)士評(píng)價(jià)患者活動(dòng)及時(shí)率由73.00%上升至94.00%。

對(duì)策群組四：改變宣教方式

方策實(shí)施：(1)提高患者對(duì)恐動(dòng)癥知識(shí)的認(rèn)知。將恐動(dòng)癥知識(shí)紙質(zhì)版及口頭宣教轉(zhuǎn)變?yōu)椤?ABCD”宣教方法，即Ask-詢問、Assess-評(píng)估、Answer-解答、Believe-相信、Choose-選擇、Do-執(zhí)行。(2)改善患者術(shù)后活動(dòng)信念。改變術(shù)前展板及圖冊(cè)漫畫講解方式，通過動(dòng)態(tài)視頻演示進(jìn)行講解，使患者直觀感受恐動(dòng)癥的危害，通過宣教、勸導(dǎo)、情感轉(zhuǎn)移等多種方式相結(jié)合，堅(jiān)定患者術(shù)后活動(dòng)態(tài)度。(3)增進(jìn)患者術(shù)后活動(dòng)行為。針對(duì)不同疾病及患者個(gè)人特點(diǎn)，制定個(gè)體化活動(dòng)時(shí)間表及活動(dòng)項(xiàng)目，每次活動(dòng)后均獎(jiǎng)勵(lì)小愛心。同時(shí)，將恐動(dòng)癥知識(shí)及時(shí)上傳至床旁交互系統(tǒng)，供患者及家屬隨時(shí)學(xué)習(xí)。

效果：患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率由38.46%下降至30.76%；患者對(duì)恐動(dòng)癥的認(rèn)知率由30.00%上升至90.00%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年11月18日-12月22日，圈員在泌尿外科二病區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、統(tǒng)計(jì)、分析，共計(jì)查檢術(shù)后老年患者49例，發(fā)生恐動(dòng)癥14例，老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為28.57%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為104.49%，進(jìn)步率為57.94%。對(duì)改善前后相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率改善前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.78，P=0.001)。

表2 泌尿外科老年患者不同疾病疼痛程度調(diào)查

(2)改善后泌尿外科老年患者手術(shù)至出院流程見圖4。

圖4 改善后泌尿外科老年患者手術(shù)至出院流程

(3)無形成果?；顒?dòng)后，圈員在品管手法、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、查閱文獻(xiàn)能力、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、責(zé)任心、工作愉悅感等方面，均較活動(dòng)前有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策予以標(biāo)準(zhǔn)化，形成標(biāo)準(zhǔn)化文件如下：(1)老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥管理規(guī)范；(2)老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥處置流程；(3)老年患者術(shù)后下床活動(dòng)流程。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表3。

表3 降低泌尿外科老年患者術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率品管圈活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題：降低腹腔鏡患者術(shù)后腹脹發(fā)生率。