基于接納承諾療法的護(hù)理干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌造口病人的影響

程荷娟，朱佳蓮

結(jié)直腸癌是全球第3位最常見的惡性腫瘤疾病，相關(guān)流行病學(xué)報(bào)告指出，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)180萬例，死亡88萬例，該疾病一直是全球重大的公共衛(wèi)生問題[1]。手術(shù)治療仍然是目前結(jié)直腸癌最有效的治療手段之一，然而在手術(shù)切除病灶的同時(shí)，還需要切除病灶周圍的部分腸體，最后需要通過造口幫助病人代替正常的排便功能[2]。造口在延長(zhǎng)病人生存期限的同時(shí)，由于其特殊的治療形式也會(huì)給病人的生理、心理和社會(huì)交往等帶來一定影響，因此臨床中應(yīng)該對(duì)結(jié)直腸癌造口病人進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，滿足病人生理和心理需求，重要的是幫助病人轉(zhuǎn)變心態(tài)，減輕自我感受負(fù)擔(dān)，提高病人造口自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量[3-4]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是一種新型的認(rèn)知行為療法，該療法包括接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以自我為背景、澄清價(jià)值觀和承諾行動(dòng)6個(gè)核心過程，主要強(qiáng)調(diào)讓受試者主動(dòng)接受和擁抱疾病，引導(dǎo)病人樹立正確的價(jià)值觀，最終促進(jìn)疾病目標(biāo)的達(dá)成[5]。該療法作為一種新型的認(rèn)知行為療法，逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前該療法在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理領(lǐng)域中被逐步應(yīng)用，在慢性疾病、精神疾病、惡性腫瘤、妊娠分娩等類型疾病的護(hù)理中均發(fā)揮了較好的臨床效果[6-7]。本研究基于該療法對(duì)結(jié)直腸癌造口病人制定實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理方案，同樣取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月—2021年9月收治的80例結(jié)直腸癌造口病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例，兩組病人安排在不同病區(qū)或病房。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。兩組病人性別、年齡、文化程度、腫瘤類型、腫瘤分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)提出的《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[8]，結(jié)合術(shù)后病理活檢，入選病人均明確診斷為直腸癌和結(jié)腸癌，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在我院行手術(shù)治療和腸造口術(shù)；②年齡18～80歲；③意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究的能力；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；②合并有嚴(yán)重造口并發(fā)癥；③合并有精神疾病或嚴(yán)重視聽、語言和心理障礙；④預(yù)計(jì)生存期限<6個(gè)月；⑤同期參加類似研究；⑥由于其他原因無法配合研究；⑦明確拒絕參與研究。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組病人行常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前向病人和家屬講解造口相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，包括造口周圍皮膚護(hù)理，造口常見并發(fā)癥的識(shí)別和預(yù)防處理等。造口術(shù)后初期護(hù)士注意觀察造口周圍血液循環(huán)情況，指導(dǎo)病人保持造口周圍皮膚清潔，使用溫水和生理鹽水清洗造口周圍皮膚，護(hù)士通過床旁示范指導(dǎo)病人和家屬學(xué)習(xí)造口袋的使用和更換方法，出院時(shí)向病人發(fā)放腸造口護(hù)理手冊(cè)，指導(dǎo)病人和家屬依據(jù)手冊(cè)內(nèi)容自主學(xué)習(xí)居家康復(fù)內(nèi)容，掌握造口護(hù)理注意事項(xiàng)。出院后每個(gè)月對(duì)病人電話隨訪1次，記錄病人造口維護(hù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況等。試驗(yàn)組病人在常規(guī)護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)基礎(chǔ)上基于接納承諾療法開展相應(yīng)護(hù)理工作，具體如下。

1.3.1 組建干預(yù)小組 由研究者負(fù)責(zé)，邀請(qǐng)1名胃腸外科醫(yī)生，1名腫瘤科醫(yī)生，1名造口治療師，1名心理科醫(yī)生，1名造口?？谱o(hù)士，1名胃腸外科護(hù)士長(zhǎng)和3名胃腸外科病區(qū)護(hù)士共同組成研究小組，研究者和3名護(hù)士為研究方案的主要實(shí)施者，醫(yī)生負(fù)責(zé)為病人制定疾病治療方法，心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)根據(jù)研究中病人出現(xiàn)的心理問題為研究實(shí)施者提供建議和指導(dǎo)方案。入組護(hù)士在參與研究前由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行研究培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為結(jié)直腸癌造口病人的護(hù)理知識(shí)，接納承諾療法的原理，具體流程步驟和臨床應(yīng)用方法等。

1.3.2 干預(yù)方法 干預(yù)前由研究者負(fù)責(zé)組織病人開展一次座談會(huì)，邀請(qǐng)病人和家屬參加。在座談會(huì)中通過演示文稿(PPT)、視頻等向病人和家屬講解接納與承諾療法的理念和具體流程。在病人出院前由研究者負(fù)責(zé)組建微信交流群，通過微信群向病人提供造口護(hù)理相關(guān)的文章、音頻、視頻等資源，鼓勵(lì)病人在微信群中分享造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，討論造口護(hù)理相關(guān)問題。根據(jù)接納與承諾療法模式將干預(yù)內(nèi)容分為6個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)每周干預(yù)1次或2次，每次時(shí)間控制在40～60 min，住院期間以座談會(huì)的形式開展，出院后通過視頻通話，微信線上交流的方式開展，干預(yù)周期為3個(gè)月。

1.3.3 干預(yù)內(nèi)容

1.3.3.1 接納 通過座談會(huì)向病人和家屬講解腸造口術(shù)對(duì)改善預(yù)后和延長(zhǎng)生存期限的重要意義，重點(diǎn)向病人強(qiáng)調(diào)只要掌握造口自我護(hù)理方法，除了排便形式的改變，疾病不會(huì)對(duì)日常生活產(chǎn)生其他較大的影響，讓病人對(duì)腸造口有積極認(rèn)知。選取合適的名人事跡、勵(lì)志故事講給病人聽，鼓勵(lì)病人學(xué)習(xí)相關(guān)人物面對(duì)當(dāng)下事件采取積極應(yīng)對(duì)和接受的態(tài)度，與病人共同回憶其既往克服生活困難的成功體驗(yàn)。引導(dǎo)病人接受腸造口術(shù)后身體外觀帶來的改變和腸道功能障礙的實(shí)際情況，用心體驗(yàn)與疾病斗爭(zhēng)的過程，感受對(duì)抗疾病過程中收獲到的親情、友情、思維認(rèn)知和思想境界等。邀請(qǐng)心態(tài)樂觀、自我效能感較強(qiáng)的病人講述自己的疾病體驗(yàn)，給予其他病人鼓舞和信心。

1.3.3.2 認(rèn)知解離 病人通常會(huì)因?yàn)閾?dān)心被人歧視、造口袋脫落等問題產(chǎn)生不良情緒，護(hù)士與每位病人進(jìn)行一次一對(duì)一交流訪談，深度了解和掌握每例病人存在的思想顧慮、不良情緒，引發(fā)不良情緒的具體原因以及希望得到的支持幫助等。護(hù)士與病人共同分析不良情緒對(duì)生活和疾病康復(fù)的影響，指出病人的負(fù)性認(rèn)知是個(gè)人的偏見思維，并不是現(xiàn)實(shí)本身，引導(dǎo)病人放下內(nèi)心對(duì)造口的回避和抗?fàn)帯?/p>

1.3.3.3 關(guān)注當(dāng)下 護(hù)士通過交流會(huì)鼓勵(lì)病人放下過去，減少對(duì)未來的思考，重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)下生活中的積極體驗(yàn)，如來自親友的關(guān)愛、病友的互相支持、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)等，從而引導(dǎo)病人從不良的疾病心境中解脫。護(hù)士定期組織病人進(jìn)行病友交流，分享心境轉(zhuǎn)變方法、自我護(hù)理技巧等，發(fā)揮同伴治療效果。護(hù)士通過集中授課的方式指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)深呼吸、靜坐冥想、正念減壓等身心放松訓(xùn)練方法，告知家屬督導(dǎo)病人每天練習(xí)。

1.3.3.4 感受自我 護(hù)士在日常護(hù)理中引導(dǎo)病人觀察自己當(dāng)前的行為表現(xiàn)，護(hù)士和病人均不對(duì)其行為表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，讓病人認(rèn)識(shí)何為“概念化自我”，如“我是什么什么樣的”，“我的疾病是什么什么樣的”，再引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)真實(shí)情景，讓病人主動(dòng)辨別兩者的區(qū)別，減少“概念自我化”。結(jié)合腸造口護(hù)理手冊(cè)，護(hù)士通過集中授課詳細(xì)向病人和家屬講解和示范造口袋更換步驟、造口周圍皮膚清潔保護(hù)、造口并發(fā)癥觀察處理等，激發(fā)病人疾病主體意識(shí)，通過自我觀察提高自我護(hù)理能力。

1.3.3.5 澄清價(jià)值觀 護(hù)士通過交流會(huì)向病人講解先進(jìn)的醫(yī)療水平、疾病目前的治療優(yōu)勢(shì)，與其他癌癥進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，引導(dǎo)病人想象未來生活的美好，安排成功戰(zhàn)勝疾病、身心狀況良好的同病病人講解心得等方式激發(fā)病人的求生欲望，幫助病人重樹生活熱情。教導(dǎo)病人如何認(rèn)識(shí)和挖掘自身潛能，設(shè)立疾病康復(fù)和生活目標(biāo)。

1.3.3.6 承諾行動(dòng) 護(hù)士通過一對(duì)一干預(yù)的形式，與病人共同討論，針對(duì)疾病各方面制定可行性目標(biāo)，如保持清淡飲食，戒煙、戒酒，保持作息規(guī)律，每日適量運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持造口自我護(hù)理，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣等。通過鼓勵(lì)病人來引導(dǎo)其作出承諾，從現(xiàn)在開始針對(duì)目標(biāo)積極行動(dòng)，努力克服困難，最終達(dá)到目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 自我效能 選用造口自我效能量表(Stoma Self Efficacy Scale,SSES)[9]于干預(yù)前后評(píng)估病人自我效能感水平。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.913，有較好的信度，包括造口照護(hù)效能(13個(gè)條目)、社交效能(9個(gè)條目)2個(gè)維度以及6個(gè)單獨(dú)條目，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分，從“完全沒有信心”到“非常有信心”依次計(jì)1～5分，得分越高表明病人自我效能感越強(qiáng)。

1.4.2 病恥感 選用Pan等[10]翻譯修訂的社會(huì)影響量表(Social Impact Scale,SIS)于干預(yù)前后評(píng)估病人病恥感。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.867，有較好的信度，量表包括社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感和社會(huì)隔離4個(gè)維度，各維度條目數(shù)分別為9個(gè)條目、3個(gè)條目、5個(gè)條目、7個(gè)條目，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～4分，得分越高表明病人病恥感水平越高。

1.4.3 生命質(zhì)量 選用吳雪等[11]翻譯的中文版造口病人生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)于干預(yù)前后評(píng)估病人生活質(zhì)量。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825，有較好的信度，量表有20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，總是、有時(shí)、很少、從不依次計(jì)1分、2分、3分、4分，總分20～80分，得分越高表明病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我效能評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

結(jié)直腸癌病人術(shù)后由于造口的存在往往會(huì)產(chǎn)生一定的生理和心理負(fù)擔(dān)，對(duì)日常生活造成一定影響，如部分病人會(huì)擔(dān)心造口袋脫落，被別人發(fā)現(xiàn)自己有腸造口，造口袋內(nèi)糞便氣味散出等問題而產(chǎn)生焦慮、恐懼、疾病羞恥感等，降低病人對(duì)治療護(hù)理的依從性，再加上病人造口自我護(hù)理專業(yè)性高，具有一定難度，因此容易產(chǎn)生造口相關(guān)并發(fā)癥，影響造口的安全使用，最終影響病人整體生活質(zhì)量和預(yù)后[12]。

3.1 基于接納承諾療法護(hù)理模式可提高結(jié)直腸癌造口病人的自我效能感 自我效能感是個(gè)體對(duì)自我行為能否達(dá)成或達(dá)到何種程度的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，結(jié)直腸癌病人由于造口的存在，其自我效能感水平通常較低。本研究基于接納與承諾療法對(duì)結(jié)直腸癌造口病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后顯示，病人自我效能感評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果與李云霞等[13]的類似研究結(jié)果一致。表明基于接納與承諾療法護(hù)理模式可有效提升結(jié)直腸癌造口病人自我效能感水平。主要是因?yàn)榻蛹{與承諾療法是通過功能性語境進(jìn)行行為引導(dǎo)的護(hù)理方法，在傳統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)中單純的語言教育和認(rèn)知糾正雖然能幫助病人處理相關(guān)信息，但是由于這種指導(dǎo)方式過于片面和主觀，在一定程度上會(huì)增加病人對(duì)疾病的痛苦體驗(yàn)，而接納與承諾療法認(rèn)為病人不良心境主要是由于生理和語言認(rèn)識(shí)改變相互作用導(dǎo)致的，因此需要通過提高病人心理靈活性來改變其心境和行為[14]。在接納與承諾療法中接納是與經(jīng)驗(yàn)性回避相對(duì)立的一種選擇，通過指導(dǎo)病人客觀觀察和感受疾病帶來的生理改變，避免逃避和抗拒的心理，從而緩解不良情緒。認(rèn)知解離的過程是將病人自我思想與意象分離的過程，該過程不局限于糾正病人不合理信念，而是引導(dǎo)病人通過認(rèn)知解離來改變認(rèn)知關(guān)系，辨別清楚負(fù)性情緒和現(xiàn)實(shí)的關(guān)系，從而促使病人行為得到徹底改變，最終促進(jìn)病人自我效能明顯提升[15]。吳雪等[16]的相關(guān)研究也指出，接納與承諾療法通過引導(dǎo)病人接納疾病，讓病人學(xué)習(xí)如何對(duì)自身疾病進(jìn)行客觀觀察，如何避免對(duì)疾病的主觀評(píng)判和逃避，進(jìn)一步將疾病與自身價(jià)值觀相聯(lián)系，從而增加心理和行為的靈活性，病人在此基礎(chǔ)上會(huì)對(duì)疾病有更深的認(rèn)識(shí)，更容易認(rèn)為疾病治療是有效的，因此更容易提高對(duì)疾病的自我效能感。

3.2 基于接納承諾療法護(hù)理模式可減輕結(jié)直腸癌造口病人的病恥感 疾病羞恥感在某些特殊疾病病人群體中明顯存在。臨床相關(guān)研究指出，結(jié)直腸癌腸造口病人由于身體形象和排便方式等因素的影響大多會(huì)出現(xiàn)自我隱瞞的現(xiàn)象，隱瞞自己的痛苦經(jīng)歷、消極思想、疾病嚴(yán)重程度和情感問題等，而病恥感和疾病應(yīng)對(duì)方式是影響病人自我隱瞞的水平的重要因素[17]。徐芳芳等[18]對(duì)101例直腸癌腸造口病人的病恥感進(jìn)行調(diào)查顯示，病人病恥感各維度得分均明顯高于普通癌癥，整體處于中等水平。病恥感會(huì)影響病人對(duì)治療的積極性，對(duì)疾病康復(fù)的信心和自我管理水平，因此臨床中應(yīng)加以重視。本研究基于接納與承諾療法對(duì)結(jié)直腸癌造口病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后顯示，病人病恥感評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果與林瓊等[19]的研究結(jié)果一致。表明接納與承諾療法護(hù)理模式可有效減輕結(jié)直腸癌造口病人的病恥感水平。臨床相關(guān)研究指出，結(jié)直腸癌造口病人病恥感主要是因?yàn)殡S身攜帶造口袋自我形象受損，多種場(chǎng)合下排便不受控制散出異味發(fā)出聲響，過分關(guān)注他人對(duì)自己的看法認(rèn)為受到歧視等原因所引起的[20]。本研究通過接納與承諾療法對(duì)結(jié)直腸癌造口病人進(jìn)行干預(yù)，該療法的核心是讓病人認(rèn)識(shí)到當(dāng)下的真實(shí)情景，提升病人對(duì)當(dāng)下困境的“接受分值”。為促進(jìn)病人真正接納，研究人員通過對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)講解、認(rèn)知糾正、組織病友交流等方式讓病人認(rèn)清造口袋的重要價(jià)值，從而幫助病人重新定位疾病，減少過度擔(dān)憂，重建社會(huì)聯(lián)系。

3.3 基于接納承諾療法護(hù)理模式可提升結(jié)直腸癌造口病人的生活質(zhì)量 結(jié)直腸癌病人由于造口護(hù)理難度大、形象受損等特點(diǎn)為病人身心帶來嚴(yán)重影響，病人日常生活也受到很大困擾，生活質(zhì)量整體水平也明顯低于患病前[21]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提升癌癥病人生活質(zhì)量也成為其重要的治療和護(hù)理目標(biāo)之一。生活質(zhì)量也是評(píng)估癌癥病人康復(fù)效果的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人基于接納與承諾療法護(hù)理干預(yù)后，病人生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果與呂蕊等[22]的研究結(jié)果一致。提示接納與承諾療法護(hù)理模式可有效改善結(jié)直腸癌造口病人的生活質(zhì)量。接納與承諾療法核心過程的最后環(huán)節(jié)為承諾行動(dòng)，行為的改變也是該療法的最終目標(biāo)。本研究通過該療法對(duì)結(jié)直腸癌病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，首先通過多種方式促使病人從內(nèi)心接受造口和造口袋，同時(shí)提高病人的自我責(zé)任感，提升病人造口自我護(hù)理的能力，尤其是在最后一個(gè)環(huán)節(jié)中，通過為疾病康復(fù)的每一方面設(shè)定目標(biāo)，督導(dǎo)病人達(dá)成目標(biāo)，最終促使病人生活困擾減輕，生活質(zhì)量上升。

綜上所述，基于接納與承諾療法護(hù)理模式對(duì)結(jié)直腸癌造口病人實(shí)施干預(yù)，可有效提高病人自我效能感水平，減輕病人病恥感，改善病人生活質(zhì)量。