髓系肉瘤致阻塞性黃疸1例報道

患者，男，32歲，因“皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深半月余”至我院就診?；颊甙朐虑巴话l(fā)皮膚鞏膜黃染，小便發(fā)黃，外院予天晴甘美、還原性谷胱甘肽保肝等對癥支持治療后，癥狀無改善。病程中，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無胸悶、氣急?；颊呒韧w格健康，肝功能檢查示總膽紅素298.5 μmol/L(直接膽紅素260.1 μmol/L)，天門冬氨酸氨基轉移酶184 U/L，丙氨酸氨基轉移酶373 U/L，堿性磷酸酶717 U/L。腹部增強CT檢查示膽總管下段管壁增厚伴狹窄，膽管擴張，膽囊增大，胰腺飽滿，胃壁顯厚(見圖1)，考慮膽管結石或膽胰惡性腫瘤可能。

入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏66次/min，呼吸17次/min，血壓133/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結未及腫大，腹軟，右下腹壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，未及包塊。完善實驗室檢查：白細胞計數(shù)1.4×10

L

，紅細胞計數(shù)3.90×10

L

，血小板計數(shù)292×10

L

；腫瘤標志物CA19-9 293.7 U/ml，CA50 192.3 U/ml；肝炎病毒血清學檢查和自身免疫檢查(包括IgG4)均為陰性。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)下探查可見：胃體底黏膜彌漫性增厚，部分呈結節(jié)狀，表面充血水腫糜爛(見圖2A)。胃小彎的厚度約5.36 mm。胰腺段的膽管壁彌漫性增厚，壓迫致膽管腔幾乎閉合(見圖2B)。

胃黏膜活檢組織在光學顯微鏡下見固有層部分核大、深染細胞浸潤生長(見圖3A)；免疫組化：髓過氧化物酶(MPO+)(見圖3B)，CD56(-)，Bcl-2(+)，CD45(+)，CD117(+)，CD7(+)，CD13(+)，CD33(+)，TdT(-)，Ki-67(+80%)，Vimentin(+)。結合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腹部增強CT和組織病理、免疫學檢查等，診斷為髓系肉瘤(myeloid sarcoma,MS)。

首先，目前我國人民銀行征信系統(tǒng)沒有對除銀行以外的互聯(lián)網(wǎng)汽車金融行業(yè)開放，互聯(lián)網(wǎng)汽車金融行業(yè)不能通過人民銀行征信系統(tǒng)對借款者的信用狀況進行核實，要逐步推進人民銀行征信系統(tǒng)的開放，實現(xiàn)信息共享。其次，積極推進第三方信用平臺建設。目前我國涌現(xiàn)了一批比較優(yōu)秀的第三方征信機構，如芝麻信用、鵬元征信等，這些第三方征信機構作為人民銀行征信系統(tǒng)的補充，可以彌補人民銀行征信數(shù)據(jù)來源渠道單一、時效性不強的問題，可以使互聯(lián)網(wǎng)汽車金融企業(yè)從更多的角度全方位、立體化地了解借款者的信用狀況。

為了解有無骨髓受累，行骨髓穿刺和活檢。骨髓形態(tài)示全片以原始粒細胞增生為主，占65%，原始細胞POX染色92%陽性，免疫分型為髓系表達，骨髓活檢見原始幼稚細胞廣泛增生，染色體為復雜染色體核型，NGS存在NRAS、WT1基因突變，急性髓性白血病-M2型(acute myeloid leukemia type M2，AML-M2)、MS診斷明確，轉至血液科治療。為緩解黃疸及預防化療增加肝臟負擔，遂行經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，后總膽紅素水平逐漸降低至104 μmol/L，開始IA方案化療，具體為：善唯達15 mg d1～3+阿糖胞苷200 mg d1～7，輔以止吐藥、抗酸劑和激素，以減輕化療反應并緩解膽道局部水腫。引流期間1次/d予膽道沖洗(0.9%氯化鈉100 ml+慶大霉素2支)，半月后開始停止膽道引流，監(jiān)測膽紅素指標，總膽紅素由104.6 μmol/L降至21.0 μmol/L，拔除膽道引流管。

為了適應當前時代的發(fā)展，相關部門要注重人才的培養(yǎng)，對播音主持行業(yè)的選聘制度進行一定的完善，從而促進新聞行業(yè)的不斷發(fā)展。為了提高人才的質(zhì)量，電視臺應該根據(jù)實際情況建立一定的人才實習基地，為新聞主播行業(yè)培養(yǎng)一定的人才。電視臺在進行主持人的選聘時，要對選聘者進行全方面的考查，不只是理論水平，更為重要的是綜合實踐能力。同時，電視臺可以與當?shù)氐母咝Ｂ?lián)系，從高校選拔優(yōu)秀的學生作為主持人的候補人選，然后為他們提供更好的平臺進行深造，加強專業(yè)素質(zhì)。這在一定程度上激發(fā)了工作人員的積極性，對于電視臺新聞節(jié)目播音主持的發(fā)展有著非常重要的作用。

臨床中導致胃壁增厚的疾病主要是Bormann Ⅳ型胃癌、克羅恩病、胃淋巴瘤等，該類疾病胃壁呈彌漫性增厚，其共同特征是病變沿黏膜下生長

。由于胃鏡下取材通常較為淺表，很多時候僅取到表面的壞死、滲出物，即使取到病變也僅表現(xiàn)為彌散分布的異型細胞，此時，病理醫(yī)師按常規(guī)思維易首先考慮常見的胃腺癌、淋巴瘤等，極易漏診、誤診

。CT及MRI等影像學工具能夠提供一定的診斷價值，但不能作為診斷的特異性標志，最終診斷需全面了解患者的病史，在病理形態(tài)學的基礎上結合免疫組化。該病例最后就是通過EUS引導下進行胃壁活檢，在取得病理結果的基礎上得以確診。光鏡下MS腫瘤細胞呈片狀彌漫分布，形態(tài)單一、大小較一致，細胞中等或偏大，細胞核不規(guī)則、細胞質(zhì)少、淡染，部分細胞核呈空泡狀或腎形，核仁明顯，病理性核分裂象常見。腫瘤細胞大多分化較幼稚，細胞背景較混雜，單純依靠組織學形態(tài)診斷困難較大。隨著免疫組化技術的發(fā)展，對于MS的診斷準確率大大提高，誤診率已由初期75%降至25%。給予標準方案化療后，胃黏膜完全恢復正常，黃疸恢復正常，復查EUS提示膽壁光滑，進而證實胃壁及膽道同時累及。

查閱文獻，MS累及肝外膽管一直有零星報道。最初為1981年，Neiman等通過尸檢61例MS患者中發(fā)現(xiàn)有4例表現(xiàn)胃腸道及膽道占位

。此后，陸續(xù)有個案報道，縱觀這些文獻，不伴有外周血及骨髓異常的病例，幾乎術前均被誤診為膽管癌，從而經(jīng)外科手術證實。已報道病例的術前檢查以CT/MRI及ERCP為主，罕有描述EUS聲像特征。本病例中，EUS見膽總管胰腺段管壁均勻增厚、分層，上段膽管擴張，最寬處直徑9.53 mm，膽總管腔內(nèi)及周圍未見占位。正常的膽管管壁是由黏膜層、肌層及外膜層構成。膽管系統(tǒng)黏膜層由單層柱狀上皮覆蓋，上皮比較規(guī)則，有皺褶形成，固有層內(nèi)有黏液腺。膽管的上皮下為一層比較堅實的纖維組織層，彈力纖維層靠近黏膜下，較薄；膠原纖維層在外方，較厚，呈環(huán)狀平行排列。肌層由排列不整齊的平滑肌肌束組成，較分散。膽管外膜為薄的一層疏松結締組織，含有血管、淋巴管、神經(jīng)等。這種結構特征在高頻率探頭下(intra-ductal ultrasonography，IDUS)顯示為三層回聲結構，內(nèi)側的高回聲層代表黏膜層，中間低回聲層代表平滑肌和纖維彈性組織，外側的高回聲層則代表疏松結締組織。而常規(guī)線陣EUS探查時常只能顯示一層或兩層回聲結構。在炎癥等特殊病理情況下，炎性細胞積聚于黏膜層或黏膜下層甚至全層，EUS下出現(xiàn)相應部位的異常。在膽總管炎性疾病中，最常見的病因包括排石后、術后(PTCD術/膽道鏡/肝移植后)又或是由遠端膽管梗阻所致，少見的病因有IgG4相關性膽管炎、硬化性膽管炎、嗜酸性膽管炎等，以上情況在EUS下會呈現(xiàn)出典型的膽管壁增厚，但層次清晰且黏膜層高回聲連續(xù)完整的特征性聲像，這完全不同于膽管癌。正是根據(jù)上述理論和既往經(jīng)驗，該患者膽壁均勻增厚且分層的原因我們考慮良性，炎性改變。為此完善IgG4等自身抗體檢查，遺憾的是，該患者所有自身免疫性指標均陰性，更為棘手的是在積極抗感染、保肝消炎情況下，患者病情快速進展，黃疸進一步加深，外科醫(yī)師在PTCD引流后建議轉入我科保守治療。但在我們一籌莫展時事情突現(xiàn)轉機，EUS探查膽道時，我們意外發(fā)現(xiàn)胃壁彌漫性增厚，但我們無法將胃改變與黃疸病因聯(lián)系起來，而且胃壁的變化也不能解釋膽管下端的梗阻。即便如此，我們?nèi)猿Ｒ?guī)取了活檢。

該患者按計劃接受了3個月的鞏固化療。3個月后，患者血液學得到完全緩解，復查腹部磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)，膽系未見明確異常，EUS可見胃黏膜和膽管恢復正常(見圖4)。

MS又稱綠色瘤、粒細胞肉瘤，是一種由髓內(nèi)細胞在髓外的器官或組織中浸潤性生長而形成的實體惡性腫瘤，多發(fā)生于白血病髓外復發(fā)時，也可發(fā)生于白血病初診時(全身表現(xiàn)的一部分)，或可獨立存在(原發(fā)，孤立性，診斷30 d內(nèi)骨髓活檢正常)

。MS發(fā)病率較低，各年齡段均可發(fā)病，以兒童和青少年多見，無明顯的性別差異

。它可發(fā)生于身體的任何部位

。最近在對約94 000例AML患者，746例(0.8%)診斷為MS的患者的分析中，最常見的部位是結締組織/軟組織(31.3%)、皮膚/乳房(12.3%)和消化系統(tǒng)(10.3%)

。在消化系統(tǒng)中，最常見的受累部位是小腸，其次是結腸、闌尾、膽道和胃，涉及胃和膽道的極為罕見

。

“昨天是廖太太請客，這兩天她一個人獨贏，”易太太又告訴馬太太。“碰見小李跟他太太，叫他們坐過來，小李說他們請的客還沒到。我說廖太太請客難得的，你們好意思不賞光？剛巧碰上小李大請客，來了一大桌子人。坐不下添椅子，還是擠不下，廖太太坐在我背后。我說還是我叫的條子漂亮！

MS發(fā)病率低，進展快，平均生存時間為2.5～22個月，總體預后較差，目前尚缺乏最佳治療方法的隨機雙盲前瞻性研究。使用AML型化學療法誘導緩解是治療該病的標準治療方法，大多數(shù)預后細節(jié)均來自個案報道或小型回顧性研究

。早期高強度化療可能會提高MS的臨床緩解率，并限制AML的進展

。緩解后治療現(xiàn)仍存在爭議，近年來亦有關于骨髓移植成功治療MS的報道。Kowal-Vern等

首次報道了1例MS經(jīng)異基因骨髓移植治療臨床緩解期達4年。Chevallier等

報道干細胞移植的MS患者5年生存率47%，無進展生存率36%，高于非干細胞移植患者。Shimizu等

報道了44例行異基因造血干細胞移植的MS患者，5年生存率44%，說明在化療后緩解期進行骨髓造血干細胞移植也是一種積極可行的治療手段。

總而言之，我們提供了一個罕見的病例報道—累及消化系統(tǒng)多器官的MS，并且發(fā)現(xiàn)膽道引流結合化學療法可能被證明是治療白血病膽管阻塞、胃壁病變的可行策略。隨著EUS臨床應用的推廣，日常工作中會遇到越來越多的膽道罕見疾病，EUS術者只有不斷總結、查閱文獻、反復觀察和對比圖像細節(jié)才能不斷進步。臨床醫(yī)師也應增強對MS這種少見疾病的認識，盡早診斷并早期予以AML相關化療及造血干細胞移植治療，以改善患者的預后，提高長期生存率。

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