營養(yǎng)液加溫輸注改善放療病人喂養(yǎng)不耐受癥狀的效果觀察

邱 靖，杜亞娟

中國抗癌協(xié)會《惡性腫瘤病人的營養(yǎng)治療專家共識》[1]中明確提出，合理的營養(yǎng)治療可以明顯改善病人的營養(yǎng)狀況。有學(xué)者認(rèn)為營養(yǎng)治療是腫瘤的一線治療[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是目前最重要的營養(yǎng)支持手段之一。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，能改善腸黏膜屏障功能與免疫功能[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注溫度的不穩(wěn)定會增加喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險。喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)是指在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、高胃殘留量等癥狀，以及其他任何臨床原因引起的對腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受，發(fā)生率達(dá)41.27%～73.6%[4]。研究表明，喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)中斷、喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的主要原因之一[5]，也是病人胃腸道功能紊亂的標(biāo)志[6]。有研究發(fā)現(xiàn)因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)頻繁中斷的病人有較高死亡率[7]。在改善腫瘤病人喂養(yǎng)不耐受過程中如何采用有效措施預(yù)防喂養(yǎng)不耐受，對提高腫瘤病人腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果，減少喂養(yǎng)耐受的發(fā)生尤為重要。有研究指出，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度控制在37 ℃左右，有助于減少腹瀉等喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生[8]。也有學(xué)者提出，溫度<37 ℃會引起腹瀉，而溫度過高會造成燙傷，因此控制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度在 38～40 ℃較合適[9]。還有學(xué)者認(rèn)為常溫輸注不影響胃腸功能恢復(fù)且有利于減輕喂養(yǎng)不耐受癥狀[10-11]。按照歐美國家腸內(nèi)營養(yǎng)指南要求[12]，營養(yǎng)液只需從冰箱取出恢復(fù)至室溫即可。近年來對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注是否需要加熱這一問題尚無統(tǒng)一認(rèn)識，為了探討腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫輸注能否降低放療病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，本研究選取經(jīng)胃管營養(yǎng)輸注的病人82例，分析室溫輸注及加溫輸注對病人喂養(yǎng)耐受程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2021年1月—2021年7月住院期間于我科行胃管置入的病人作為研究對象。根據(jù)病人入院順序?qū)⑵浞譃槭覝亟M及加溫組。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院后首次置入胃管病人；②年齡≥18歲；③整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表(PG-SGA)評分[13]≥4分；④精神、認(rèn)知正常，能正確對答；⑤病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻飼喂養(yǎng)<7 d者；②嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③使用抗生素者；④在實驗過程中要求終止者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。本研究共收集放療病人82例，隨機(jī)分為室溫組、加溫組，每組41例。室溫組：男22例，女19例；年齡32～79(42.35±15.25)歲；鼻咽癌12例，食管癌25例，口咽癌4例。加溫組：男19例，女22例；年齡35～81(47.58±16.73)歲；鼻咽癌14例，食管癌24例，口咽癌3例。兩組病人年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 病人入住腫瘤放療科后醫(yī)生根據(jù)病人的營養(yǎng)情況及經(jīng)口進(jìn)食情況給予留置胃管，兩組病人均由一側(cè)鼻孔置入胃管(型號14Fr)，插入胃內(nèi)的長度為從眉心至臍的體表距離[14]，一般長度為55～65 cm，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液為能全力或百普力。鼻飼前確保胃管在胃內(nèi)，鼻飼過程中均采取抬高床頭30°，每隔4 h用20～30 mL溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或鼻飼給藥前后用20～30 mL溫水沖洗管道[15]。使用 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵控制營養(yǎng)液輸注速度，初始輸注速度均為30 mL/h,病人無不良反應(yīng)即可調(diào)整速度，每隔4 h增加10 mL,至20 h增至80 mL/h持續(xù)輸注[16]。第2天起觀察病人耐受程度，如無不良反應(yīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵輸注速度至100～110 mL/h。

恒溫器的使用：室溫組(室內(nèi)溫度24～26 ℃)不使用恒溫器加熱，輸注管末端營養(yǎng)液溫度維持在 32～35 ℃；加溫組使用恒溫器控制輸注管內(nèi)營養(yǎng)液溫度，胃管內(nèi)維持滴注。恒溫器夾持的位置與輸注管末端距離5 cm[17]。根據(jù)李小寒等[18]出版的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第6版中關(guān)于鼻飼液溫度的規(guī)定，將輸注管末端營養(yǎng)液溫度控制在38～40 ℃。

1.3 觀察指標(biāo) 使用腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性觀察表[19]觀察并記錄開始使用營養(yǎng)液至使用后7 d內(nèi)兩組病人腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性評分情況及兩組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。以攝入熱量達(dá)30 kcal/(kg·d) 作為達(dá)標(biāo)熱量(1 kcal=4.186 kJ)[20]。腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率=7 d內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的例次數(shù)/總例次(41×7)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人第1天～第7天腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性得分比較 單位：分

表2 兩組病人腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較 單位：例次(%)

3 討論

放射治療是惡性腫瘤病人的重要治療手段之一。70%的惡性腫瘤病人在治療過程中需要接受放療。放療病人營養(yǎng)不良主要與照射范圍有關(guān),如頭頸部腫瘤放療后導(dǎo)致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降等反應(yīng)；胸部腫瘤放療后放射性食管炎導(dǎo)致的攝入量不足等[1]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是頭頸部腫瘤及食管癌放療中吞咽困難病人的首選營養(yǎng)干預(yù)手段[21]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見的副反應(yīng)有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀[22]。其中不同遞增輸注速度[16,23]及不同輸液溫度[17,24-25]都會影響胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明緩慢的遞增輸注速度可以減輕喂養(yǎng)不耐受癥狀[16,23]。因此，本研究根據(jù)楊天琪等[16]推薦的遞增速度進(jìn)行調(diào)整。但關(guān)于是否加溫這一問題，目前不同的研究持有不同的看法：馮波等[25-26]研究建議可以不使用加溫器進(jìn)行加溫，因營養(yǎng)液輸注速度≤100 mL/h時常溫狀態(tài)的營養(yǎng)液到達(dá)賁門部時已接近機(jī)體體溫；而吳萍等[17，24]建議使用加溫器。加溫是否可以減輕喂養(yǎng)不耐受癥狀還無統(tǒng)一定論。本研究對象是放療中進(jìn)食困難的病人，與上述研究者研究的重癥病人人群不一樣。有研究顯示營養(yǎng)泵鼻飼較間歇灌注鼻飼能有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生[27]。本研究均為首次置入胃管的病人，這類病人從以往的經(jīng)口進(jìn)食到管飼喂養(yǎng)，胃腸道不易適應(yīng)，因此在喂養(yǎng)早期均采用營養(yǎng)泵鼻飼法。

本研究結(jié)果表明，在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的1～3 d內(nèi)加溫組能有效減少喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，原因可能為病人從口服到鼻飼的轉(zhuǎn)變，胃腸功能還未完全適應(yīng)有關(guān)。相關(guān)研究也顯示，腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受多發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施開始的3 d內(nèi)[28]，因在此期間機(jī)體發(fā)生神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，導(dǎo)致胃腸道吸收和動力障礙[29]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)早期密切觀察病人耐受性情況。3 d后隨著病人腸道功能的適應(yīng)，室溫組與加溫組喂養(yǎng)不耐受程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，建議在開始行腸內(nèi)營養(yǎng)的1～3 d內(nèi)給予加溫處理。本研究加溫組及室溫組病人的營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率均較低，主要原因是根據(jù)緩慢的遞增輸注速度要求[16]，開始行腸內(nèi)營養(yǎng)的第1天大部分病人的能量不能達(dá)到要求，均需要部分腸外營養(yǎng)支持，但隨著輸注速度的加快，病人每日營養(yǎng)液的輸注量便可達(dá)到相應(yīng)的能量需求，同時加溫組的腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率較室溫組高。

本研究采用恒溫器加溫控制輸注管末端營養(yǎng)液溫度38～40 ℃，與營養(yǎng)液進(jìn)入人體的實際溫度仍有差別。本研究僅納入首次經(jīng)鼻胃管行持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人，在經(jīng)鼻腸管、胃造口、空腸造口進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下,加溫輸注能否降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率仍有待進(jìn)一步研究。