趙海升，黃曹，廖素霞，馬艷浩

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 廣東省深圳市 518000)

大型醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院開展日常診療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。大型醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，不僅影響著醫(yī)院的運(yùn)行效益，也直接影響臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如何實(shí)現(xiàn)以最少的費(fèi)用、最短的時間、最合理的方式獲得醫(yī)療設(shè)備的最大可用性[1]，是醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理的奮斗目標(biāo)。隨著進(jìn)口大型設(shè)備的普及[2]，醫(yī)療設(shè)備第三方維保服務(wù)公司在醫(yī)療器械服務(wù)市場形成一定規(guī)模，大型醫(yī)療設(shè)備第三方維保成為一種新的醫(yī)院大型設(shè)備運(yùn)維保障模式[3]。本文就醫(yī)院現(xiàn)有2臺核磁設(shè)備維?，F(xiàn)狀，對核磁設(shè)備第三方維保服務(wù)的合理性和必要性進(jìn)行論證，通過討論大型醫(yī)療設(shè)備第三方維保服務(wù)所涉主要相關(guān)各方的利益，分析大型醫(yī)療設(shè)備開展第三方維保服務(wù)的可行性，并通過實(shí)踐初步評估其在核磁設(shè)備維保中的效果。

1 核磁設(shè)備開展第三方維保服務(wù)的利益相關(guān)分析

利益相關(guān)者是指對第三方維保服務(wù)中起到影響作用的個人或者組織[4]。將市場監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院與醫(yī)院設(shè)備管理部門、使用科室、原廠維保服務(wù)方(或原廠售后服務(wù)授權(quán)代理方)、第三方維保服務(wù)方、患者及家屬定為整個第三方維保服務(wù)過程中的利益相關(guān)者。借助米切爾評分表，分別從權(quán)力性(指該群體對影響第三方維保服務(wù)開展和實(shí)施的程度)、合法性(指該群體的利益訴求對第三方維保服務(wù)的合理程度)、緊迫性(指該群體的要求能引起第三方維保服務(wù)管理層的關(guān)注程度)3個維度進(jìn)行評價。2個維度及以上表現(xiàn)為強(qiáng)者為確定型利益關(guān)系者，有1個維度表現(xiàn)為強(qiáng)者為預(yù)期型利益關(guān)系者，其他則為潛在型利益關(guān)系者[5]。各利益相關(guān)者各自維度特點(diǎn)見表1。

表1 第三方維保服務(wù)利益相關(guān)者分析

2 第三方維保服務(wù)利益相關(guān)者損益分析

2.1 市場監(jiān)督管理部門

《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》(國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第18號)第十七條規(guī)定：醫(yī)療器械使用單位可以按照合同的約定要求醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供醫(yī)療器械維護(hù)維修服務(wù)，也可以委托有條件和能力的維修服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療器械維護(hù)維修，或者自行對在用醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)維修。市場監(jiān)管部門賦予醫(yī)療器械使用單位自主選擇的權(quán)利，對培育市場商業(yè)主體、充分發(fā)揮市場活力是有幫助的，因此市場監(jiān)督管理部門是間接受益者。

2.2 衛(wèi)生行政主管部門

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)中關(guān)于“大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制”的要求，針對大型設(shè)備需進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)，實(shí)現(xiàn)“兩個確保”：確保大型醫(yī)用設(shè)備處于良好狀態(tài)；確保相關(guān)信息系統(tǒng)運(yùn)行安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)安全。因此，引入第三方維保單位，提升大型醫(yī)療設(shè)備故障的響應(yīng)效率與質(zhì)量，是幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“兩個確保”的重要手段。此外，為規(guī)范售后服務(wù)，衛(wèi)生行政部門及衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會牽頭完成第三方售后服務(wù)市場實(shí)施細(xì)則、考核標(biāo)準(zhǔn)，也將有利于《關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法(試行)的通知》(國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2018〕12號)的貫徹實(shí)施?；谏鲜鰞牲c(diǎn)，引入第三方售后服務(wù)，衛(wèi)生行政主管部門是間接受益者。

2.3 醫(yī)院設(shè)備管理部門

醫(yī)院設(shè)備管理部門是第三方維保服務(wù)的重要受益者和支持者，也可能成為醫(yī)療設(shè)備故障風(fēng)險承擔(dān)者。

2.3.1 醫(yī)院維修職責(zé)與瓶頸。為降低大型設(shè)備故障率，醫(yī)院設(shè)備管理部門配有專職維保人員，對中小型故障有一定自主判斷力于維修能力；對大型故障的原因具備基本的判斷能力，修復(fù)能力具有較強(qiáng)的不確定性，尤其是對進(jìn)口大型設(shè)備故障缺乏系統(tǒng)性的維修邏輯，同時由于零配件購買渠道的限制，醫(yī)院自主維修能力難以實(shí)現(xiàn)。

2.3.2 醫(yī)院對原廠工程師維修過程及掌控難度大。醫(yī)院與外部維保方合同的簽訂，醫(yī)院由買方市場轉(zhuǎn)向賣方市場的角色轉(zhuǎn)變。醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)市場的上游集中程度相對比較高，而下游的醫(yī)院用戶比較分散，集中度低，上游對市場的控制能力比較強(qiáng)、下游的用戶方往往處于缺少技術(shù)資源，質(zhì)量監(jiān)控難度大，市場信息不對稱。此外，醫(yī)院工程師人數(shù)偏少，多數(shù)情況下處于劣勢狀態(tài)[6]，導(dǎo)致醫(yī)院設(shè)備管理部門在維保服務(wù)期間的監(jiān)管和評價容易處于被動狀態(tài)。

2.4 使用科室

作為第三方維保服務(wù)的受益者和支持者，使用科室的首要需求是大型設(shè)備低故障率，因此整體的故障率和開機(jī)率是維保服務(wù)重點(diǎn)考核的指標(biāo)。其次，維保費(fèi)用作為使用科室的運(yùn)營成本之一，在確保開機(jī)率的基礎(chǔ)上，降低維保費(fèi)用也是使用科室的重要目標(biāo)。原廠維保能夠?qū)崿F(xiàn)低故障率，但是原廠維保的成本居高不下，成為使用科室取舍的重點(diǎn)與難點(diǎn)。第三方維修為拓展市場、提升品牌影響，對故障的搶修響應(yīng)的主動性與及時性會顯著提升，會減少對日常診療行為的影響，其成本也有著強(qiáng)有力的市場競爭力，這與使用科室有著共同的目標(biāo)與利益。

2.5 原廠維保服務(wù)方

原廠維保服務(wù)方是指生產(chǎn)廠家在售出醫(yī)療產(chǎn)品后，派出維護(hù)人員或委托授權(quán)具有相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備維修服務(wù)公司進(jìn)行售后服務(wù)的實(shí)施主體，是醫(yī)院實(shí)施第三方維保服務(wù)后的最大利益受損者。原廠維保服務(wù)方優(yōu)勢在于掌握著設(shè)備的全套技術(shù)資料、倉儲備換件齊全，相應(yīng)的服務(wù)軟件加密約束了外來公司的競爭，基本屬于壟斷競爭市場[7]。

受新冠疫情等影響，國際貿(mào)易總數(shù)和人口流動大幅降低，進(jìn)口設(shè)備的零配件到貨周期延長，人員入境受到限制，增加了原廠維保服務(wù)方的成本，原廠后續(xù)維保服務(wù)的不確定性將增加。原廠維保服務(wù)方受主觀因素影響和客觀條件限制，使得第三方維保服務(wù)的市場環(huán)境逐漸明朗起來。醫(yī)院與第三方簽訂維保服務(wù)后，導(dǎo)致了原廠維保服務(wù)方業(yè)務(wù)收入減少，同時培養(yǎng)了競爭對手，加劇了醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)市場的競爭，其壟斷地位岌岌可危。為了保護(hù)自身利益，原廠維保服務(wù)方可能會通過一系列的反制措施，影響甚至阻撓第三方維保服務(wù)的簽訂，是第三方維保服務(wù)落地的主要阻力之一。

2.6 第三方維保服務(wù)方

第三方維保服務(wù)方是指非原廠授權(quán)，提供醫(yī)療產(chǎn)品售后服務(wù)的實(shí)施主體，是第三方維保服務(wù)的最大獲益者。第三方維保服務(wù)方(公司)主要針對的是大型高端進(jìn)口類放射設(shè)備(如高端CT、核磁、DSA等)或進(jìn)口高值且高頻易損設(shè)備(如電子內(nèi)鏡、超聲設(shè)備、光學(xué)儀器等)。第三方維保服務(wù)通過自身的資源整合，掌握了部分技術(shù)資料和原廠備件，通過流程簡化、配件重組等相應(yīng)措施，實(shí)現(xiàn)了低成本、維修質(zhì)量可觀的維保服務(wù)，能較好地滿足臨床使用者需求。第三方維保服務(wù)公司與醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，不僅拓展了自身的業(yè)務(wù)渠道和綜合實(shí)力，對整個醫(yī)療售后服務(wù)市場而言，動搖了原廠維保的壟斷地位，對于建立一個有效的市場競爭機(jī)制大有裨益，將促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)資源重新分配、維護(hù)醫(yī)院的利益。

第三方維保服務(wù)亦有相應(yīng)的風(fēng)險存在。一是原廠維保方控制著關(guān)鍵核心零配件的銷售渠道，導(dǎo)致第三方維保公司原廠零配件短缺，影響了整體的維保質(zhì)量的。二是目前市場上第三方維保公司規(guī)模和服務(wù)質(zhì)量良莠不齊，一些規(guī)模不成熟、維保質(zhì)量不過關(guān)的服務(wù)公司為了搶占市場份額夸大其業(yè)務(wù)能力，讓醫(yī)院因設(shè)備損壞得不到妥善處理而蒙受經(jīng)濟(jì)損失，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)面評價。三是因原廠服務(wù)方為了約束外來公司的競爭保證其壟斷地位，在售后服務(wù)條款中會增加一些“霸王條款”，甚至拒絕接手因第三方維保后的產(chǎn)品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因受這些條款的脅迫，被迫拒絕第三方維保服務(wù)。四是大型設(shè)備原廠的軟件操作系統(tǒng)的升級，第三方維保服務(wù)方因其渠道限制無法獲得升級秘鑰，軟件系統(tǒng)功能得不到優(yōu)化，無法履行維保升級服務(wù)。

2.7 患者及家屬

患者及家屬是第三方維保服務(wù)推動的潛在型利益相關(guān)者?；颊呒凹覍偻ㄟ^醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)治療、診斷需求，對醫(yī)療設(shè)備的完好率、開機(jī)率有較高的期望。對故障停機(jī)的設(shè)備導(dǎo)致侯檢時間變長容易產(chǎn)生不滿。通過滿意度調(diào)查或媒體渠道，間接參與管理，表達(dá)訴求。但醫(yī)療設(shè)備專業(yè)知識的欠缺，患者與醫(yī)院信息不對稱，大多數(shù)情況下只能按照醫(yī)院的具體安排使用指定的醫(yī)療設(shè)備，弱化了自身在博弈關(guān)系中的地位。

2.8 利益相關(guān)分析的結(jié)果

從利益相關(guān)者在第三方維保服務(wù)博弈中，導(dǎo)致了下列結(jié)果的產(chǎn)生：

(1)市場監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政主管部門旨在促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)品售后服務(wù)市場競爭的公平性、公開性，確保大型醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行、保障醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行,為第三方維保服務(wù)進(jìn)入醫(yī)療售后服務(wù)市場提供平等競爭機(jī)會。

(2)醫(yī)院設(shè)備管理部門和醫(yī)學(xué)影像科作為第三方維保服務(wù)探索的實(shí)施主體，對降低醫(yī)院運(yùn)營成本，維護(hù)醫(yī)院利益有著強(qiáng)烈的愿望，權(quán)衡利弊之下，為第三方維保服務(wù)提供了市場需求。

(3)原廠維保服務(wù)方與第三方維保服務(wù)方本質(zhì)上屬于市場競爭關(guān)系，競爭的內(nèi)涵和形式隨著國際形勢和國家政策不斷變化，從單純的價格戰(zhàn)到技術(shù)團(tuán)隊(duì)、零備件存量、信息系統(tǒng)等核心內(nèi)涵的比拼，反映出市場演進(jìn)不同階段的內(nèi)在要求。

(4)醫(yī)院患者、家屬受自身局限性在整個第三方維保服務(wù)實(shí)施中處于弱勢地位，但是該群體地訴求為重大民生保障范疇，一旦保障不及時將形成社會輿論，為政府相關(guān)管理部門所關(guān)注。

大型醫(yī)療設(shè)備的第三方維保服務(wù)符合政府相關(guān)部門的期待和市場發(fā)展規(guī)律，為醫(yī)院兼顧平穩(wěn)運(yùn)行與合理控制運(yùn)營成本提供了另外一種選擇，也將間接維護(hù)廣大患者、家屬的利益，因此具備實(shí)際應(yīng)用的合理性和必要性。

3 核磁設(shè)備第三方維保服務(wù)初步效果評估

3.1 評價指標(biāo)

(1)年維保費(fèi)占設(shè)備原值比例：指每年用于單臺核磁設(shè)備的維保費(fèi)占設(shè)備原值的比值，計算公式見式1。

(式1)

(2)平均維保費(fèi)年占比：指用于核磁類設(shè)備的總維保費(fèi)用占核磁類總設(shè)備原值的比值，計算公式見式2。

(式2)

(3)開機(jī)率：指在統(tǒng)計周期內(nèi)核磁設(shè)備的實(shí)際工作時長與應(yīng)工作時長的比值。

(4)平均停機(jī)時間:指在一個統(tǒng)計周期內(nèi)發(fā)生故障的平均停機(jī)時間，計算公式見式3。

(式3)

(5)年故障次數(shù)：指在一年中的故障次數(shù)。由于本文中部分核磁設(shè)備第三方維保合同實(shí)施未滿一年，因此對第三方年故障次數(shù)作了年化換算，年化換算公式見式4。

(式4)

3.2 實(shí)施對象

截至2019年9月，2臺MRI均采用原廠維保，設(shè)備信息及費(fèi)用占比如表2所示。

表2 核磁類設(shè)備基本情況(原廠維保)

注：1.5T核磁設(shè)備，于2018年8月至新維保合同生效前，采用第三方單次維修形式。3.0T核磁設(shè)備，于2019年9月至新維保合同生效前，為院內(nèi)自行修復(fù)，無第三方維修費(fèi)用產(chǎn)生。

3.3 第三方維保實(shí)施結(jié)果

我院在實(shí)施核磁共振設(shè)備第三方維保服務(wù)后，各項(xiàng)指標(biāo)與最近一次原廠維保服務(wù)比較，如表3所示?？梢姷谌骄S保對于低端核磁設(shè)備在維保費(fèi)用、維修質(zhì)量、維修效率、維護(hù)穩(wěn)定性上有較高的性價比(在本文中第三方維保服務(wù)表現(xiàn)為更適用于1.5T核磁設(shè)備)，但高端核磁設(shè)備在整體維護(hù)質(zhì)量和水平上，與原廠維保相比略顯不足。我院10個月的第三方維保服務(wù)實(shí)踐，沒有出現(xiàn)因設(shè)備故障而嚴(yán)重影響日常醫(yī)療行為的事件，各項(xiàng)指標(biāo)均控制在合理的范圍內(nèi)，修復(fù)質(zhì)量和開機(jī)率得到了使用科室和患者及家屬的認(rèn)可。

表3 第三方維保與最近一次原廠維保對比

4 討論

本文通過分析第三方維保服務(wù)所涉各利益相關(guān)者在博弈中各自的影響和關(guān)系，探索磁共振設(shè)備第三方維保實(shí)施的可行性。結(jié)合對我院兩臺核磁設(shè)備在第三方維保服務(wù)的實(shí)踐，在市場與交通響應(yīng)充分時，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，核磁設(shè)備第三方維保服務(wù)具有可操作性。第三方維保對1.5T核磁設(shè)備在質(zhì)量控制上有較高的性價比；高端核磁設(shè)備與原廠維保相比，整體維護(hù)質(zhì)量上存在一定差距。

醫(yī)療售后服務(wù)市場的結(jié)構(gòu)屬性決定了醫(yī)院處于下游地位[8]，為了維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，醫(yī)院在選擇第三方維保服務(wù)時，如何根據(jù)各種大型設(shè)備的使用特點(diǎn)、故障頻次、故障類型、歷史維保費(fèi)用、臨床服務(wù)評價、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)條件建立一套規(guī)范有效的售后服務(wù)考核機(jī)制和履約能力評估體系，是后續(xù)值得探討和研究的內(nèi)容。使得每種大型設(shè)備都能形成幾個備選的維修服務(wù)商，并獲得權(quán)威學(xué)會機(jī)構(gòu)認(rèn)可推行至行業(yè)準(zhǔn)入規(guī)則中，推動第三方維保服務(wù)走上規(guī)范化、法治化的道路。