以約翰·霍普金斯護(hù)理實(shí)踐循證模型為基礎(chǔ)實(shí)踐方案在護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

李丹娜 陳獎(jiǎng)國(guó) 李斗艷 王會(huì)笑 吳光柳 黃應(yīng)龍

【摘要】目的：探討約翰·霍普金斯護(hù)理實(shí)踐循證模型為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案在護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐效果。方法：我省某高校在我院參加臨床實(shí)踐的護(hù)理學(xué)專業(yè)型碩士研究生為研究對(duì)象，2014-2015級(jí)為對(duì)照組，接受一般臨床實(shí)踐方案;2016-2017級(jí)為干預(yù)組，接受以約翰·霍普金斯護(hù)理實(shí)踐循證模型為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案。臨床實(shí)踐結(jié)束后，評(píng)價(jià)兩組科研能力、職業(yè)認(rèn)同感和對(duì)臨床實(shí)踐的滿意度。 結(jié)果：干預(yù)組臨床實(shí)踐滿意度（X2=25.992，P<0.01）、科研能力（t=11.786， P<0.01），及職業(yè)認(rèn)同感高于對(duì)照組（t=2.492， P<0.05）。結(jié)論：以約翰·霍普金斯護(hù)理實(shí)踐循證模型為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案對(duì)完善護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案有一定參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】約翰·霍普金斯護(hù)理實(shí)踐循證模型;護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生;臨床實(shí)踐

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）04--02

【Abstract】 Object： To explore the effect of the Johns Hopkins evidence-based model of nursing practice （JHNEBP） in clinical practice of master of nursing specialist. Methods： MNS from a college in our province in 2015-2018 was selected as the research object， and 2015-2016 was used as the control group to receive general clinical practice， and 2017-2018 was the intervention group to receive clinical practice integrated into the JHNEBP model， and the effect was evaluated. Results： The results showed that the score of the satisfaction degree of practice， the research ability， and the professional identity in the observation group were all significantly higher than those in the control group （P<0.005）. Conclusion： The clinical practice integrated into the JHNEBP model can be applied for the cultivation of MNS， and it is worth promoting in high-level nursing education.

【Key words】Evidence-based model; Master of nursing specialist; Clinical practice

《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》中規(guī)定護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生（Master of Nursing Specialist， MNS）培養(yǎng)模式應(yīng)以臨床實(shí)踐為主，通過實(shí)踐，培養(yǎng)高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理人才為目標(biāo)[1]。多項(xiàng)研究認(rèn)為臨床思維、臨床決策和科研能力是MNS必不可少的核心能力[2]。然而，目前我國(guó)MNS的臨床實(shí)踐仍然存在實(shí)踐內(nèi)容與普通臨床實(shí)踐無差別，理論與實(shí)踐脫節(jié)，帶教方式單一等問題[3-5]，臨床思維、臨床決策和科研思維培養(yǎng)不足，滿意度低[6]，難以達(dá)到MNS預(yù)期培養(yǎng)目標(biāo)。

循證護(hù)理（evidence-based nursing， EBN）是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床決策的依據(jù)的過程[7]，以約翰·霍普金斯護(hù)理實(shí)踐循證模型（Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice ， JHNEBP）為基礎(chǔ)，循證過程包括實(shí)踐問題（practice question，? P），證據(jù)（evidence，? E）和轉(zhuǎn)化（translation， T）三個(gè)階段，共18個(gè)步驟，通過循證的過程，發(fā)現(xiàn)、思考、明確實(shí)踐問題，通過科研基礎(chǔ)和科研技能查找并評(píng)價(jià)證據(jù)，選擇證據(jù)進(jìn)行臨床決策，結(jié)合臨床實(shí)際情況轉(zhuǎn)化推廣證據(jù)應(yīng)用，符合MNS臨床實(shí)踐的目的?；诖耍覉F(tuán)隊(duì)將JHNEBP引入到MNS臨床實(shí)踐中，以期能夠提升學(xué)習(xí)效果，改善臨床實(shí)踐滿意度，為完善MNS臨床實(shí)踐方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某高校在我院進(jìn)行臨床實(shí)踐的2014級(jí)-2017級(jí)MNS為研究對(duì)象，其中2016-2017級(jí)為干預(yù)組，共24名，接受以JHNEBP為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案。2014-2015級(jí)為對(duì)照組，共20名，接受一般臨床實(shí)踐。

1.2 研究方法：

1.2.1 對(duì)照組接受一般臨床實(shí)踐，分為基礎(chǔ)階段和?？齐A段?；A(chǔ)階段實(shí)踐6個(gè)月，輪轉(zhuǎn)內(nèi)科、外科及急診科或綜合ICU（選擇其一），著重基本護(hù)理能力訓(xùn)練。?？齐A段實(shí)踐12個(gè)月，輪轉(zhuǎn)研究方向科室，管理專科患者，提升?？评碚摵图寄?，著重?？颇芰τ?xùn)練。

1.2.2? 干預(yù)組接受以JHNEBP為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案

1.2.2.1 組建導(dǎo)師團(tuán)隊(duì) 聘請(qǐng)我院具有碩士學(xué)歷，參加過循證培訓(xùn)及循證項(xiàng)目實(shí)施，發(fā)表過循證文章的護(hù)士為循證導(dǎo)師，負(fù)責(zé)循證相關(guān)理論授課，引導(dǎo)循證項(xiàng)目開展，幫助解決項(xiàng)目開展過程中的疑難及關(guān)鍵問題。護(hù)理部主任及分管教學(xué)副主任為執(zhí)行導(dǎo)師，要求各相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)參加循證理論培訓(xùn)，參與相關(guān)領(lǐng)域循證組及項(xiàng)目組會(huì)。

1.2.2.2 以JHNEBP為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐安排 分為基礎(chǔ)階段和?？齐A段。

（1）基礎(chǔ)階段實(shí)踐6個(gè)月，輪轉(zhuǎn)內(nèi)科、外科及急診科或綜合ICU（選擇其一），在訓(xùn)練基本護(hù)理能力基礎(chǔ)上，每周集中學(xué)習(xí)循證理論知識(shí)，包括循證過程及JHNEBP模型簡(jiǎn)介，明確循證問題，證據(jù)的查找：不同數(shù)據(jù)庫的使用及實(shí)踐;證據(jù)評(píng)價(jià)：不同證據(jù)評(píng)價(jià)工具及實(shí)踐;Meta分析與Revman軟件使用;證據(jù)選擇與臨床決策;證據(jù)推廣與應(yīng)用，循證案例分析與實(shí)踐。要求MNS在基礎(chǔ)階段的第3個(gè)月提出相關(guān)領(lǐng)域循證問題，組建循證組，組織組會(huì)，在基礎(chǔ)階段結(jié)束時(shí)明確循證問題。從第4個(gè)月開始，每月定期集中匯報(bào)成果

（2）?？齐A段實(shí)踐12個(gè)月，輪轉(zhuǎn)研究方向科室，管理?？苹颊撸貙？评碚摰膶W(xué)習(xí)及專科技能的訓(xùn)練。?？齐A段的前3個(gè)月，以循證組為單位，完成證據(jù)的查詢和評(píng)價(jià);第4-12個(gè)月完成證據(jù)的轉(zhuǎn)化，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行臨床決策。每個(gè)月定期集中匯報(bào)成果，導(dǎo)師進(jìn)行質(zhì)量的監(jiān)控和疑難問題的解答。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 兩組研究對(duì)象在進(jìn)入臨床實(shí)踐第一天，臨床實(shí)踐結(jié)束后，應(yīng)用護(hù)理人員科研能力自評(píng)量表和護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表調(diào)查MNS科研能力及職業(yè)認(rèn)同。調(diào)查由專人負(fù)責(zé)，采用面對(duì)面問卷調(diào)查法。調(diào)查者用統(tǒng)一語言向被調(diào)查者說明測(cè)試的原因、意義和方法，要求患者在安靜的環(huán)境下獨(dú)立填寫量表，量表填寫應(yīng)控制在30分鐘內(nèi)。調(diào)查者檢查沒有漏選項(xiàng)、錯(cuò)選項(xiàng)后回收問卷。將臨床實(shí)踐滿意度分為滿意、一般，不滿意，兩組研究對(duì)象在臨床實(shí)踐最后一天調(diào)查臨床實(shí)踐滿意度。

1.2.4 研究工具

1.2.4.1 約翰·霍普金斯循證實(shí)踐模型（JHNEBP） 由約翰·霍普金斯醫(yī)院護(hù)理部和約翰·霍普金斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院共同研發(fā)，以實(shí)踐、教育和研究為基石，以最佳證據(jù)為核心，通過內(nèi)因和外因的共同作用，指導(dǎo)護(hù)士在實(shí)踐中持續(xù)探究，使用PET循證護(hù)理實(shí)踐流程（P， practice question， 實(shí)踐問題;E， evidence， 證據(jù);T， translation， 轉(zhuǎn)化），將最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化成實(shí)踐，解決問題[8-9]的方法。與其他循證實(shí)踐模式相比，JHNEBP結(jié)構(gòu)、流程清晰，強(qiáng)調(diào)證據(jù)的多元化，開放的系統(tǒng)多因素作用提供更加靈活的操作，同時(shí)提供循證關(guān)鍵步驟的工具，更加適合初學(xué)者[10]。

1.2.4.2 一般情況表 由本團(tuán)隊(duì)成員自行編制一般情況量表，包括年齡、性別、婚姻狀況，是否有1年以上工作經(jīng)驗(yàn)等信息。

1.2.4.3 護(hù)理人員科研能力自評(píng)量表 由潘銀河[11]等在劉瑞霜等研制的《護(hù)理人員科研能力自評(píng)量表》基礎(chǔ)上修訂完成，包括發(fā)現(xiàn)問題能力、查閱文獻(xiàn)能力、科研設(shè)計(jì)能力，科研實(shí)踐能力，資料分析能力，撰寫論文能力，6個(gè)維度，共30個(gè)條目。總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.861，各維度Cronbach’s α系數(shù)0.655-0.760，重測(cè)信度為0.902。

1.2.4.4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表 該量表由趙紅[12]等在日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理系護(hù)理管理教研室研制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表基礎(chǔ)上翻譯修訂完成。包括把握感、一致感、有意義感、自我效力感、自我決定感、患者影響感和組織影響感7個(gè)維度，共21個(gè)條目。中文版量表總表Cronbach’s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度指數(shù)0.92。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述。組間比較采用X2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 一般資料及基礎(chǔ)情況比較 共納入44名MNS，年齡23-29（24.73±2，86）歲;其中女生38名，男生6名;婚姻狀況為已婚7名，未婚37名;有1年以上工作經(jīng)驗(yàn)者7名，無工作經(jīng)驗(yàn)37名。兩組研究對(duì)象一般資料、參與臨床實(shí)踐時(shí)科研能力和護(hù)士職業(yè)認(rèn)同無明顯差異（P>0.05），詳見表2.

2.2 實(shí)踐結(jié)束后兩組科研能力比較 除論文寫作外，干預(yù)組各維度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3.

2.3 臨床實(shí)踐后兩組職業(yè)認(rèn)同感比較 干預(yù)組除自我效力感和把握感兩個(gè)維度外，其余維度得分和總得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4.

2.4 兩組臨床實(shí)踐滿意度評(píng)價(jià) 對(duì)照組中僅3名（15.0%）MNS對(duì)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)滿意，14名（70.0%）評(píng)價(jià)一般，3名（15.0%）評(píng)價(jià)不滿意;干預(yù)組中選擇滿意、一般和不滿意的人數(shù)分別為21名（87.5%）、2名（8.3%）和1名（4.2%），兩組MNS對(duì)臨床實(shí)踐滿意度評(píng)價(jià)有明顯差異（P<0.05）。

3.討論

3.1 以JHNEBP為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案能提升MNS科研能力

相較護(hù)理學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生，由于科研相關(guān)理論課程較少，缺乏具有科研素養(yǎng)的臨床帶教老師引導(dǎo)，以及臨床輪轉(zhuǎn)占用了MNS大部分學(xué)習(xí)時(shí)間精力，MNS科研能力相對(duì)不足[13]。然而，科研能力作為MNS的必備核心能力，MNS的培養(yǎng)在強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐水平提高的同時(shí)，也不能忽略科研能力的培養(yǎng)[2]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，融入JHNEBP后干預(yù)組MNS科研能力較對(duì)照組明顯提高（P<0.05），可能與完成循證項(xiàng)目，要求MNS更加專注于臨床問題，為了完成證據(jù)查找和證據(jù)評(píng)價(jià)，需要MNS具備一定的文獻(xiàn)查找、研究設(shè)計(jì)和資料處理能力有關(guān)。而通過建立循證組，主導(dǎo)循證項(xiàng)目的開展也極大的提高了MNS的科研實(shí)踐能力。

3.2以JHNEBP為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案能提升MNS職業(yè)認(rèn)同感

通過融入JHNEBP的臨床實(shí)踐，培養(yǎng)MNS從護(hù)理的角度發(fā)現(xiàn)患者問題和患者需求，利用科研的思維和方法，在不同環(huán)境、人群、文化背景和社會(huì)背景下選擇最佳證據(jù)，尋找可行的方法幫助患者解決問題，改善患者結(jié)局。隨著MNS自身專業(yè)能力的提升和護(hù)士形象在團(tuán)隊(duì)及患者的認(rèn)可，其職業(yè)認(rèn)同感也有所提升 [14-15]。

3.3以JHNEBP為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐方案能提升臨床實(shí)踐滿意度

MNS臨床實(shí)踐滿意度的提升，可能與融入JHNEBP后，區(qū)別于一般臨床實(shí)踐的內(nèi)容、帶教方式有關(guān)[16]。同時(shí)，MNS實(shí)踐過程中受到科室人員排擠、鄙視是導(dǎo)致MNS心理壓力大、沮喪和失落感產(chǎn)生的重要原因[17-19]?；诖?，本研究將護(hù)理部主任、導(dǎo)師和所在科室護(hù)士長(zhǎng)納入教育團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)制其與MNS同期參與培訓(xùn)，以護(hù)理部主任為核心、護(hù)士長(zhǎng)為輻射，為循證實(shí)踐的開展建立良好的外部環(huán)境和內(nèi)部氛圍，從而改善MNS臨床實(shí)踐體驗(yàn)。

4.小結(jié)

融入JHNEBP的臨床實(shí)踐，有利于提高M(jìn)NS科研能力、職業(yè)認(rèn)同感和實(shí)踐滿意度，對(duì)完善MNS培養(yǎng)方案有一定參考價(jià)值。但目前缺乏臨床實(shí)踐能力的統(tǒng)一、規(guī)范評(píng)價(jià)，本研究對(duì)MNS培養(yǎng)效果評(píng)價(jià)具有局限性。

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*基金項(xiàng)目： 云南省教育廳科學(xué)研究基金（編號(hào)：K13219087）。昆明醫(yī)科大學(xué)校級(jí)教研教改項(xiàng)目（編號(hào)：2018-JY-Y-068）。昆明醫(yī)科大學(xué)校級(jí)教研教改項(xiàng)目（編號(hào)：2018-JY-Y-060）。

△通信作者：黃應(yīng)龍