基于德爾菲法與層次分析法構(gòu)建兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及其應(yīng)用效果

唐 艷，林 芳，陳燕明

兒童醫(yī)院門診日接診量大，就診等候時間長，加之患兒主訴能力差，陌生環(huán)境中患兒易產(chǎn)生恐懼情緒，且家屬焦慮感嚴(yán)重，對門診就診秩序影響大，易引發(fā)醫(yī)患糾紛[1-2]。現(xiàn)有文獻(xiàn)對兒童醫(yī)院門診護(hù)理的研究多集中于預(yù)檢分診流程優(yōu)化，而未能從護(hù)理管理角度提出兒童醫(yī)院門診護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)策略，缺乏具有學(xué)科針對性且結(jié)構(gòu)完善的護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，難以實現(xiàn)對門診護(hù)理管理的重點質(zhì)量控制[3]。德爾菲法屬于反饋匿名函詢法，通過對專家意見的征詢、歸納、統(tǒng)計，再反饋補充直至形成一致性意見，而層次分析法屬于系統(tǒng)性分析法，通過決策問題分層評價能明確元素優(yōu)先權(quán)重，兩種方法相結(jié)合能顯著增強研究結(jié)果可行性與科學(xué)性[4-5]。本研究基于德爾菲法與層次分析法構(gòu)建兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，并探究其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2020年1月—2021年11月收治的患兒為研究對象。樣本量估算：研究以“兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量”為樣本量計算指標(biāo)，按兩樣本均數(shù)比較的樣本量估算公式計算樣本量，即N1=N2=2σ2(tα/2+tβ)2/X1-22,其中N1、N2表示對照組、觀察組所需樣本量，σ表示兩組總體評分標(biāo)準(zhǔn)差估計值，tα/2、tβ表示檢驗水準(zhǔn)α、第Ⅱ類錯誤概率β對應(yīng)t值，可通過查表得到，X1-2表示兩組得分均數(shù)差；本研究通過預(yù)試驗得到，X1-2=6，σ=8.15，查表得到tα/2、tβ分別為1.96和1.28，代入計算得到樣本量約39例，考慮20%的失訪率，則每組樣本量應(yīng)≥47例，研究按整十取數(shù)，確定每組樣本量為50例，總樣本量為100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3個月至12歲；罹患兒童常見疾??；父母或家屬陪同就診；完成整個預(yù)檢分診流程；患兒家屬對研究知情；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核、批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒家屬有精神類病史或溝通障礙；患兒就診資料缺失；未能配合完成護(hù)理滿意度評價。按隨機數(shù)字表法將100例患兒分為對照組、觀察組，每組50例。對照組：男34例，女16例；年齡(6.32±2.04)歲；陪同家屬為父母35例，爺爺、奶奶10例，其他5例；疾病類型為呼吸系統(tǒng)疾病11例，胃腸道疾病15例，其他24例。觀察組：男32例，女18例；年齡(6.50±1.98)歲；陪同家屬為父母33例，爺爺、奶奶12例，其他5例；疾病類型為呼吸系統(tǒng)疾病12例，胃腸道疾病16例，其他22例。兩組患兒性別、年齡、陪同家屬、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理管理，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范及相關(guān)評價指標(biāo)對兒童醫(yī)院門診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，并回顧既往門診護(hù)理工作，結(jié)合患兒反饋或投訴內(nèi)容，經(jīng)小組討論明確門診護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)要點，監(jiān)督改進(jìn)方案落實，再采用醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范實施評價，以實現(xiàn)對門診護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于德爾菲法與層次分析法構(gòu)建的門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，具體如下。

1.2.1 德爾菲法與層次分析法構(gòu)建兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索構(gòu)建初級條目池 研究采用文獻(xiàn)檢索法搜集相關(guān)文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)閱讀法提取指標(biāo)，據(jù)此構(gòu)建指標(biāo)初級條目池。①文獻(xiàn)檢索中外文數(shù)據(jù)庫。外文數(shù)據(jù)庫有美國指南網(wǎng)、MEDLINE、Web of Science、OVID、Springer Link等；中文數(shù)據(jù)庫有中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普期刊官網(wǎng)中文期刊數(shù)據(jù)平臺、中國知網(wǎng)等。②中外文文獻(xiàn)檢索樣式。中文檢索樣式為“(兒童醫(yī)院門診/兒科門診/)and(預(yù)檢分診/導(dǎo)診/護(hù)理/流程)and(護(hù)理評價/護(hù)理管理/護(hù)理質(zhì)量/護(hù)理敏感指標(biāo))”,其中“/”表示OR關(guān)系，選1即可，“and”表示并列關(guān)系，全選。外文檢索樣式為“(children′s hospital outpatient clinic/pediatric outpatient clinic) and (pre-examination and triage/guidance/nursing/process) and (nursing evaluation/nursing management/nursing quality/nursing sensitive indicators)”。③檢索文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)。研究人員按文獻(xiàn)發(fā)表時間進(jìn)行初步篩選，剔除2018年1月前發(fā)表文獻(xiàn)，再按以下標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：研究主題或內(nèi)容為兒童醫(yī)院門診護(hù)理/護(hù)理管理；文獻(xiàn)語言采用中英文；能下載文獻(xiàn)全文；非內(nèi)容相似或重復(fù)文獻(xiàn)；非會議論文、科技報告及專利類文獻(xiàn)。

1.2.1.2 形成德爾菲法專家函詢問卷 研究采用的德爾菲法專家函詢問卷由4部分組成。①問卷前言：包括感謝語、調(diào)查背景及目的說明、德爾菲法簡介、評價方法及注意事項說明。②函詢問卷正文：指指標(biāo)重要性評價部分，均采用5級評分法，包括完全不重要到非常重要5級，分值1～5分，且每個指標(biāo)下方附有“增、刪、修訂意見欄”，專家可補充需增加指標(biāo)及保留指標(biāo)修訂意見或理由。③專家一般資料：內(nèi)容包括年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、工作內(nèi)容、函詢經(jīng)驗等。④研究熟悉程度與判斷依據(jù)調(diào)查：專家對研究內(nèi)容熟悉程度(Cs)分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不熟悉、生疏5級，對應(yīng)賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分[6]；研究內(nèi)容判斷依據(jù)(Ca)有工作經(jīng)驗、直觀感覺、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，對判斷的影響程度分為大、中、小3級，工作經(jīng)驗大、中、小影響程度對應(yīng)賦值為0.5分、0.4分、0.3分，直觀感覺大、中、小影響程度對應(yīng)賦值為0.1分、0.1分、0.1分，理論分析大、中、小影響程度對應(yīng)賦值為0.3分、0.2分、0.1分，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)大、中、小影響程度對應(yīng)賦值為0.1分、0.1分、0.1分[7-8]。

1.2.1.3 專家遴選及函詢開展 ①專家遴選。研究所選函詢專家均為領(lǐng)域工作經(jīng)驗豐富且具有代表性的護(hù)理工作者。本研究遴選函詢專家所涉標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≥10年；?？萍耙陨蠈W(xué)歷；中級及以上職稱；能積極參與函詢，并及時回復(fù)函詢問卷，可全程參與。研究共選出函詢專家15人，均涉及兒童醫(yī)院門診或兒科門診護(hù)理或護(hù)理管理工作。②函詢開展。采用郵件發(fā)放形式開展專家函詢，每輪函詢周期為1周，間隔1周后繼續(xù)下一輪，每輪函詢郵件發(fā)送后微信或短信方式提醒專家，確保所有專家均接收到函詢郵件，每輪函詢周期結(jié)束前1 d電話或微信方式向?qū)＜伊私鈫柧硖顚懬闆r，并提醒按時返至指定郵箱；每輪函詢結(jié)束后護(hù)理人員對問卷數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計分析，篩選出滿足“重要性評分大于3.5分且變異系數(shù)小于0.25”要求的指標(biāo)，整理專家修訂意見，經(jīng)小組討論后逐一修訂指標(biāo)，并將修訂后指標(biāo)體系通過下一輪函詢反饋至專家，重復(fù)上述步驟，直至專家意見基本趨于一致，則結(jié)束函詢，確定最終版評價指標(biāo)體系。本研究經(jīng)2輪函詢后專家意見基本趨于一致。

1.2.1.4 評價指標(biāo)權(quán)重確定 研究采用yaahp軟件構(gòu)造層次分析結(jié)構(gòu)，包括目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、指標(biāo)層，其中目標(biāo)層為“兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)”，準(zhǔn)則層為指標(biāo)體系中的3個一級指標(biāo)，指標(biāo)層為一級指標(biāo)對應(yīng)的二級指標(biāo)；根據(jù)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)，基于成對比較法確定Saaty標(biāo)度，并以此為原則形成各層判斷矩陣，再經(jīng)軟件計算即可得到各層因素初始權(quán)重、組合權(quán)重，經(jīng)通過一致性檢驗判斷矩陣是否符合隨機一致性指標(biāo)[隨機性一致性比值(CR)<0.10，則基本符合]。

1.2.2 護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系在兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理中的應(yīng)用 根據(jù)研究構(gòu)建的兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系設(shè)計“兒童醫(yī)院門診護(hù)理質(zhì)量管理方案”“兒童醫(yī)院門診護(hù)理質(zhì)量評價量表”；向門診護(hù)理管理人員發(fā)放“兒童醫(yī)院門診護(hù)理質(zhì)量管理方案”，根據(jù)表明確門診護(hù)理管理要點與重點，采用設(shè)計表對門診護(hù)理工作進(jìn)行管理，并在表上記錄、標(biāo)注臨床護(hù)理管理問題，每周日上交量表，匯總護(hù)理管理問題，改進(jìn)管理方法；向門診護(hù)理管理人員發(fā)放“兒童醫(yī)院門診護(hù)理質(zhì)量評價量表”，護(hù)理人員采用量表對門診護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，記錄護(hù)理措施落實率、執(zhí)行合格率、操作正確率等，并向相關(guān)護(hù)士反饋評價結(jié)果，明確評價中發(fā)現(xiàn)的問題，提出處置辦法，并督促改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 由同組護(hù)士負(fù)責(zé)測定兩組病人相應(yīng)指標(biāo)，正式工作前科室護(hù)士長對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有服務(wù)質(zhì)量評價量表應(yīng)用、家屬滿意度評價方法、指標(biāo)數(shù)據(jù)獲取途徑、溝通技巧及話術(shù)，共2個課時，每課時45 min；培訓(xùn)結(jié)束后通過現(xiàn)場演示操作進(jìn)行考核，如護(hù)士演示操作符合統(tǒng)一規(guī)范，則考核合格，可參與工作，反之繼續(xù)培訓(xùn)至合格。

1.3.1 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 采用自制“兒童醫(yī)院門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價量表”對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價，量表分為就診秩序、診療環(huán)境、文書書寫、人文關(guān)懷、安全管理5個維度，共20個條目，維度對應(yīng)條目分別為4個、3個、3個、6個、4個，均采取5級評分法，有非常不好、一般、較好、很好、非常好，分值為0分、1分、2分、3分、4分，評分越高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量越高[9-10]。

1.3.2 門診管理效果 門診管理效果評價指標(biāo)有就診等候時間(min)、預(yù)檢分診準(zhǔn)確率(%)、患兒家屬滿意度(%)[11-12]。就診等候時間(min)為預(yù)檢分診至就診耗時，預(yù)檢分診準(zhǔn)確率=預(yù)檢分診準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%，患兒家屬滿意度由患兒家屬自行評價，護(hù)士下發(fā)長度10 cm且標(biāo)有數(shù)字0～10的紙條，0～3分表示不滿意，4～6分表示較滿意，≥7分表示滿意。指導(dǎo)患兒家屬從護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能水平等方面進(jìn)行評價。護(hù)理滿意度=評分≥7分家屬人數(shù)/患兒家屬總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果

2.1.1 專家基本情況 ①專家一般資料：共有15名專家參與函詢，年齡(38.43±4.29)歲；工作年限(13.42±2.84)年；學(xué)歷?？?人，本科及以上6人；職稱中級10人，中級以上5人；臨床護(hù)理9人，護(hù)理管理6人；函詢經(jīng)驗<2次10人，≥2次5人。②專家積極系數(shù)：專家積極指數(shù)評價采用問卷回收率，本研究共進(jìn)行了2輪專家函詢，第1輪、第2輪分別發(fā)放問卷16份、15份，回收有效問卷分別為15份、15份，回收率分別為93.75%和100.00%，回收率>70%表示專家積極系數(shù)良好。③專家權(quán)威系數(shù)(Cr)：Cr=(Ca+Cs)/2[13]，本研究中2輪Ca分別為0.872和0.894，Cs分別為0.848和0.890，計算得到2輪Cr分別為0.860和0.892，一般認(rèn)為Cr≥0.7表示權(quán)威程度較好。

2.1.2 函詢意見協(xié)調(diào)程度 采用肯德爾和諧系數(shù)W進(jìn)行評價，一般在0.5內(nèi)波動，2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.358(χ2=114.98，P=0.000)和0.382(χ2=132.84，P=0.000)。

2.1.3 門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容及指標(biāo)評價結(jié)果 研究最終確定的門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)9個、三級指標(biāo)43個，指標(biāo)重要性評分、變異系數(shù)及權(quán)重見表1。

表1 門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容及指標(biāo)評價結(jié)果

2.2 門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較(見表2)

表2 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量比較 單位：分

2.2.2 兩組門診管理效果比較(見表3)

表3 兩組門診管理效果比較

3 討論

3.1 兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有可靠性且結(jié)構(gòu)完整 研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架構(gòu)建兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，該模式的科學(xué)性、靈敏性均得到有效驗證。研究采用德爾菲法聯(lián)合層次分析法對評價指標(biāo)進(jìn)行篩選、評價，所選函詢專家均為兒童醫(yī)院門診護(hù)理或護(hù)理管理領(lǐng)域的專家，其工作年限均超過10年，工作經(jīng)驗豐富，在護(hù)理行業(yè)中具有一定權(quán)威性，為評價指標(biāo)體系的構(gòu)建奠定了良好基礎(chǔ)，能增強評價指標(biāo)體系的可靠性。本研究結(jié)果顯示，2輪函詢中問卷回收率分別為93.75%和100.00%，且專家均給出了建設(shè)性意見，提示函詢專家積極性強，對研究重視度高。專家權(quán)威度反映了函詢專家對研究內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)的科學(xué)性或可靠性，本研究2輪函詢中Cr分別為0.860和0.892，均大于0.7，表明經(jīng)函詢篩選得到指標(biāo)的可信度高[14-15]。研究2輪函詢意見肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.358(χ2=114.98，P=0.000)和0.382(χ2=132.84，P=0.000)，表明專家函詢意見一致，且篩選所得指標(biāo)能集中反映專家意見，提示研究構(gòu)建的兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較強可靠性。

3.2 門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系可改善門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 本研究在兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理中應(yīng)用門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表各維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組預(yù)檢分診準(zhǔn)確率為98.00%、患兒家屬滿意度為98.00%，均高于對照組，就診等候時間為(64.30±8.23)min，短于對照組(P<0.05)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)下制度職責(zé)、門診環(huán)境、人力資源3個二級指標(biāo)是兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量的基礎(chǔ)保障，制度職責(zé)指標(biāo)明確了質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)、護(hù)理制度與流程，能強化門診護(hù)士對自身崗位職責(zé)的認(rèn)知；門診環(huán)境指標(biāo)規(guī)范了兒童醫(yī)院門診護(hù)士環(huán)境管理工作內(nèi)容，從標(biāo)識提醒、設(shè)施安全、結(jié)構(gòu)布局3個方面入手強化環(huán)境管理，能優(yōu)化診療環(huán)境；人力資源指標(biāo)則從護(hù)士年培訓(xùn)、護(hù)士學(xué)歷與年資、門診護(hù)患比3個方面強化門診護(hù)理團(tuán)隊管理，能提升護(hù)士業(yè)務(wù)技能，強化護(hù)理隊伍建設(shè)，為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)、門診管理效果改善創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。研究所構(gòu)建的評價指標(biāo)體系中過程指標(biāo)下有專科指標(biāo)、業(yè)務(wù)管理、護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量控制4個二級指標(biāo)，對應(yīng)三級指標(biāo)涉及護(hù)患溝通、接診導(dǎo)診、預(yù)檢分診、護(hù)理安全管理、?？谱o(hù)理操作、急救能力、文書書寫等多方面，覆蓋了門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、門診管理效果評價所涉內(nèi)容，通過全面管理、質(zhì)量評價，能實現(xiàn)對門診護(hù)士?？撇僮?、業(yè)務(wù)能力及護(hù)理安全的有效監(jiān)督，配合結(jié)果指標(biāo)對階段性護(hù)理工作進(jìn)行評價，可實現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有助于提高門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化門診管理效果。

3.3 研究局限性與潛在偏倚

3.3.1 函詢專家選取范圍小 因研究時間、經(jīng)費受限，本研究所涉及函詢專家均來自本院，所獲得的函詢意見難以反映全國范圍內(nèi)該領(lǐng)域?qū)＜业恼w觀點，對函詢結(jié)果的代表性與可靠性有一定影響，易造成結(jié)果偏倚；今后研究還需從各地區(qū)、各層次醫(yī)院選取專家開展函詢，對兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系進(jìn)行完善，以消除潛在偏倚。

3.3.2 應(yīng)用檢驗樣本量相對偏小 因本研究人力、經(jīng)費有限，在指標(biāo)體系應(yīng)用檢驗過程中所選取樣本均來自我院，且樣本量相對偏小，未能做到多中心大樣本，可造成檢驗結(jié)果出現(xiàn)偏倚；今后研究應(yīng)在大范圍內(nèi)選取樣本，進(jìn)一步檢驗兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的應(yīng)用效果，以消除潛在偏倚。

綜上所述，研究基于德爾菲法與層次分析法構(gòu)建的兒童醫(yī)院門診護(hù)理管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整、可靠性強，其在門診護(hù)理管理中的應(yīng)用能改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與門診管理效果。