盧曉華 陳告化

【摘要】 目的：分析手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物對顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性移位（ADDWoR）的治療效果。方法：選取2021年9-12月贛州市第五人民醫(yī)院收治的62例顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性移位患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組（n=32）和觀察組（n=30）。對照組給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療，觀察組給予手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療。比較兩組療效和治療前后最大主動開口度（MMO）、視覺模擬評分法（VAS）評分、下頜功能限制評估量表（JFLS）評分、Fricton指數(shù)。結(jié)果：觀察組治療有效28例（93.3%），多于對照組的23例（71.9%）（P<0.05）。觀察組治療后MMO大于對照組，且治療中、治療后VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組治療后JFLS評分、Fricton指數(shù)均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療ADDWoR效果明顯，可減輕患者的疼痛，增加MMO，緩解臨床癥狀，并有效改善下頜功能。

【關(guān)鍵詞】 手法復位 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性移位

Clinical Analysis of Manual Reduction Combined with Intra-articular Drug Injection in the Treatment of Anterior Disc Displacement without Reduction/LU Xiaohua， CHEN Gaohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-029

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect of manual reduction combined with intra-articular drug injection in the treatment of anterior disc displacement without reduction （ADDWoR）. Method： A total of 62 patients with ADDWoR admitted to Ganzhou Fifth People’s Hospital from September to December 2021 were selected and divided into the control group （32 cases） and the observation group （30 cases） according to different treatment methods. The control group was treated with intra-articular drug injection， and the observation group was treated with manual reduction combined with intra-articular drug injection. The efficacy， maximum active mouth opening （MMO）， visual analogue scale （VAS） score， jaw function limitation assessment scale （JFLS） score and Fricton index before and after treatment were compared between two groups. Result： In the observation group， 28 cases （93.3%） were effective， which was more than 23 cases （71.9%） in the control group （P<0.05）. The MMO of the observation group after treatment was higher than that of the control group， and the VAS scores during and after treatment were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The JFLS score and Fricton index in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Manual reduction combined with intra-articular drug injection has a significant effect in the treatment of ADDWoR， which can reduce pain of patients， increase MMO， benefit mandibular reduction， and effectively improve mandibular function.

[Key words] Manual reduction Intra-articular drug injection Anterior disc displacement without reduction

First-author’s address： Ganzhou Fifth People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.007

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）指顳下頜關(guān)節(jié)盤移位，由于關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突的相對位置發(fā)生改變導致[1]。其中顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）是TMD中常見的類型，可根據(jù)病程分為急性和慢性，張口受限4個月以內(nèi)為急性，4個月以上為慢性[2]。受到外力的打擊、長期磨牙、偏側(cè)咀嚼、長時間大張口等，均會導致關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)盤附著及韌帶被拉長或撕裂從而導致關(guān)節(jié)盤移位[3]。關(guān)節(jié)盤位置改變后，錯位于髁突的前方，在下頜骨髁突開閉合運動時無法自行復位，也造成了張口受限、張口及咀嚼疼痛等癥狀，更有嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔、頜面部發(fā)育畸形、耳鳴、偏頭痛等[4]。目前，國內(nèi)臨床治療常采用顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉及開口訓練的方法，但該方法療程長，且易復發(fā)。為尋找更穩(wěn)定的治療方案，減少患者的開放性手術(shù)率。本研究采用手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物對ADDWoR進行治療，探究治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9-12月贛州市第五人民醫(yī)院收治的62例ADDWoR患者作為研究對象。（1）納入標準：①根據(jù)臨床診斷確診為ADDWoR;②發(fā)病時間≤8周。（2）排除標準：①既往有顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史;②顳下頜關(guān)節(jié)急性外傷及其他口腔疾病;③活動性炎癥性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎或出血性疾病。根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組（n=32）和觀察組（n=30）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 （1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療：指導患者取仰臥位并保持最大張口，從外眼角到耳屏作一連線，常規(guī)碘伏、乙醇進行局部皮膚消毒后，于耳屏前穿刺至關(guān)節(jié)上腔后注入利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：廣州白云山興明制藥有限公司，批準文號：國藥準字H44023825，規(guī)格：2 mL︰40 mg）1 mL對關(guān)節(jié)上腔進行灌洗，灌洗后注入玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：上海昊海生物有限公司，批準文號：國藥準字H20174089，規(guī)格：2 mL︰20 mg），1次/周。（2）同時囑患者進行開口訓練，100下/次，1次/d。治療持續(xù)3周。

1.2.1 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合手法復位進行治療，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物與對照組一致，完成關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物30 min后行手法復位將顳下頜關(guān)節(jié)盤復位治療。（1）手法復位方法：①顳下頜關(guān)節(jié)周圍軟組織松動術(shù)。沿髁突的長軸拉伸揉按患者疼痛或縮短部位的肌肉，協(xié)調(diào)顳下頜關(guān)節(jié)附近的肌肉力量。②關(guān)節(jié)松動術(shù)。治療醫(yī)師將拇指放在口內(nèi)被牽拉側(cè)的下頜第二磨牙上固定患者頭顱后，拇指在磨牙上溫和的施加向下力，其余手指則上抬下頜骨的頦部，以牽張關(guān)節(jié)。待放松后持續(xù)給予30 s的牽張力，后囑閉口到對刃位，下頜保持略前伸狀態(tài)。當最大張口時顳下頜關(guān)節(jié)會發(fā)出“咔”的彈響聲，完成后患者的張口度明顯增大。每周復行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及手法復位1次。（2）同時囑患者進行開口訓練，100下/次，1次/d。治療持續(xù)3周。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）最大主動開口度（MMO）：要求在沒有疼痛的情況下盡量張開嘴，使用游標卡尺對患者最大主動開口時上下切牙之間的距離進行測量[5]，連續(xù)測量三次后取平均值。（2）視覺模擬評分法（VAS）：準備好10 cm測試紙，測試紙中有0～10 cm刻度，其中0刻度端表示無痛，10刻度端表示劇烈疼痛，囑患者根據(jù)自身感受對疼痛程度進行評分，0刻度端為0分，10刻度端為10分。（3）療效評估：通過對比兩組治療前后的MMO、VAS評分進行療效進行評估。當MMO≥35 mm、治療后VAS評分下降≥2分則判定為治療有效;當MMO<35 mm、治療后VAS評分下降<2分則判定為治療無效[6]。（4）下頜功能限制評估量表（jaw functional limitation scale，JFLS）：作為評定TMD患者的下頜功能狀態(tài)的量表，共20個項目的自我評價，主要對咀嚼、垂直下頜運動、言語表達功能限制情況進行評估。每個項目評分為0（沒有限制）～10分（嚴重限制），囑患者根據(jù)自身情況進行評分，評分以20個項目的總分為最終分值，總分0～200分，分數(shù)越高下頜功能受限越嚴重[7]。（5）應用顳下頜關(guān)節(jié)功能評價：通過Fricton指數(shù)分析顳下頜關(guān)節(jié)功能進行評估，其中下頜運動（mandibular movement，MM）評估有16項，關(guān)節(jié)雜音（joint noise，JN）評估有16項，關(guān)節(jié)觸壓診（joint palpation，JP）評估6項，肌肉壓診（muscle palpation，MP）評估有28項，在檢查過程中如為陽性則記1分[8]。肌肉壓痛指數(shù)（palpation index，PI）=MP/28、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index，DI）=（MM+JN+JP）/26，F(xiàn)ricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index，CMI）為PI和DI的平均值，即CMI=（DI+PI）/2，F(xiàn)ricton指數(shù)越高顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男18例，女14例;年齡18～54歲，平均（29.51±8.32）歲;平開口受限病程1～8周，平均（4.2±2.1）周。觀察組，男18例，女12例;年齡19～57歲，平均（30.47±9.33）;平開口受限病程1～8周，平均（4.4±2.8）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組治療有效28例（93.3%），多于對照組的23例（71.9%）（字2=4.885，P<0.05）。

2.3 兩組治療前后MMO、VAS評分比較 兩組治療前MMO、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療后MMO大于對照組，且治療中、治療后VAS評分均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組治療前后JFLS評分、Fricton指數(shù)比較 兩組治療前JFLS評分、Fricton指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療后JFLS評分、Fricton指數(shù)均低于對照組（P<0.05）。見表2、3。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)作為頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，在肌肉作用下完成著咀嚼、吞咽、語言及表情等重要活動[9]，當顳下頜關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)不可復性前移位后，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變，從而引發(fā)張口受限、下頜運動異常、咀嚼肌肌痛等癥狀，影響咀嚼、吞咽、語言等功能[10-11]。由于ADDWoR主要是因為關(guān)節(jié)盤停留在髁突橫嵴前方，而導致髁突不能正常運動，因此恢復盤-髁關(guān)系是治療ADDWoR的主要思路之一，如開放性手術(shù)、手法復位、關(guān)節(jié)鏡下復位等[12-13]。

手法復位主要通過外力作用，使髁突向前下移位與前移的關(guān)節(jié)盤嵌合而恢復盤-髁關(guān)系，是ADDWoR的常見保守治療方式[14-15]，在早期的ADDWoR治療中快速消除開口受限，恢復下頜的功能。玻璃酸鈉作為正常關(guān)節(jié)液的重要組成部分，對維持關(guān)節(jié)生理運動發(fā)揮著重要作用，通過補充關(guān)節(jié)腔內(nèi)的玻璃酸鈉，可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)的生理狀態(tài)及玻璃酸鈉的含量。同時，玻璃酸鈉使關(guān)節(jié)潤滑，在手法復位治療中有助于盤-髁的平移運動，也有利于手法復位的順利進行[16-17]。同時，利多卡因可以緩解手法復位時及復位后的疼痛。本研究采取手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物對ADDWoR進行治療，觀察組治療后MMO大于對照組，且治療中、治療后VAS疼痛評分均低于對照組;可見手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物可快速緩解患者的開口受限情況，有效減輕患者的臨床癥狀及在ADDWoR治療中帶來的疼痛。JFLS評分是ADDWoR患者咀嚼、頜骨移動及言語和情緒表達的整體限制情況的評價，F(xiàn)ricton指數(shù)是評估顳下頜關(guān)節(jié)功能的量表[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后JFLS評分、Fricton指數(shù)均低于對照組（P<0.05）?？梢娛址◤臀宦?lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物可有效改善顳下頜關(guān)節(jié)盤前移的臨床癥狀，促進顳下頜關(guān)節(jié)功能的恢復。

綜上所述，手法復位聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療ADDWoR效果明顯，可減輕患者的疼痛，增加MMO，緩解臨床癥狀，并有效改善下頜功能。

參考文獻

[1] DIMITROULIS G.Management of temporomandibular joint disorders：A surgeon’s perspective[J].Aust Dent J，2018，63（Suppl 1）：S79-S90.

[2]牛宇，趙會杰，程立偉，等.手法復位加咬合板治療急性顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性前移[J].口腔頜面修復學雜志，2019，20（2）：77-80.

[3]劉乙澍，劉木清，雷杰，等.髁突形態(tài)過小與顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位[J].口腔醫(yī)學研究，2018，34（3）：307-310.

[4] SHEN P，CHEN X，XIE Q，et al.Assessment of Occlusal Appliance for the Reposition of Temporomandibular Joint Anterior Disc Displacement With Reduction[J].J Craniofac Surg，2019，30（4）：1140-1143.

[5] WALKER N，BOHANNON R，CAMERON D.Discriminant validity of temporomandibular joint range of motion measurements obtained with a ruler[J].J Orthop Sports Phys Ther，2000，30（8）：484-492.

[6]劉麗琨，蔡斌，方仲毅，等.關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸與物理療法治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位的臨床療效對比[J].口腔醫(yī)學，2021，41（9）：820-824.

[7] XU L，HE Y，F(xiàn)AN S，et al.Validation of a Chinese version of the Jaw Functional Limitation Scale in relation to the diagnostic sub- group of temporomandibular disorders[J].J Oral Rehabil，2020，47（1）：1-8.

[8]葉海程，張文揚.基于動能系統(tǒng)整體康復的手法治療對改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效[J].中國康復醫(yī)學雜志，2021，36（9）：1131-1133.

[9] FOUGERONT N，F(xiàn)LEITER B.Temporomandibular disorder and comorbid neck pain：facts and hypotheses regarding pain-induced and rehabilitation-induced motor activity changes[J].Can J Physiol Pharmacol，2018，96（11）：1051-1059.

[10]王保樂，吳勇.顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位治療的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2020，26（13）：2624-2629.

[11]馬緒臣.對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)盤移位的認識及治療策略[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2017，52（3）：139-142.

[12]王璞，韋麗賓，張少嘉，等.頸椎功能不良與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2021，35（2）：105-107.

[13]張帆，曹利.對顳下頜關(guān)節(jié)盤移位的認識與治療策略[J/OL].全科口腔醫(yī)學電子雜志，2017，4（14）：7-9.

[14]方仲毅，劉麗琨，蔡斌，等.急性顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復性前移患者手法復位結(jié)合綜合物理療法的近期療效觀察[J].中國口腔頜面外科雜志，2018，16（6）：518-522.

[15]鄧力，張清彬，張穎，等.保守序列治療方法治療顳下頜關(guān)節(jié)急性不可復性關(guān)節(jié)盤前移位的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志，2018，34（3）：509-510.

[16]張寧，崔北蕓，黃曉峰.關(guān)節(jié)上腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合再定位牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)盤絞鎖的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2021，21（4）：391-394，400.

[17]龍星.顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位與透明質(zhì)酸注射治療[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2017，52（3）：161-165.

[18] 王璞，韋麗賓，張少嘉，等.基于頸部核心穩(wěn)定訓練的康復模式治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2021，35（3）：166-169.

（收稿日期：2022-02-15） （本文編輯：程旭然）