閆敏 黃坤

【中圖分類號】? R781.6+6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

目的：加強(qiáng)對急性溴敵隆中毒的臨床表現(xiàn)及治療方案的學(xué)習(xí)，以減少漏診、誤診。方法：回顧性分析2018年10月在我科治療的一例急性溴敵隆中毒的患者，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及治療過程，對該患者的診斷及治療進(jìn)行全面評估。結(jié)果：經(jīng)過9天積極治療，患者臨床癥狀消失、病情明顯好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：溴敵隆中毒臨床癥狀不典型，易漏診、誤診，早期發(fā)現(xiàn)及治療可以大大提高患者的預(yù)后。

1資料和方法

1.1 一般資料 患者劉某某，女性，26歲，己婚，農(nóng)民，產(chǎn)后2月，因“服滅鼠劑后血尿7天、頭痛3天、嘔血1天”于2018.10.24.05：00入院?；颊咦栽V半月前服滅鼠劑（溴敵?。┘s10ml，服后無惡心、嘔吐，無腹痛、嘔血等不適，未至醫(yī)院治療，入院前7天患者出現(xiàn)肉眼血尿及鼻腔出血（鮮紅色），量較多，無尿痛、尿頻、尿急，無發(fā)熱、咳嗽，休息會(huì)無好轉(zhuǎn)，至當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，患者未提供服毒史，因患者系哺乳期，未輸液治療，回家觀察。入院前3天出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心不適，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有黑便，量不多，再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，患者仍未提供服毒史，查凝血功能、血常規(guī)異常（未提供檢查單），未住院治療，門診予輸液治療（具體用藥不詳）后回家休息?；颊呷杂醒颉⒑诒?，入院前1天出現(xiàn)反復(fù)嘔血，為鮮紅色，量較多，于2018.10.24.02：00急診來我科就診，急查頭顱CT平掃提示蛛網(wǎng)膜下腔出血可能。血常規(guī)（急診）：白細(xì)胞12.95*10^9/L，紅細(xì)胞2.54*10^12/L，血紅蛋白68g/L，紅細(xì)胞壓積19.7%，血小板337.0*10^9/L，術(shù)前凝血五項(xiàng)（急診）：凝血酶原時(shí)間0.00S，D-二聚體0.25mg/L，纖維蛋白原2.810g/L，凝血酶時(shí)間16.40S。門診予維生素K1肌肉注射后，為進(jìn)一步治療，擬“急性滅鼠藥中毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血、消化道出血、血尿”收入住院。病程中，患者食欲差，無腹瀉，無咳嗽、咳血，無意識不清、四肢抽搐，無大小便失禁。近期睡眠飲食差，體重有減輕。既往史：平素健康狀況：一般;疾病史：無傳染病史：無手術(shù)外傷史;無輸血史：無藥物過敏史。入院時(shí)查體：T：36.8℃，P：110次/分，R：18次/分，BP：100/65mnHg，神志清楚，精神差，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，雙孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)存在，頸抵抗（±），雙肺呼吸音粗，心率110次/分，心律齊，雜音（-），腹軟，劍突下壓痛（+），肝牌肋下未及，四肢活動(dòng)可，雙下肢無水腫。全身多處皮膚可見散在瘀斑?；颊呷朐涸\斷：急性滅鼠藥中毒、蛛網(wǎng)膜下腔出血、消化道出血、血尿明確。

1.2治療過程 入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查，予監(jiān)測生命體征、維生素K1 20mg靜脈推注 Q8h，絕對臥床休息、吸氧、建立靜脈通道、禁食水、抑酸、止血、脫水降顱壓、補(bǔ)液、保護(hù)重要臟器等治療。入院后急診復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.15*10^12/L，血紅蛋白58g/L，紅細(xì)胞壓積17.1%，血小板267*10^9/L，尿常規(guī)提示肉眼血尿，稀釋20倍后檢查結(jié)果：尿隱血3+、尿紅細(xì)胞1549個(gè)/ul。凝血酶原時(shí)間>170.0S，國家標(biāo)準(zhǔn)化比值0.00，APTT >170.0S，患者持續(xù)血尿、嘔血中，與患者家屬溝通后，于2018.10.24.08：30時(shí)輸血漿400m1完畢、于2018.10.24.12：30輸紅細(xì)胞共4單位完畢。

2018.10.25.10：30查房時(shí)患者精神可，訴頭痛較前減輕，肉眼血尿較前明顯較少，無鼻腔出血，無嘔血、腹痛、黑便，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.90*10^9/L，紅細(xì)胞2.63*10^12/L，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞壓積22.0%，血小板180.0*10^9/L，凝血功能：凝血酶原時(shí)間16.20S，活動(dòng)度56.4%，國家標(biāo)準(zhǔn)化比值1.4，APTT 24S，予維生素K1改為20mg靜脈推注 Qd。

2018.10.26患者無頭痛、惡心、嘔吐，無肉眼血尿，無腹痛、嘔血，全身多處皮膚散在瘀斑較前明顯較少。復(fù)查尿常規(guī)：尿隱血1+、尿紅細(xì)胞37個(gè)/ul，改流質(zhì)飲食，復(fù)查頭顱CT未見蛛網(wǎng)膜下腔出血量增加，請神經(jīng)外科會(huì)診后，建議行頭顱CTA排除血管畸形及血管瘤可能，考慮患者臥床，為預(yù)防深靜脈血栓，暫停維生素K1及止血藥物應(yīng)用。

2018.10.29血常規(guī)：紅細(xì)胞3.09*10^12/L，血紅蛋白88g/L，紅細(xì)胞壓積25.8%，血小板291.0*10^9/L，凝血酶原時(shí)間77.90S，活動(dòng)度6.80%，國家標(biāo)準(zhǔn)化比值7.32，APTT 35.10S，觀察患者靜脈輸液穿刺處有瘀斑，再次予維生素K1 20mg靜脈推注 Q12h。

2018.10.31血常規(guī)：紅細(xì)胞3.13*10^12/L，血紅蛋白88g/L，紅細(xì)胞壓積26%，血小板353.0*10^9/L，凝血酶原時(shí)間14.3S，活動(dòng)度64.6%，國家標(biāo)準(zhǔn)化比值1.23，APTT 26.7S，患者自覺無不適主訴，頭顱CTA未見明顯異常，復(fù)查頭顱CT提示血腫已明顯吸收，予維生素K1 20mg靜脈推注 Qd。

2018.11.02患者生命體征平穩(wěn)，無頭痛、嘔血，無黑便，無血尿，無牙齦及鼻腔出血，皮膚瘀斑已大部分消除，患者因家庭原因回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院囑患者維生素K1 10mg 肌肉注射 Qd，每3天復(fù)查血常規(guī)、凝血功能調(diào)整維生素K1用量。2周后患者來我院復(fù)查血常規(guī)提示輕度貧血，凝血功能已恢復(fù)正常，頭顱CT提示血腫已吸收，停用維生素K1，囑患者若再次出現(xiàn)出血癥狀及時(shí)就診。

2 結(jié)果

患者住院治療9日，經(jīng)積極治療，臨床癥狀消失、病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

鼠藥溴敵隆為第二代抗凝血型殺鼠劑，其作用機(jī)理為阻礙凝血酶原的合成，損害微血管，破壞凝血機(jī)制，半衰期60h，中毒潛伏期長，中毒癥狀至少要12-24h后出現(xiàn)，需3-5天中毒達(dá)高峰期。輕度中毒現(xiàn)象為眼或鼻分泌物帶血、皮下出血或大小便帶血，嚴(yán)重中毒癥狀包括多處出血、腹痛、昏迷等。慢性中毒可表現(xiàn)為貧血，水腫，心力衰竭，末期可出現(xiàn)痙攣和麻痹。病程很長時(shí)可出現(xiàn)黃疸。維生素K1為本品特效解毒劑。治療期間注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、臟器功能等。該患者出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀（消化道出血、顱內(nèi)出血），主要與服毒后患者未重視（早期未清除毒物）、就診時(shí)未主動(dòng)提供服毒史（只提供哺乳期睡眠差、食欲不佳）、當(dāng)?shù)蒯t(yī)師未仔細(xì)詢問病史及查體（未發(fā)現(xiàn)全身多處皮膚瘀斑）、未對檢查結(jié)果（血常規(guī)、凝血功能）異常重視及未進(jìn)一步查找病因，導(dǎo)致漏診延誤治療。通過此次回顧病例，使大家對溴敵隆中毒后各種臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及治療過程，有進(jìn)一步認(rèn)識，彌補(bǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，以減少今后工作中的漏診率、誤診率，提高臨床診治水平。

作者簡介：閆敏，1982.09，女，漢，安徽阜陽，本科，副主任醫(yī)師，急診醫(yī)學(xué)。