地力木拉提·艾山江 孫清超 李德生 宗亮 楊凡 張力為

[摘要]目的比較劍突下入路胸腔鏡手術(shù)（S-VATS）與側(cè)胸入路電視胸腔鏡手術(shù)（I-VATS）同期行雙側(cè)肺大皰切除的近期療效。方法檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、萬(wàn)方、The Cochrane Library、 Embase、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2021年9月，采用RevMan 5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析，合并后進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果總共納入7篇文獻(xiàn)，總病例數(shù)為788例。meta 分析結(jié)果顯示：S-VATS 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較 I-VATS 均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。兩組的術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論現(xiàn)有證據(jù)表明， S-VATS 可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]雙側(cè)肺大皰;劍突下入路電視胸腔鏡;同期切除;近期療效

[中圖分類號(hào)] R655.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]2095-0616（2022）10-0060-05

Meta -analysisontheshort -termefficacyof simultaneousbilateral bullectomy with S-VATS versus I-VATS

Dilimurati ·Eshanjan1SUNQingchao1LIDesheng1ZONGLiang1YANGFan2

ZHANGLiwei

1. Department of Thoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang， Urumqi 830054， China;

2. Department of Thoracic Surgery， the Second People's Hospital of Aksu Region in Xinjiang， Xinjiang， Aksu 843000， China

[Abstract] Objective To compare the short-term efficacy of simultaneous bilateral bullectomy with subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery （S-VATS） versus intercostal video-assisted thoracoscopic surgery （I-VATS）. Methods Literature included in China National Knowledge Internet， China Biology Medicine disc， VIP and Wanfang databases， The Cochrane Library， Embase， PubMed and other databases from the establishment of the databases to September 2021 was retrieved， and the obtained data were quantitatively analyzed and combined using RevMan5.4 before meta-analysis was conducted. Results 7 literature were included in this study， with a total of 788 cases. The results of the meta-analysis showed that the surgical duration， intraoperative bleeding volume， postoperative catheter indwelling time， postoperative 24-hour pain score， and the incidence of postoperative complications in the S-VATS group were significantly shorter/ lower than those in the I-VATS group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in postoperative drainage （P >0.05）. Conclusion It has been proved that S-VATS can shorten the surgical duration and postoperative catheter indwelling time， reduce intraoperative bleeding volume and the incidence of postoperative complications， as well as lower the postoperative 24-hour pain score， which is more beneficial to patients'postoperative recovery.

[Key words] Bilateral pulmonary bulla; Subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery; Simultaneous bilateral bullectomy; Short-term efficacy

肺大皰是胸外科的常見疾病之一，其破裂可引起自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸以單側(cè)發(fā)作最為常見，雙側(cè)同時(shí)發(fā)作較少見，經(jīng)保守治療、胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)可使氣胸自行吸收，但復(fù)發(fā)率較高[1]，隨著薄層 CT 篩查普及，雙側(cè)肺大皰檢出率逐漸增加。劍突下入路胸腔鏡手術(shù)（subxiphoid video- assisted thoracoscopic surgery，S-VATS）可同期治療雙側(cè)肺大皰且無(wú)需改變體位，目前也廣泛用于雙側(cè)肺大皰切除術(shù)[2-4]。S-VATS 切口在劍突下，減輕了肋間神經(jīng)損傷造成的疼痛，因而術(shù)后疼痛較側(cè)胸入路電視胸腔鏡手術(shù)（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery， I-VATS）明顯減輕[5]。本研究通過(guò) meta 分析比較 S-VATS 與 I-VATS 的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià) S-VATS 雙側(cè)肺大皰切除的近期療效。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或病例對(duì)照研究;②語(yǔ)種限于中英文;③術(shù)前薄層 CT 確診為雙側(cè)肺大皰;④研究對(duì)象中不包括分期手術(shù);⑤干預(yù)措施：試驗(yàn)組行 S-VATS、對(duì)照組行 I-VATS。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①干預(yù)措施不一致，研究方法不明確;②排除綜述、會(huì)議和個(gè)案報(bào)道;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④無(wú)數(shù)據(jù)可提取的文獻(xiàn);⑤非人群研究，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、The Cochrane Library、Embase、 PubMed 等，檢索時(shí)限為自建庫(kù)起至2021年9月，檢索語(yǔ)種為中、英文。中文檢索詞：雙側(cè)肺大皰;劍突下胸腔鏡;同期切除。英文檢索詞： Bilateral Bullae; subxiphoid approach video-assisted thoracoscopicsurgery; Simultaneous surgery.

1.3文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

數(shù)據(jù)處理由2位成員分別完成。閱讀題目、摘要和全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。如遇分歧，通過(guò)討論或第三方討論協(xié)商來(lái)確定。

對(duì)所納入的 RCT，采用 Cochrane[6]偏倚評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用Jadad評(píng)分評(píng)估，包括：①隨機(jī)方法;②分配隱藏;③對(duì)研究者和受試者施盲;④研究結(jié)果盲法評(píng)價(jià);⑤選擇性報(bào)告偏倚;⑥結(jié)局資料的完整性;⑦其他。納入≥3分的研究。對(duì)病例對(duì)照研究采用 NOS[7]量表進(jìn)行評(píng)分，包括：①病例的選擇;②可比性;③結(jié)局暴露。納入≥5分的研究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.4軟件分析數(shù)據(jù)，比值比（OR）、均數(shù)差（MD）分別作為二分類數(shù)據(jù)、連續(xù)性數(shù)據(jù)的效應(yīng)量，當(dāng)結(jié)局指標(biāo)單位不一致時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），計(jì)算相應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）。 I2作為檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性分析。當(dāng) I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析結(jié)果以森林圖呈現(xiàn)。用漏斗圖來(lái)判斷可能的偏倚。

2結(jié)果

2.1納入研究基本信息

檢索到相關(guān)研究408篇，最終納入7篇文獻(xiàn)[8-14]，見圖1，其中5篇為 RCT[9-13]，2篇為病例對(duì)照研究[8，14]。共納入788例觀察對(duì)象，其中 S-VATS 組390例、 I-VATS 組398例，納入研究基線數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，見表1。

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的5篇 RCT 中，2篇使用隨機(jī)數(shù)字表法[10-11]，2篇使用奇偶數(shù)法[9，13]，5篇文獻(xiàn)未提及盲法。結(jié)局指標(biāo)完整，臨床開放試驗(yàn)由于倫理限制、患者知情權(quán)難以實(shí)現(xiàn)三盲和分配隱藏。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1手術(shù)時(shí)間7 篇文獻(xiàn)[8-14]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，但異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=96%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果： S-VATS 組的手術(shù)時(shí)間較 I-VATS 組的手術(shù)時(shí)間顯著減少（MD=-13.12，95%CI：-18.40～-7.84），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.87，P <0.00001），見圖2。

2.3.2術(shù)中出血量6篇文獻(xiàn)[8-9，11-14]報(bào)道了術(shù)中出血量，但異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=93%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果：S-VATS 組的術(shù)中出血量較 I-VATS 組的術(shù)中出血量顯著減少（MD=-8.14，95%CI：-11.67～-4.61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.52，P<0.00001），見圖3。

2.3.3術(shù)后帶管時(shí)間 7篇文獻(xiàn)[8-14]報(bào)道了術(shù)后帶管時(shí)間，但異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=94%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果：S-VATS 組的術(shù)后帶管時(shí)間較 I-VATS 組的術(shù)后帶管時(shí)間顯著減少（SMD=-0.76，95%CI：-1.45～-0.07），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.15，P=0.03<0.05），見圖4。

2.3.4術(shù)后引流量5篇文獻(xiàn)[8-10，12-13]報(bào)道了術(shù)后引流量，但異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=99%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果：S-VATS 組的術(shù)后引流量與 I-VATS 組的術(shù)后引流量比較（MD=-30.58，95%CI：-81.92～20.76），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.17，P=0.24>0.05），見圖5。

2.3.5術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分3篇文獻(xiàn)[9，13-14]報(bào)道了術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分，但異質(zhì)性較強(qiáng)（I2=76%），隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果：S-VATS 組的術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分較I-VATS 組的術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分顯著減少（MD=-0.96，95%CI：-1.64～ -0.27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Z=2.73，P=0.006<0.05），見圖6。2篇文獻(xiàn)[10-11]中雖未提及術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分具體數(shù)值，但其中1篇文獻(xiàn)[10]用輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～9分）表示，另一篇[11]直接給出結(jié)論，兩篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示 S-VATS 組術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分均明顯低于 I-VATS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），這與納入分析得出的最后結(jié)果一致。

2.3.6術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6篇文獻(xiàn)[8-9，11-14]報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、血胸、胸腔積液、肺不張、肺漏氣、呼吸衰竭等，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.43）。固定效應(yīng)模型結(jié)果： S-VATS 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較 I-VATS 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少（ OR=0.38，95%CI：0.23～0.62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.83， P=0.0001<0.05），見圖7。

2.4發(fā)表偏倚分析

根據(jù)漏斗圖對(duì)本研究結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏移分析。結(jié)果提示手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間的漏斗圖呈現(xiàn)良好的對(duì)稱性，說(shuō)明不存在明顯的發(fā)表偏倚，見圖8～9。

3討論

肺大皰大部分為單側(cè)，少部分為雙側(cè)，其破裂可引起雙側(cè)氣胸[15]。既往手術(shù)行雙側(cè)開胸或從胸骨正中劈開，手術(shù)適應(yīng)證窄、損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多[16]，甚至因切口愈合不良造成胸骨畸形，是典型的小手術(shù)大切口。特別對(duì)于年輕女性，難以接受。而 VATS 的出現(xiàn)，因其自身創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)較快、切口更美觀的優(yōu)勢(shì)，已成為肺大皰切除術(shù)主流術(shù)式廣泛應(yīng)用[17-21]。Wu 等[22]首次報(bào)道了 VATS 應(yīng)用于雙側(cè)肺大皰切除術(shù)。從此 VATS 為雙側(cè)肺大皰患者開辟了新的治療途徑。但是分期手術(shù)住院費(fèi)用較高，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，患者難以接受;同期手術(shù)常需翻身操作，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者肺功能影響較大。 S-VATS 則避免了 I-VATS 的上述缺點(diǎn)，越來(lái)越受到外科醫(yī)生的青睞。目前 S-VATS 廣泛用于各種疾病，如縱隔腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的切除、心臟手術(shù)、胸交感神經(jīng)切除術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)、食管切除術(shù)、原發(fā)性自發(fā)性氣胸手術(shù)和肺切除術(shù)等[23]。

本研究共納入7篇文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)總數(shù)少，納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，缺少高質(zhì)量的外文文獻(xiàn)，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。并且部分研究納入的總樣本量較少，各結(jié)局指標(biāo)可能受手術(shù)醫(yī)生技術(shù)影響，因此納入研究間的臨床異質(zhì)性較大，期待更高水平的 RCT 研究，以保證研究結(jié)果的可信度。

本研究結(jié)果提示：①在術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面， S-VATS 要優(yōu)于 I-VATS。I-VATS 需單肺通氣，一側(cè)肺被壓縮之后，另一側(cè)肺需強(qiáng)制高濃度氧氣通氣，并且患者可能不敢用力咳嗽，容易導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺部感染的發(fā)生，而 S-VATS 患者取平臥位，可行單腔氣管插管或無(wú)插管麻醉，故可減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于肋間神經(jīng)損傷或刺激，約1/3的 I-VATS 患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，影響生活及睡眠[24-25]，而 S-VATS 不經(jīng)過(guò)肋間，避免壓迫、損傷肋間神經(jīng)，切口疼痛明顯減輕。②術(shù)后引流量方面，S-VATS 與 I-VATS 之間無(wú)明顯差異，可能由于患者個(gè)體差異等因素出現(xiàn)較大偏倚，導(dǎo)致差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③ S-VATS 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于 I-VATS 組?？赡苁怯捎?I-VATS 先行一側(cè)手術(shù)后，需重新擺體位后，再行另一側(cè)手術(shù)，而 S-VATS 患者取平臥位，雙側(cè)病變可以通過(guò)同一切口進(jìn)行處理，且切口更佳美觀，故更容易為患者所接受。同一體位手術(shù)也減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然 S-VATS 組的術(shù)中出血量顯著低于 I-VATS 組，但是 S-VATS 在大出血的處理上要劣于 I-VATS。采用 I-VATS，大出血時(shí)可迅速進(jìn)行各種止血、夾閉和縫合等操作，中轉(zhuǎn)開胸的操作也較易實(shí)施，這些在 S-VATS 中實(shí)施起來(lái)難度較大。故 S-VATS 術(shù)中大出血對(duì)術(shù)者具有較大挑戰(zhàn)性。

本研究存在以下局限性：①最終納入的文獻(xiàn)數(shù)量少，且部分研究樣本量較少，存在一定的發(fā)表偏倚等。②臨床開放試驗(yàn)由于倫理限制、患者知情權(quán)難以實(shí)現(xiàn)三盲和分配隱藏，因此，觀察者偏倚是一個(gè)重要的限制。③兩組之間部分結(jié)果異質(zhì)性較高，即使使用隨機(jī)效應(yīng)模型也未能顯著降低其異質(zhì)性。異質(zhì)性來(lái)源可能與納入研究中的樣本量較小，且各個(gè)研究中術(shù)者的水平不盡相同有關(guān)。

綜上所述，與 I-VATS 比較， S-VATS 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后疼痛等方面有優(yōu)勢(shì)，是一種安全可行的術(shù)式?？蓮V泛應(yīng)用于臨床，期待未來(lái)更高質(zhì)量的完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究加以證實(shí)，為臨床決策提供依據(jù)。

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（收稿日期：2021-11-27）