楊 慧，陳瑞云，陳靜儒，劉賽賽，何 爽，張紅梅

河南省人民醫(yī)院，河南 450003

據(jù)報道，2020 年全球肺癌發(fā)病率、死亡率分別為11.4%和18.0%，死亡率居全球癌癥首位[1]。目前，肺癌首選治療方法為胸腔鏡肺葉切除術(shù)[2]，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為12%～40%[3]，是導(dǎo)致病人住院時間延長、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）及死亡的主要原因[4]。肺康復(fù)包括但不局限于呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、心理支持、營養(yǎng)支持、健康教育及健康相關(guān)生活質(zhì)量，是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人在術(shù)前、術(shù)后及出院重返社會過程中采取的一套整體的多學(xué)科綜合干預(yù)措施[5]，已被證實是促進(jìn)肺癌術(shù)后康復(fù)有效措施之一，對預(yù)防和降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高其生活質(zhì)量有積極作用[6]。目前，國內(nèi)外雖有肺康復(fù)指南和肺康復(fù)護(hù)理專家共識[7-9]，但國內(nèi)針對肺癌術(shù)后病人且可操作性強(qiáng)的肺康復(fù)方案仍在探索階段。本研究基于肺康復(fù)指南和肺康復(fù)護(hù)理專家共識，通過德爾菲法構(gòu)建肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案，以期為肺癌術(shù)后病人的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由1 名胸外科主任醫(yī)師、1 名康復(fù)科醫(yī)師、1 名呼吸治療師、2 名護(hù)士長、4 名護(hù)士（碩士）組成。胸外科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、1 名護(hù)士長和1 名護(hù)士負(fù)責(zé)肺康復(fù)訓(xùn)練方案的起草和修訂，1 名護(hù)士長負(fù)責(zé)專家遴選，3 名護(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、函詢問卷編制、問卷發(fā)放及結(jié)果分析和整理。

1.2 形成肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練草案

1.2.1文獻(xiàn)檢索以“l(fā)ung cancer”“pulmonary rehabilitation”“respiratory rehabilitation”“operative”“perioperative”“intraoperative”“postoperative”“ 肺腫瘤”“肺癌”“肺康復(fù)”“呼吸康復(fù)”“手術(shù)”“圍手術(shù)期”等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Cochrane Library、PubMed、Wiley OnLine Library、EMbase、OVID、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫。檢索語言為中文、英文，檢索時限為建庫至2020 年11 月30 日。3 名研究生護(hù)士對納入的相關(guān)指南、專家共識、原始研究等進(jìn)行質(zhì)量評價，尋求可靠性高的肺癌病人肺康復(fù)訓(xùn)練臨床實踐依據(jù)，對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行匯總、提取和整理，形成問卷條目池。

1.2.2 研究小組會議 組織9 名小組成員參會，每次會議1.5 h～2.0 h。根據(jù)提取的肺康復(fù)訓(xùn)練方案內(nèi)容確定討論提綱，包括肺康復(fù)的計劃、實施內(nèi)容、評價工具等。根據(jù)匯總意見修訂問卷條目池及內(nèi)容。經(jīng)過3次小組會議，初步形成肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練草案。

1.3 擬定函詢問卷 將肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練草案制成第1 輪專家函詢問卷，主要包括前言、專家一般資料調(diào)查表、專家自評表及肺癌手術(shù)病人肺康復(fù)方案專家函詢評價表4 個方面。方案內(nèi)容分為一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)，各級條目的重要性和可操作性采用Likert 5級評分法，很不重要～很重要分別賦值1～5分，專家可在備注欄提出修改意見和理由。

1.4 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸外、康復(fù)、呼吸、營養(yǎng)、心理、護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜遥虎趤碜匀壖椎柔t(yī)院；③本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，10 年及以上該領(lǐng)域工作經(jīng)驗；④關(guān)注該領(lǐng)域，有一定科研基礎(chǔ)；⑤知情同意并自愿參與本研究。

1.5 實施專家函詢 2021 年5 月—7 月采用電子郵件形式發(fā)放和回收郵件。共進(jìn)行2 輪專家函詢，2 輪之間間隔4 周，每輪回收時間為2～3 周。第1 輪函詢結(jié)束后，由研究小組成員對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，根據(jù)專家建議對指標(biāo)進(jìn)行篩選和修改，形成第2 輪函詢問卷。指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)：重要性和操作性評分≥3.5 分，變異系數(shù)＜0.25[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，定量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）采用判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)及變異系數(shù)表示[11]。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料 參與2 輪函詢的專家共16 人，來自廣州、北京、上海、四川、武漢等11 個地區(qū)。其中男7 人，女9 人；呼吸治療師2 人，康復(fù)專家1 人，胸外科醫(yī)療專家4 人，呼吸科、胸外科護(hù)理學(xué)專家9 人；年齡（44.00±7.15）歲；工作年限（22.50±8.77）年；本科5人，碩士7 人，博士4 人；正高級職稱6 人，副高級職稱5 人，中級職稱5 人。

2.2 專家的積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度 第1 輪共發(fā)放問卷20 份，有效回收18 份，有效回收率90%，有12 名專家提出建議或指導(dǎo)。對完成第1 輪函詢的18 名專家進(jìn)行第2 輪專家函詢，有效回收16 份，有效回收率88.89%，有6 名專家提出建議或指導(dǎo)，說明專家參與本研究的積極較高，2 輪Ca 分別為0.93，0.93；Cs 分別為0.83，0.83；Cr 分別為0.88，0.88；均＞0.7，表明函詢專家的權(quán)威程度高。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。第1 輪變異系數(shù)為0.00～0.20；第2 輪變異系數(shù)為0.00～0.13。2 輪各級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別0.111～0.207 和0.136～0.205，顯著性檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 專家函詢結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和建議，小組討論后修改如下：修改1 條二級指標(biāo)，將“人員培訓(xùn)和計劃”改為“適用人群及訓(xùn)練計劃”，同時增加二級指標(biāo)“組建團(tuán)隊”。刪除1 條二級指標(biāo)“呼吸訓(xùn)練后處理”。修改3 條三級指標(biāo)，將“呼吸功能訓(xùn)練以每周5 次，每次30 min 為宜”改為“呼吸訓(xùn)練頻率為每日3～5 次，每次15～20 min”；將“病人入院或診斷肺癌后48 h 內(nèi)，采用2002 年營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）和主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表（PG-SGA）對病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估”改為“病人入院當(dāng)日采用NRS 2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估”；將“醫(yī)生、護(hù)士和心理咨詢師充分評估病人的心理狀態(tài)，了解其心理需求和心理問題”改為“采用焦慮和抑郁量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)充分評估病人的心理和睡眠狀態(tài)，了解其心理需求和心理問題”。刪除5 條三級指標(biāo)，如“鼓勵所有完成肺康復(fù)的病人繼續(xù)進(jìn)行計劃外的持續(xù)訓(xùn)練”“給予病人舒適體位，告知病人呼吸訓(xùn)練后的注意事項，以及掌握呼吸訓(xùn)練的技巧、痰液引流方法的重要性”“評估病人病情，了解病人康復(fù)治療過程中可能存在的不良行為與認(rèn)知情況，掌握病人的負(fù)性情緒狀況”等內(nèi)容。最終形成包含7 項一級指標(biāo)、16 項二級指標(biāo)、38 項三級指標(biāo)的肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案，見表1。

表1 肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案

（續(xù)表）

3 討論

3.1 肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案具有科學(xué)性和可靠性 本研究基于肺康復(fù)指南和肺康復(fù)護(hù)理專家共識，對肺康復(fù)相關(guān)臨床指南和肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練原始研究進(jìn)行文獻(xiàn)分析、整合及證據(jù)提煉，由具備循證醫(yī)學(xué)知識背景的3 名護(hù)士采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2014）評價工具[12]對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價，以保證納入高質(zhì)量的證據(jù)。此外，本研究2 輪函詢所涉及的專家研究領(lǐng)域有一定交叉，有一定的地域覆蓋性和學(xué)科代表性，且2 輪函詢中專家的積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度均較高。因此，本研究構(gòu)建的肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案具有安全性和可行性 肺康復(fù)是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人在術(shù)前、術(shù)后及出院重返社會過程中采取的一套整體的多學(xué)科綜合干預(yù)措施，包括但不限于呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、教育和行為改變等[5]。早期康復(fù)鍛煉是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的可靠手段，并發(fā)揮關(guān)鍵作用?！爸袊铀倏祻?fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016）”指出，病人術(shù)后次日應(yīng)盡早下床活動并完成每日制訂的活動目標(biāo)，以減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率[13]。因此，在保證病人安全和耐力情況下，應(yīng)盡早開始肺康復(fù)訓(xùn)練計劃。本方案對肺康復(fù)的組織計劃、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持、健康教育和效果評價幾方面做了詳細(xì)闡述，病人術(shù)后全身麻醉清醒后即可進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，為護(hù)士指導(dǎo)病人開展肺康復(fù)訓(xùn)練提供科學(xué)依據(jù)；本方案明確了病人運(yùn)動訓(xùn)練終止的指標(biāo)，以保證方案實施過程中的安全性和可行性。

3.3 肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案具有重要意義

有研究指出，肺康復(fù)對改善慢性肺疾病包括肺癌病人的生理和心理狀態(tài)、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要[14-16]。我國肺癌肺康復(fù)訓(xùn)練主要借鑒慢性阻塞性肺疾病的肺康復(fù)治療方案，在內(nèi)容、形式、頻率、持續(xù)時間等方面尚不統(tǒng)一[17]，亟待建立科學(xué)、規(guī)范的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，促進(jìn)我國肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)的臨床實踐，從而有效預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本研究構(gòu)建的肺康復(fù)訓(xùn)練方案實用性和可操作性較強(qiáng)，一方面可為護(hù)士指導(dǎo)肺癌病人開展肺康復(fù)訓(xùn)練提供更明確的依據(jù)，對提高肺癌病人術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量具有重要意義；另一方面可加速病人康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)其早日重返社會，為進(jìn)一步規(guī)范肺癌病人術(shù)后管理提供參考和依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練方案科學(xué)可靠，適合護(hù)理人員為肺癌手術(shù)病人實施肺康復(fù)評估、計劃和干預(yù)，也可為制定肺癌手術(shù)病人肺康復(fù)護(hù)理實踐指南和策略提供一定依據(jù)。護(hù)理人員在實施肺康復(fù)訓(xùn)練方案前需與多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行協(xié)作，并完成系統(tǒng)培訓(xùn)和考核。本方案尚缺乏臨床驗證，后期將探索和驗證該方案的可行性及有效性并進(jìn)一步完善、修訂，以期為我國肺癌病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理體系的建立提供依據(jù)。