急性胰腺炎并發(fā)乳糜腹水的臨床特點分析

張明君，蔣 絢，黃 勍，郭曉娟，劉金哲，任渝棠，姜 泊

清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102218

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常見的局部并發(fā)癥主要包括胰腺及周圍組織壞死、胰腺及胰周膿腫、胰腺假性囊腫等，還可以出現(xiàn)器官功能衰竭、胰性腦病、腹腔間室隔綜合征等。乳糜腹水是SAP一種罕見的并發(fā)癥，國內(nèi)外報道均較少。SAP引起門脈高壓所致乳糜腹水更加少見，目前英文病例報道僅3例。本文對20例急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)并發(fā)乳糜腹水患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，包括我院SAP引起門脈高壓所致乳糜腹水1例及文獻(xiàn)報道AP并發(fā)乳糜腹水19例，希望為臨床工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入患者資料：納入AP合并乳糜腹水的患者，其中我院患者1例及文獻(xiàn)報道病例19例，共20例。按是否合并門脈高壓分為兩組：門脈高壓組，共4例；非門脈高壓組，共16例。

1.1.2 我院1例患者臨床資料：患者，女，68歲，1年前(2019年6月)患SAP，保守治療后好轉(zhuǎn)。3個月前(2020年3月)腹脹、納差，CT提示腹盆腔大量積液，利尿效果欠佳。半個月前腹脹加重，于2020年6月入住我科,腹穿提示腹水渾濁，乳黃色，比重1.013，李凡他試驗(+)，ALB<10 U/L，ADA 2.3 U/L，TG 4.32 mmol/L。同期血生化中ALB 28.2 g/L，TG 0.65 mmol/L。復(fù)查CT提示胰腺頭頸部顯示不清，膽總管末端變窄，繼發(fā)上游肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，門脈海綿樣變，腹盆腔大量積液。胃鏡見食管下段輕度靜脈曲張，胃竇后壁側(cè)靜脈曲張(見圖1)。血管超聲提示門靜脈主干及肝內(nèi)分支管腔纖細(xì)，閉塞可能，周圍側(cè)支形成，肺動脈CT提示左肺上葉、右肺下葉肺動脈栓塞。保守治療效果欠佳。2020年9月5日造影提示門靜脈遠(yuǎn)端和腸系膜上靜脈交匯處可見長4 cm閉塞，予門靜脈支架置入術(shù)。術(shù)后患者門脈高壓得以解除，逐漸恢復(fù)至正常飲食，繼續(xù)利尿、腹腔引流，患者腹圍逐漸減小。2021年2月22日復(fù)查CT提示腹盆腔少量積液?？紤]該患者乳糜腹水的根本病因在于胰腺炎所致的區(qū)域性門脈高壓。

注：A：食管下段：曲張靜脈；B：胃竇后壁：曲張靜脈。

1.2 資料收集利用知網(wǎng)、萬方、PubMed進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。對患者的臨床資料進(jìn)行收集整理。收集的資料主要包括原發(fā)病、胰腺周圍并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)腹水前內(nèi)外科操作、發(fā)現(xiàn)乳糜腹水距AP發(fā)生的時間、腹水TG含量、治療方式、治療時間、預(yù)后等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況20例患者中男11例，女9例，年齡(60.65±12.27)歲(39～80歲)。門脈高壓組與非門脈高壓組患者年齡分別為(65.75±6.08)歲及(59.38±13.22)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.367);男性占比分別為75.00%(3/4)、50.00%(8/16)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.808，P=0.591)，20例AP合并乳糜腹水患者的臨床特點總結(jié)如表1所示。

表1 20例AP合并乳糜腹水患者的臨床特點總結(jié) Tab 1 Clinical characteristics of 20 cases of AP complicated with chylous ascites

續(xù)表1

2.2 臨床特點

2.2.1 病因：19例患者的病因為SAP，其中門脈高壓組的病因均為SAP，非門脈高壓組有1例為反復(fù)發(fā)作的單純胰腺炎，其余均為SAP，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 發(fā)現(xiàn)腹水前介入/外科操作：共有7例患者發(fā)現(xiàn)腹水前有局部清創(chuàng)/引流操作，其中門脈高壓組1例行胰腺囊腫內(nèi)引流+外引流，非門脈高壓組有3例行外科胰腺周圍壞死組織清創(chuàng)引流，1例行經(jīng)胃壁胰腺周圍壞死組織清創(chuàng)+內(nèi)引流，1例行胰腺囊腫外引流，1例行胰腺囊腫內(nèi)引流。

2.2.3 發(fā)現(xiàn)腹水距AP發(fā)生時間：患者AP發(fā)生至發(fā)現(xiàn)腹水時間為2～690 d，其中門脈高壓組為35～690 d，非門脈高壓組為2～450 d，時間短于門脈高壓組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.843，P=0.076)。

2.2.4 腹水TG水平：患者腹水TG水平為4.12～90 mmol/L，均高于血漿2～8倍，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.735，P=0.556)。

2.2.5 合并癥：(1)胰腺假性囊腫：20例患者中共有9例(45.00%)合并胰腺假性囊腫，其中門脈高壓組中有2例(50.00%)，其中1例合并感染；非門脈高壓組中有7例(43.75%)，其中2例合并感染，另有2例出現(xiàn)胰周壞死感染、1例出現(xiàn)胰周膿腫。兩組假性囊腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.051，P=1.000)。(2)血栓事件：門脈高壓組有3例合并血栓(包括門靜脈、腸系膜上靜脈、肺動脈血栓)，非門脈高壓組無血栓形成病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.118，P=0.004)。(3)門靜脈系統(tǒng)狹窄：門脈高壓組有3例患者行影像學(xué)檢查提示門靜脈/脾靜脈狹窄，非門脈高壓組無門脈系統(tǒng)狹窄病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.118，P=0.004)(見表2)。

表2 患者臨床特點分析Tab 2 Analysis of clinical characteristics of patients

2.3 治療方式及預(yù)后20例患者治療至痊愈時間為3～240 d，其中門脈高壓組7～240 d，中位時間為14 d，非門脈高壓組為3～43 d，中位時間為15 d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.505，P=0.634)。兩組均無死亡病例。

治療方式主要分為以下6類：(1)9例經(jīng)全腸外營養(yǎng)+生長抑素/奧曲肽+腹水引流治療，其中8例治愈，恢復(fù)時間為3～43 d，平均12 d，另1例保守治療4個月效果不佳，予門脈支架解除門脈高壓后4個月恢復(fù)，治療總療程8個月。1例患者分別于5 d后復(fù)發(fā)，予胰腺壞死組織清創(chuàng)+全腸外營養(yǎng)+生長抑素后治愈，另1例6個月后復(fù)發(fā)，再次全腸外營養(yǎng)+生長抑素后治愈；(2)2例予無脂腸內(nèi)營養(yǎng)配合腸外營養(yǎng)+生長抑素，分別于14 d、20 d后治愈，平均17 d；(3)5例予無脂腸內(nèi)營養(yǎng)+腹水引流治療，其中3例20～40 d后治愈，2例效果不佳，分別于第11天、27天改為全腸外營養(yǎng)+生長抑素治療，在16 d、12 d后治愈。(4)2例予脾靜脈/門靜脈支架置入后恢復(fù)，平均恢復(fù)時間為2周。(5)1例在膽囊術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，腹水量極少，未治療3 d后自愈。(6)1例經(jīng)外科胰周壞死組織清創(chuàng)+全腸外營養(yǎng)+生長抑素+腹水引流，6 d治愈。

門脈高壓組3例(75.00%)通過置入支架解除門脈高壓達(dá)到治愈，兩組保守治療治愈率分別為25.00%及93.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.453，P=0.013)。

3 討論

乳糜腹水多根據(jù)其黃白色性狀可考慮診斷，靜置后分出乳酪樣，無臭味，TG水平>1.25 mmol/L(高于血漿2～8倍)，無菌，蘇丹紅染色可見脂肪球，淋巴管核素顯像或直接淋巴管造影可見造影劑進(jìn)入腹腔。胰腺炎可出現(xiàn)胰周積膿，外觀與乳糜腹水相似，且乳糜腹水外觀并非均為典型的黃白色，單憑外觀容易漏診、誤診，仍需結(jié)合化驗結(jié)果。

乳糜腹水的形成機(jī)制主要為：各種原因引起的胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支的損傷、破裂或阻塞導(dǎo)致淋巴液回流障礙；來自腸道的淋巴液進(jìn)入腹腔。引起乳糜腹水的主要病因包括：肝硬化門脈高壓癥、惡性腫瘤、結(jié)核、絲蟲病等感染性疾病、外傷及手術(shù)創(chuàng)傷、先天性疾病、自身免疫病等，乳糜腹水在西方國家最常見的是腹部腫瘤及肝硬化，在發(fā)展中國家以結(jié)核病、絲蟲病等傳染性疾病為主，AP也是引起乳糜腹水的少見病因[10-11]。

乳糜池位于第1腰椎前面，胰腺位于第12胸椎至第2、3腰椎平面，位置毗鄰，發(fā)生胰腺炎后，水腫的胰腺、假性囊腫、周圍膿腫等可直接壓迫淋巴管、引起淋巴管破裂或阻塞；另外滲出的炎性物質(zhì)、胰酶等可腐蝕淋巴管，引起乳糜腹水。AP可導(dǎo)致脾靜脈栓塞或閉塞，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)脾胃區(qū)局部高壓狀態(tài)，稱為區(qū)域性門脈高壓。門脈高壓所致肝臟及胃腸淋巴液回流增多，淋巴管壓力升高，引起胸導(dǎo)管內(nèi)回流受限，導(dǎo)致淋巴管滲出或破裂，乳糜液進(jìn)入腹腔形成乳糜腹水，門脈高壓所致腹水多為漏出液，0.5%～1%為乳糜性[12]。劉揆亮等[13]報道了34例肝硬化門脈高壓所致乳糜腹水病例。

本文兩種不同機(jī)制引起乳糜腹水的患者，基礎(chǔ)病均為SAP，引起乳糜腹水的多為SAP，也有報道患者單純性胰腺炎后，膽囊切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)少量乳糜腹水[4]，推測AP引起乳糜腹水可能并不少見，少量乳糜腹水難以及時診斷，且對病情影響小，可自行吸收。發(fā)現(xiàn)腹水距胰腺炎發(fā)生時間、腹水TG水平等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮二者臨床特點相仿，早期單憑臨床表現(xiàn)可能難以鑒別。

并發(fā)癥方面，兩組胰腺假性囊腫發(fā)生率相仿，門脈高壓組血栓、門脈系統(tǒng)狹窄發(fā)生率明顯高于非門脈高壓組，推測門脈高壓的發(fā)生機(jī)制主要是門脈系統(tǒng)血栓與狹窄所致的肝前性門脈高壓。AP可合并血栓形成，最多見的是門脈系統(tǒng)血栓形成(portal venous system thrombosis，PVT)，肺栓塞及內(nèi)臟血管栓塞少見。PVT指發(fā)生在門靜脈主干或分支、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓，PVT的形成主要與門靜脈系統(tǒng)局部受壓及血管周圍炎癥密切相關(guān)。PVT的危害主要包括腸壁水腫、腸功能障礙、胰源性門脈高壓等，由于PVT早期癥狀不明顯，常被忽視，后期出現(xiàn)門脈高壓時已無法逆轉(zhuǎn)，SAP中約30% PVT可出現(xiàn)自發(fā)再通[14]。換言之，SAP合并血栓、門脈狹窄并發(fā)癥的患者更易區(qū)域性門脈高壓，SAP早期需提高對血栓事件及影像學(xué)篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、識別，避免形成不可逆的門脈高壓并發(fā)癥。

以往缺乏對胰腺炎合并乳糜腹水的認(rèn)識及適當(dāng)?shù)奶幚泶胧∷缆矢?，近年隨著醫(yī)學(xué)診治水平的提高，病死率明顯降低。乳糜腹水的治療除了積極治療原發(fā)病外，主要治療包括：(1)無脂、低脂飲食：中鏈脂肪酸經(jīng)腸吸收后不經(jīng)過淋巴管直接彌散入門脈系統(tǒng)，減少淋巴液形成，尤其對于SAP，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于減少腸道菌群易位、減少感染相關(guān)并發(fā)癥和降低病死率，徐曉帆等[3]使用無脂腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP后乳糜腹水取得一定效果，但總體治療周期較長，趙丙超等[15]使用富含中鏈三酰甘油(medium-chain triglyceride，MCT)腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合奧曲肽治療乳糜性腹水取得良好療效。(2)全腸外營養(yǎng)[16]：經(jīng)靜脈途徑提供必需的營養(yǎng)素，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良的發(fā)生，同時可以抑制胃腸液分泌、減少淋巴液形成和流動。(3)生長抑素及其類似物[17]：抑制胃腸道激素釋放，減少胃腸液、胰液的分泌，降低門脈壓力，減少內(nèi)臟血流、淋巴循環(huán)及腸道淋巴液生成。全腸外營養(yǎng)+生長抑素/奧曲肽方案在大多數(shù)乳糜腹水的診治中取得良好效果，但長期禁食不利于患者腸道功能的維持，可能導(dǎo)致腸黏膜功能屏障破壞，腸道菌群失調(diào)，靜脈導(dǎo)管感染等并發(fā)癥。(4)胰周局部引流、腹腔引流：SAP常伴有胰周假性囊腫、胰周壞死物質(zhì)積聚，有效引流可減輕壓迫癥狀及炎癥反應(yīng)，具體包括經(jīng)皮胰腺假性囊腫穿刺引流、內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁胰腺假性囊腫穿刺引流/胰腺壞死清創(chuàng)引流、外科胰周壞死組織清創(chuàng)引流等；對于腹水量大者進(jìn)行腹腔穿刺引流可緩解腹脹、呼吸困難等癥狀，同時持續(xù)引流腹水可動態(tài)觀察腹水性質(zhì)，但腹水引流增加感染及脂肪栓塞的機(jī)會，需加強局部護(hù)理，避免導(dǎo)管相關(guān)感染，同時乳糜液的長期排放可導(dǎo)致大量的脂肪、蛋白質(zhì)丟失，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)代謝紊亂等，需根據(jù)病情酌情排放腹水。保守治療在非門脈高壓患者中有肯定的療效，但對于門脈高壓引起的腹水，保守治療可能效果不佳，需介入手段解除門脈高壓方可治愈。