經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療凍傷對患者末梢循環(huán)及血漿血栓素B2與6-酮-前列腺素F1α影響

薛乾隆， 金小樂， 王 慧， 高 飛， 李琳琳， 王 佳， 楊李鵬， 張志斌， 焦會珍

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 急診科，河北 張家口 075000

凍傷為一種常見疾病，主要因長時間的寒冷潮濕作用于人體，促使機(jī)體表面痙攣，減少血液流量，進(jìn)而造成機(jī)體組織缺血缺氧或者細(xì)胞損傷，引起肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙，多見于在嚴(yán)寒地區(qū)或從事低溫下作業(yè)人群中［1］。有研究顯示，長時間的低溫潮濕環(huán)境不僅會引起凍傷，同時對機(jī)體心血管、免疫、中樞神經(jīng)等多個系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響［2-3］。尋求一種良好的治療方式對改善凍傷患者末梢循環(huán)、降低截肢率具有重大意義。相關(guān)研究指出，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療對降低凍傷后的截肢率具有一定積極作用［4］。本研究旨在探討經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療凍傷對患者末梢循環(huán)及血漿血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）與6-酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1α，6-keto-PGF1α）的影響，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院自2019年1月至2021年12月收治的80例凍傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為凍傷者；年齡＞15歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺等重要器官疾病者；合并惡性腫瘤疾病者；自身免疫性疾病者；對研究中使用藥物或成分敏感者；既往重大手術(shù)病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各40例。A組：男性26例，女性14例；平均年齡（43.87±7.39）歲；凍傷程度Ⅰ度20例，Ⅱ度15例，Ⅲ度4例，Ⅳ度1例。B組：男性28例，女性12例；平均年齡（44.02±7.41）歲；凍傷程度Ⅰ度19例，Ⅱ度18例，Ⅲ度3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能檢查，完善心電圖、腹部與心臟超聲、四肢血管超聲檢查。按需進(jìn)行四肢正側(cè)位X線與CT檢查，并監(jiān)測患者末梢體表溫度、上下肢體溫、腹部等多部位體溫，并于解凍后24 h內(nèi)行血管造影。A組患者采取快速復(fù)溫治療，根據(jù)患者直腸溫度采取不同的復(fù)溫治療措施。直腸溫度＞35℃患者采取蓋厚被子與熱水措施；直腸溫度為31℃～35℃的患者行熱水浸泡，紅外線照射等措施；直腸溫度＜31℃的患者采用透析療法。復(fù)溫時間為25～35 min，復(fù)溫終點(diǎn)為患者四肢端變紅或變?nèi)彳浺讖澱邸組在A組基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療。于復(fù)溫結(jié)束后30 min開始，并予以常規(guī)補(bǔ)液、抗生素以及創(chuàng)面處理。經(jīng)動脈導(dǎo)管緩慢推注2 mg／kg罌粟堿注射液，于10 min內(nèi)推注完；經(jīng)動脈灌注0.172 5 mg／（kg·h）阿替普酶（時間1 h）；動脈灌注結(jié)束后，經(jīng)耳緣靜脈持續(xù)泵入15 U／（kg·h）肝素鈉注射液（時間2 h）。每24 h重復(fù)1次，直至血管完全通暢。采集患者治療前后空腹靜脈血，離心后取血清，置于-80℃環(huán)境保存待檢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者治療前后末梢循環(huán)功能、血液學(xué)結(jié)果、凝血與纖溶活性指標(biāo)、血清TXB2、6-keto-PGF1α、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。采用分光光度法測定乳酸（lactic acid，Lac）水平，采用肛門體溫計(jì)測量患者肛門溫度，并監(jiān)測患者末梢循環(huán)血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。采用全自動分析儀測定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、紅細(xì)胞比容（red blood cell specific volume，HCT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、活化部分凝血活酶時間（acivated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。采用比色法測定MDA水平，采用黃嘌呤氧化酶法測定SOD水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。分別于治療前、后，采集患者耳緣靜脈血，搖勻后離心處理，分離血漿。將血漿加入TXB2抗體，溫育5 h后，加入125Ⅰ-TXB2抗原后搖勻，24 h后分離，離心后吸取上清液，使用γ放射免疫計(jì)數(shù)器測定試管的放射性計(jì)數(shù)，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線后得出血漿中TXB2濃度。6-keto-PGF1α檢測方法同TXB2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后末梢循環(huán)功能比較 治療前，兩組患者Lac、SpO2、皮肛溫差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Lac水平均低于治療前，SpO2、皮肛溫差水平均高于治療前，且B組患者Lac水平低于A組，SpO2、皮肛溫差水平均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后末梢循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療前后末梢循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別Lac／nmol·L-1 SpO2 皮肛溫差／℃治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 6.73±1.12 4.76±1.05① 93.03%±1.54% 95.84%±0.89%① 27.89±3.12 32.51±2.87①B組 6.75±1.14 3.88±0.91① 92.95%±1.50% 98.37%±0.57%① 27.81±3.17 34.46±2.15①t值 0.079 4.006 0.412 15.140 0.114 3.456 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后血液學(xué)結(jié)果比較 治療前，兩組患者WBC、HCT、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者WBC水平均降低，HCT、PLT水平均升高，且B組WBC水平低于A組，PLT水平高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血液學(xué)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血液學(xué)結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別WBC／個·L-1 HCT PLT／個·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 （17.33±4.18）×109（14.29±2.26）×109① 35.25%±2.14%36.91%±1.92%① （310.28±31.92）×109（340.71±45.18）×109①B組 （17.41±4.20）×109（11.98±2.03）×109① 35.31%±2.20%37.17%±2.03%① （309.71±32.27）×109（362.91±48.02）×109①t值 0.085 4.809 0.124 0.589 0.079 2.130 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后凝血與纖溶活性指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清APTT、PT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者APTT、PT水平均升高，F(xiàn)IB水平均降低，且B組APTT、PT高于A組，F(xiàn)IB水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血與纖溶活性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后凝血與纖溶活性指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別APTT／s PT／s FIB／g·L-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 73.19±5.98 121.82±16.03① 10.81±2.04 13.76±3.48① 7.59±1.46 6.36±1.18①B組 73.26±6.01 139.27±20.14① 10.79±2.01 15.68±3.82① 7.61±1.49 5.28±1.03①t值 0.052 4.287 0.044 2.350 0.061 4.361 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療前后血清TXB2、6-keto-PGF1α、SOD、MDA水平比較 治療前，兩組患者血清TXB2、6-keto-PGF1α、SOD、MDA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者TXB2、MDA水平均降低，6-keto-PGF1α、SOD水平均升高，且B組TXB2、MDA水平低于A組，6-keto-PGF1α、SOD水平高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清TXB2、6-keto-PGF1α、SOD、MDA水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清TXB2、6-keto-PGF1α、SOD、MDA水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，①P＜0.05

組別TXB2／pg·ml-1 6-keto-PGF1α／pg·ml-1 SOD／U·mg-1 MDA／nmol·ml-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 2 520.81±310.82 981.76±109.77①131.01±12.24 169.53±33.87① 67.89±13.16 96.38±17.28① 27.29±4.19 20.04±2.81①B組 2 518.71±308.19 587.28±92.14① 130.19±12.18 195.08±43.21① 67.91±13.19 115.24±21.33① 27.30±4.17 15.24±1.86①t值 0.030 17.409 0.300 2.943 0.007 4.345 0.011 9.009 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

凍傷為臨床常見疾病之一，主要因機(jī)體長時間處于低溫或寒冷環(huán)境下引起全身或者局部損傷，常見于嚴(yán)寒地區(qū)或從事低溫下作業(yè)人群［5］。機(jī)體在寒冷空氣中需要通過一系列非特異性應(yīng)激反應(yīng)以維持機(jī)體核心體溫恒定，而長時間的持續(xù)寒冷暴露會促使腎上腺素升高，造成機(jī)體血管舒縮平衡紊亂［6］，進(jìn)而引起血液循環(huán)障礙，造成肢端損傷。目前，國內(nèi)關(guān)于凍傷的病理機(jī)制研究較多，針對凍傷患者治療的相關(guān)研究較少，凍傷患者的治療主要包括快速脫離低溫環(huán)境、復(fù)溫、外科截肢治療［7］。有研究顯示，重度凍傷患者合并嚴(yán)重感染感染時，若無法有效控制壞疽，需考慮行外科截肢治療［8］?；诖?，尋求一種有效的治療方案對降低截肢率、改善凍傷患者預(yù)后具有重大意義。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者Lac、SpO2、WBC、PLT、皮肛溫差水平均得到改善，但B組Lac、WBC水平低于A組，PLT、SpO2、皮肛溫差水平高于A組。這提示，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療聯(lián)合復(fù)溫治療可有效改善患者的末梢循環(huán)功能與免疫功能。凍傷患者由于長期暴露于寒冷環(huán)境中，血管收縮較為劇烈，促使細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液形成冰晶，將直接損傷細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)與血管內(nèi)皮細(xì)胞，機(jī)體局部血液循環(huán)不暢通，最終損傷末梢肢端［9］；同時還會造成細(xì)胞組織壞死、炎癥遞質(zhì)釋放增加，促進(jìn)血栓形成，組織缺血缺氧后促使機(jī)體組織深度損傷［10］。經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療是臨床治療急性腦梗死早期常見治療方案之一，主要通過導(dǎo)管動脈再灌注閉塞血管，將閉塞的血管疏通，缺血組織得以重新灌注，恢復(fù)組織供血的方式實(shí)現(xiàn)治療目的。基于這一原理與凍傷的組織損傷機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療對治療凍傷是安全可行的［11］。有研究證實(shí)，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療可有效降低凍傷患者的截肢率［12］。張金龍等［13］研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療導(dǎo)管中予以溶栓、抗凝、擴(kuò)血管制劑等藥物治療凍傷患者在一定程度上可提高療效，并降低嚴(yán)重凍傷患者截肢率。快速復(fù)溫治療是治療凍傷患者的常規(guī)治療方案，復(fù)溫可降低冷凍的損害程度。有研究顯示，重度凍傷患者在繼發(fā)缺血缺氧過程中，機(jī)體會釋放大量的炎癥介質(zhì)，這類介質(zhì)對組織以及血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，促進(jìn)血栓形成［14］。經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療則可恢復(fù)損傷組織的血液循環(huán)，減少組織壞死的范圍同時促使組織修復(fù)，實(shí)現(xiàn)其預(yù)防血栓形成以及疏通血管的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者TXB2、MDA水平均降低，6-keto-PGF1α、SOD水平均升高，且B組TXB2、MDA水平低于A組，6-keto-PGF1α、SOD水平高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療可有效改善TXB2與6-keto-PGF1α水平。經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療導(dǎo)管中注射溶栓、抗凝藥物，可針對性控制血小板聚集，有效避免血栓形成［15］。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管動脈溶栓治療對于凍傷患者具有較好效果，可有效改善其末梢循環(huán)，抑制血小板聚集，對避免血栓形成具有重要作用。