陳慶華 易永毅 黃敬恩 張君軼 高雅

摘要：目的：探討輸尿管結(jié)石伴嚴(yán)重上尿路感染患者的急診輸尿管鏡手術(shù)治療效果。方法：回顧性分析2019年1月～2021年12月本院收治的32例輸尿管結(jié)石伴嚴(yán)重上尿路感染患者的臨床資料，均接受急診輸尿管鏡手術(shù)治療，分析其治療效果。結(jié)果：32例患者中30例在一期術(shù)中順利完成手術(shù)，2例患者5d進(jìn)行二期處理，均完成手術(shù)。手術(shù)平均（17.21±3.42）min。術(shù)中一次碎石成功率為96.88%（31/32），2例部分結(jié)石進(jìn)入腎盂的上段結(jié)石患者術(shù)后經(jīng)體外震波碎石（EWSL） 碎石成功?；颊咝g(shù)后體溫恢復(fù)正常時間為（2.14±0.35）d;白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時間（3.02±0.65）d。術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論：急診輸尿管鏡手術(shù)的治療效果好、創(chuàng)傷小，多數(shù)患者可一期碎石成功，患者術(shù)后恢復(fù)快，且安全。

關(guān)鍵詞：急診輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;上尿路感染

【中圖分類號】? R693+.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

泌尿系結(jié)石患病人數(shù)逐年增加，患病率約為6.4%[1]。輸尿管結(jié)石容易并發(fā)多種癥狀，其中上尿路感染較為常見，患者病情危重，若不能及時有效緩解尿道梗阻，可轉(zhuǎn)為重癥感染，治療難度增大，威脅患者生命安全[2]。本研究對2019年1月～2021年12月于本院接受急診輸尿管鏡手術(shù)治療的32例輸尿管結(jié)石伴嚴(yán)重上尿路感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討急診輸尿管手術(shù)的有效性。詳情如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月～2021年12月本院收治的32例輸尿管結(jié)石伴嚴(yán)重上尿路感染患者的臨床資料。其中男14例，女18例;年齡20～70歲，平均年齡（48.94±8.82）歲;結(jié)石位置：上段結(jié)石12例，中段結(jié)石10例，下段結(jié)石10例;單發(fā)結(jié)石23例，多發(fā)結(jié)石9例;結(jié)石直徑6～13mm，平均（9.32±1.55）mm;合并癥：高血壓12例，糖尿病9例;結(jié)石治療史19例;病程1～27d，平均（14.43±2.41）d;白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高24例;血肌酐（Scr）：Scr低于200μmol/L 8例，高于200μmol/L 5例，正常19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《泌尿系結(jié)石診療手冊》[3];均經(jīng)影像學(xué)檢查確診;臨床資料無缺失;體格檢查均發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)叩痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急診輸尿管鏡術(shù)禁忌癥;嚴(yán)重內(nèi)科疾病;先天泌尿系統(tǒng)畸形;孕婦或哺乳期女性;精神病史。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后進(jìn)行必要術(shù)前檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌癥，開始進(jìn)行急診輸尿管鏡術(shù)治療。術(shù)前30min給予抗生素。（2）手術(shù)方法：取截石位，行腰硬聯(lián)合麻醉。將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，尋找輸尿管開口，導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管并叨叨結(jié)石下緣。若結(jié)石體積較小，先進(jìn)入腎盂將膿尿吸出后在進(jìn)行碎石，或預(yù)估可在短時間內(nèi)碎石則直接進(jìn)行碎石;若結(jié)石體積較大，借助4F輸尿管引流腎盂吸出膿尿，同時以低壓適當(dāng)清洗，吸取膿尿后留管退鏡，進(jìn)行氣壓彈道碎石;若患者結(jié)石較硬，不易擊碎，或結(jié)石外有息肉包裹，預(yù)估1h內(nèi)無法完成碎石，則留置5F導(dǎo)管或雙J管，結(jié)束手術(shù)，待二期處理。以碎石直徑不超過4mm定義為無殘留碎石。術(shù)后留置6～7 F雙J管。手術(shù)完畢后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時間，記錄碎石情況;（2）術(shù)后各項(xiàng)檢查復(fù)查情況：患者術(shù)后行常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，觀察患者癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

（1）手術(shù)情況：32例患者中30例在一期術(shù)中順利完成手術(shù)，2例患者留置雙J管，5d后復(fù)查腹平片，根據(jù)檢查結(jié)果決定進(jìn)行二期輸尿管鏡手術(shù)，均完成手術(shù)。手術(shù)時間13min～40min，平均（17.21±3.42）min。術(shù)中無1例輸尿管損傷發(fā)生;24例膿性尿液或腎盂中有絮狀漂浮物，18例腎盂尿液尚清;無感染性休克發(fā)生;術(shù)后有4例患者出現(xiàn)血尿，但均在未干預(yù)下自行好轉(zhuǎn)。術(shù)中完全碎石31例（碎石直徑低于4mm），一次碎石成功率為96.88%（31/32）。2例上段結(jié)石患者，其部分結(jié)石進(jìn)入腎盂，術(shù)后經(jīng)體外震波碎石（EWSL） 碎石成功。（2）術(shù)后情況：患者術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間為1～3d，平均（2.14±0.35）d;白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時間為1～5d，平均（3.02±0.65）d。術(shù)后7d復(fù)查Scr，術(shù)前Scr升高的患者均明顯降低。一期、二期手術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)所有患者均無殘留結(jié)石，雙J管位置較好。術(shù)后1個月，患者至門診復(fù)查，拔出雙J管。3個月后超聲復(fù)查患者腎積水情況有顯著改善，且術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管結(jié)石多發(fā)生于中老年人，且女性患者占比較高?；颊呖沙霈F(xiàn)梗阻等并發(fā)癥，上尿路梗阻的病理改變?nèi)菀资辜?xì)菌滋生，進(jìn)而引發(fā)感染，輸尿管結(jié)石合并上尿路感染病情危重，可導(dǎo)致腎功能障礙、膿腎、感染性休克等[4]。盡早實(shí)施抗感染治療、解除梗阻有利于腎功能的恢復(fù)。膀胱鏡下逆行插管、直接開放手術(shù)、引流腎穿刺造瘺等均可解除輸尿管梗阻。針對一般情況不佳、難以耐受復(fù)雜操作的患者，可采取腎穿刺造瘺治療[5]。膀胱鏡下逆行插管引流操作存在一定的盲目性，對于局部有息肉形成或炎性水腫、結(jié)石體積較大的患者，輸尿管難以通過結(jié)石，強(qiáng)制插入輸尿管容易損傷輸尿管黏膜，可導(dǎo)致假道，甚至穿孔，且上尿路感染的患者尿液中含有較多的膿細(xì)胞，可堵塞雙J管，影響其引流效果[6]。上述兩種方法歲可實(shí)現(xiàn)引流膿尿、解除梗阻，但其應(yīng)用有一定局限，難以根治，需要二次手術(shù)碎石。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，對全身情況不佳的患者尤其是老年患者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，且容易發(fā)生并發(fā)癥。除了擊碎結(jié)石，保護(hù)患者腎臟組織、減輕痛苦、防止復(fù)發(fā)也是該病的治療目標(biāo)。

急診輸尿管鏡術(shù)是一種創(chuàng)傷小性較小的手術(shù)，其操作簡易，手術(shù)時長短，與上述三種傳統(tǒng)的解除梗阻的手術(shù)相比，具有顯著優(yōu)越性。本研究中，32例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100.00%，一次碎石成功率可達(dá)96.88%（31/32），患者平均手術(shù)時間為（17.21±3.42）min，術(shù)后患者發(fā)熱癥狀可在3d內(nèi)恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可在5d內(nèi)恢復(fù)正常水平，且均為出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。表明急診輸尿管鏡術(shù)手術(shù)效率高、治療效果好，且安全。本研究中有2例上段結(jié)石患者由于部分結(jié)石進(jìn)入腎盂，選擇進(jìn)行二期手術(shù)，這是因?yàn)檩斈蚬芎喜⑸夏蚵犯腥?，同時伴有合并癥、年齡大、病程長等危險(xiǎn)因素時，患者病情較為嚴(yán)重，其耐受較差，手術(shù)過程中容易損傷輸尿管，再加上術(shù)中高壓沖洗可引起一系列炎癥反應(yīng)，影響治療效果[7]。李文亮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急診輸尿管鏡術(shù)手術(shù)時長短（手術(shù)時間范圍為15～40min）、治療效果好（手術(shù)成功率100.00%，術(shù)后復(fù)查結(jié)石均消失），與本研究結(jié)果接近。蔣曉鳴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施急診輸尿管手術(shù)，術(shù)后患者發(fā)熱等癥狀在2d內(nèi)均消退，腎功能在4d內(nèi)恢復(fù)正常，患者住院時間約為2.5d，提示輸尿管鏡手術(shù)治療效果好，患者恢復(fù)快。經(jīng)過臨床實(shí)踐可總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：（1）將結(jié)石碎至4mm以下即可，強(qiáng)求將結(jié)石碎至粉末可延長手術(shù)時間，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)中降低沖洗液的流速，盡量使用注射器手工沖洗，避免腎盂內(nèi)壓過大。（3）若患者整體情況較差，術(shù)前給予喹諾酮、頭孢三代類抗生素配合治療。（4）碎石前首先對腎盂進(jìn)行低壓沖洗，避免過多感染物質(zhì)進(jìn)入。（5）以引流作為首要目的，若患者結(jié)石被息肉包裹或結(jié)石體積較大，難以擊碎時，留置雙J管，待二期處理。（6）術(shù)后監(jiān)測患者病情，若患者出現(xiàn)低血壓、體溫異常、皮膚濕冷等癥狀，可能發(fā)生感染性休克，及時給予對癥處理。

綜上，急診輸尿管鏡術(shù)對輸尿管結(jié)石伴上尿路感染效果佳，創(chuàng)傷小、安全可靠，可在臨床推廣應(yīng)用。

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