馬小俊 陳澈 王全年

摘要：從人體陽氣調(diào)節(jié)功能的多個(gè)角度詳細(xì)研究了抑郁癥的病機(jī)，認(rèn)為陽虛可導(dǎo)致“抑郁癥”的發(fā)生。通過從抑郁癥的病因病機(jī)出發(fā)，探討陽氣虛對(duì)抑郁癥的影響以及從陽論治原則在抑郁癥治療中的運(yùn)用，以期為臨床治療抑郁癥提供新的思路。

關(guān)鍵詞：抑郁癥;郁證;扶陽;病機(jī);中醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R22? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）06-0018-03

抑郁癥是人類的一大病痛。在全球范圍內(nèi)，與其他疾病相比，它對(duì)人們?cè)斐傻膿p失更為巨大。這主要是因?yàn)橛泻芏嗳嘶加兴獡?jù)世界衛(wèi)生組織稱，大約有 3.5 億人。而且其自殺率也普遍高于一般人群，已成為威脅公眾心理健康的重大疾病[1]。中醫(yī)學(xué)把抑郁歸入"郁證"的范疇，歷代名醫(yī)大家多主張以氣機(jī)郁滯作為郁證的基本病機(jī)，而治療郁證時(shí)也大多是從肝、心、脾、腎四臟論治，其中又以主張調(diào)肝者為主，較少有從"扶陽"論治者。本文著重將"扶陽"法在郁證陽虛證的診治方面整理與分析，以便使郁證從陽論治理論上得以廣泛應(yīng)用。

1 古籍中有關(guān)”抑郁癥“的認(rèn)識(shí)

郁證，是古代醫(yī)家對(duì)情志不舒、氣機(jī)郁結(jié)所引起的多種證候綜合概括后使用的疾病名稱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中并無郁證病名的記載，但失其提出了“五運(yùn)之郁”，其主要來源于一年之中主客氣之間的相互關(guān)系，以及六氣的升降失常，本質(zhì)在于五行相克?！端貑枴分兴婕暗挠魧儆趶V義的郁，它不僅有因五運(yùn)之氣乘而致郁，還有因情志所傷而致郁。漢代以前并無郁證的具體病名，而自此才逐漸形成的對(duì)郁證具體論述，如張仲景在《金匱要略》中所描述的“梅核氣”“百合病”等與郁證癥狀所類似的疾病?！督饏T要略》對(duì)它們的臨床癥狀和作用療效情況作了詳細(xì)闡述，這是最早出現(xiàn)的對(duì)郁的辨證。隋代醫(yī)家巢元方的《諸病源候論·卷十三·氣病諸侯之九·結(jié)氣候篇》是從不同的視角來解釋郁證，其主要是由于情志不暢所致郁結(jié)，其中又有由憂所致的憂氣，由愁所致的愁氣。元代王履所著的《醫(yī)經(jīng)溯洄集》一卷中列有五郁論的專篇，即：“凡病之起，多由乎郁。郁者，滯而不通之義”。

明代正式確立郁證病名，它的涵義也由廣義的外在之郁和情志之郁轉(zhuǎn)向只有情志之郁。在虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》中，完整地闡述了五運(yùn)之郁、六郁以及情志之郁，“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也?；蚱咔橹侄?，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之侯。”[2]總解釋了先前所述的內(nèi)郁，不只是內(nèi)有五郁，尚有六郁、情感意志之郁。張景岳在《景岳全書》中更為精確論述了郁證，并且從定義上將其劃分為怒郁、思郁、憂郁三類。《臨證指南·郁》中明確提出"郁證全在病者能移情易性"，其主張用情志療法治療郁證。清代醫(yī)家王清任則認(rèn)為血瘀致郁，并主張以活血化瘀療法治療郁證。

2 從陽氣功能的角度探討“抑郁癥”病機(jī)

《素問·生氣通天論》中云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睆?qiáng)調(diào)了陽氣對(duì)人體健康的重要性。陽氣是人類生命活動(dòng)的源動(dòng)力，氣血運(yùn)行周流、四肢運(yùn)動(dòng)、精神充沛，都離不開陽氣。人體陰陽平衡，故精力充沛、心靜平和，故《素問·生氣通天論》說：“陰平陽秘，精神乃治”[3]?！端貑枴ば魑鍤狻?云：“陽入之陰則靜，陰出之陽則怒。”陽氣盛則煩躁易怒，陽氣虛則心情寡歡。

2.1 陽虛溫煦不足，神失所養(yǎng) 《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，表明陽氣即可養(yǎng)血安神，又能養(yǎng)筋，其功用主要表現(xiàn)在以心、脾、腎為首的臟腑陽氣的溫煦方面?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中神的形成依賴于氣與血的濡養(yǎng)，即“血者神氣也”;“血脈和利，精神乃居”。人體血的滋養(yǎng)作用與心主血脈的功能息息相關(guān)，即 “諸血者，皆屬于心”。所以對(duì)于人體血的生成，心陽的溫煦作用可以“奉心化赤”，將水谷精微轉(zhuǎn)化為血液，即 “血乃中焦之汁，……奉心化赤而為血”[4]。此外，由于心陽的溫熙作用使脈中血液得以順暢運(yùn)行，陽氣充沛則血液得以化生，血脈得以通利，全身氣血在脈中可暢通運(yùn)行，心神得氣血濡養(yǎng)則思維敏捷、反應(yīng)敏銳;若心陽不振，則氣血生化不足或氣血運(yùn)轉(zhuǎn)失常則神失所養(yǎng)，具體表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、精神抑郁、疲乏無力、懶動(dòng)懶言等郁證癥狀[5]。

《景岳全書·論治》曰：“蓋陽虛之候，多得之愁憂思慮以傷神”。陽氣漸弱，肝脾漸衰，思慮傷神以致郁，其常表現(xiàn)為：情志上抑郁善恐，悶悶不樂，興趣減退等比以往顯著增多;身體上神疲乏力，畏寒肢冷?！鹅`樞·行針》言“多陽者多喜，多陰者多怒?！北砻麝庩柺⑺?duì)情志的影響。

3 從陽論治郁證的中醫(yī)治療思想

3.1 宣陽開郁，調(diào)暢神機(jī) 《類經(jīng)圖翼·大寶論》曰：“凡物之生由乎陽，物之死亦由乎陽。非陽能生物，亦非陽能死物。陽來則生，陽去則死。[6]”陽氣的溫熙、鼓動(dòng)作用使得生命活動(dòng)得以正常運(yùn)行。人的腦力活動(dòng)、臟腑氣化、四肢運(yùn)動(dòng)，都與陽氣功能密切相關(guān)，人體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)都是離不開陽氣的溫熙與鼓動(dòng)。因此，陽郁不達(dá)、神機(jī)失調(diào)也是郁證的主要病機(jī)之一。對(duì)于郁證的治療也當(dāng)以宣陽開郁為基本療法，陽氣宣達(dá)從而諸證皆能向愈。誠如《證治匯補(bǔ)·郁證》謂：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之。[7]”即郁證的治療需要注重宣陽開郁，調(diào)暢神機(jī)。

3.2 溫通心腎，振奮心陽 《傷寒論》中提到少陰病提綱：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”[8]，正是腎中陽氣虧虛，溫煦、推動(dòng)、振奮無力的表現(xiàn)。人體諸陽之氣根于心腎，滋補(bǔ)心腎陽氣可使神機(jī)靈動(dòng)，可有效振奮人體臟腑間之氣化，暢達(dá)臟腑氣機(jī)，勻調(diào)臟腑氣血。陽氣暢旺，臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)功能正常，神得其養(yǎng)則靜安。心主神明，腎為先天之本，脾為后天之本，人體內(nèi)的陽氣大多來自于脾腎二臟，但因?yàn)槠⒛I陽氣不夠，無法溫心陽，養(yǎng)心神，使得心主神明的功能大大減弱，這也成為郁證發(fā)生的最主要因素之一。七情傷五臟，五臟主五志，但歸根到底都出自心神，而心陽不足，神失所主是其余四臟受損的根源。從而提出溫通心腎，振奮心陽的治法。

3.3 溫通肝脾，祛痰通陽 郁證病機(jī)以氣虛陽弱較為多見，而脾陽虛者更容易患此病?！督饏T要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”揭示了肝病傳變規(guī)律及治療原則?！端貑枴づe痛論》曰：“余知百病皆生于氣也……思則氣結(jié)……故氣結(jié)矣?！眲t說明脾與郁病的發(fā)生密切相關(guān)。清·石壽棠在《醫(yī)原》中言“陽虛體質(zhì)最易化濕” 脾陽虛弱，陰邪內(nèi)結(jié)，痰飲內(nèi)阻，而致“痰郁”。以溫化熱痰法間接通陽，痰祛正自安。肝陽虛弱，則肝氣運(yùn)化能力失司，疏泄氣機(jī)無力，難以有效暢達(dá)氣機(jī)，郁證諸癥也會(huì)隨之加劇，此時(shí)則非溫通、溫補(bǔ)之法不可宣達(dá)，治療當(dāng)溫通肝脾之陽氣，暢達(dá)肝脾之氣機(jī)。

3.4 調(diào)理督脈，激發(fā)陽氣 人體陽氣與督脈密切相關(guān)。督脈 “起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔循額，至鼻柱”，主干循行于人體腰背后正中線和頭面。此外，督脈 “……合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，俠脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”，與腎相通，可得命門之火溫養(yǎng)[10]。即督脈為陽脈之海，具有統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)的功能[11]，從督脈以及諸陽經(jīng)為主要方面的治療，可以極大程度地提高人體諸陽之氣?！夺樉拇蟪伞吩唬骸鞍贂?huì)主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”[12]。百會(huì)為督脈腧穴，針刺百會(huì)可集體內(nèi)陽氣上至巔頂，頭部血液循環(huán)極大提高，從而提高腦部運(yùn)行的活力，這將很大程度提高臨床治療郁癥的療效。

4 典型病案

患者，女，28歲，2017年7月21日初診。患者因工作原因出現(xiàn)情緒低落、記憶力減退、疲乏無力、反應(yīng)慢、嗜睡、逐漸對(duì)周圍事情失去興趣，不思飲食，二便調(diào)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。證屬陽氣不足，治當(dāng)溫補(bǔ)陽氣，以二仙湯加減。處方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，五味子10 g，茵陳蒿15 g，赤芍10 g，黨參15 g，生姜3片，大棗3枚。30劑，水煎服，每日1劑。

二診：服上方1個(gè)月后，患者情緒低落、記憶力減退、疲乏無力、反應(yīng)慢、嗜睡較前均有明顯緩解，納食不佳，小便頻數(shù)，大便黏膩;舌淡，苔黃，脈滑數(shù)。處方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，大黃5 g，茵陳蒿15 g，赤芍30 g，五味子15 g，黨參15 g，生姜3片，大棗3枚。繼服30劑，諸癥好轉(zhuǎn)，半年侯隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者因工作不順致郁，陽氣不足引起情緒低落、記憶力減退、疲乏無力、反應(yīng)慢、嗜睡等表現(xiàn)。當(dāng)以二仙湯為主方扶陽解郁，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，淫羊藿為溫補(bǔ)腎陽之要藥，抑郁腎陽虛患者皆可用之;黨參與淫羊藿可溫補(bǔ)命門之火;大黃瀉熱通便，引藥下行;茯苓、白術(shù)益氣健脾。服藥30劑后患者上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)?！胺鲫枴笔窃\治抑郁癥的關(guān)鍵，陽氣盛，心腎得以相交則精神旺盛，氣機(jī)暢達(dá)。

5 小結(jié)

抑郁癥的病因眾多，病機(jī)較為復(fù)雜，文章圍繞著“陽虛”病機(jī)，以“扶陽”為法，重新理解和認(rèn)識(shí)抑郁癥，并歸納總結(jié)出了以下4種核心治療方法：（1）宣陽開郁，調(diào)和營衛(wèi);（2）溫通心腎，振奮心陽;（3）溫通肝脾，祛痰通陽;（4）調(diào)理督脈、激發(fā)陽氣。以便能為中醫(yī)治療抑郁癥提供一定的診療方案。

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（收稿日期：2022-01-17）