周輝 蔡宜良 陳家趁

[摘要]目的探討七氟醚與右美托咪定聯(lián)合可視硬鏡在困難氣道插管患者中的應(yīng)用效果。方法選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科2019年9月至2021年9月收治的困難氣道插管患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組34例與觀察組34例，對(duì)照組采用右美托咪定聯(lián)合可視硬鏡，觀察組采用七氟醚聯(lián)合可視硬鏡。比較兩組一次性插管成功率、插管時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)[入室后（T0）、氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔前（T1）、進(jìn)入聲門時(shí)（T2）、插管成功后5 min（T3）患者血氧飽和度（SO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、鎮(zhèn)靜情況（Ramsay 評(píng)分）、插管舒適度、插管滿意度、血管活性藥與阿托品使用情況、不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組 T2時(shí)刻 MAP、HR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組 T1、T2時(shí)刻 Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組插管舒適度評(píng)分、插管滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論七氟醚聯(lián)合可視硬鏡在困難氣道插管患者中的應(yīng)用效果肯定，可維持插管過程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提升患者插管舒適度與滿意度，降低插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]困難氣道;氣管插管;七氟醚;麻醉視頻喉鏡;血流動(dòng)力學(xué);不良反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]2095-0616（2022）10-0088-05

Comparison of application effects of sevoflurane and dexmedetomidine combined with visual hard optical stylet in patients with difficult airway intubation

ZHOUHuiCAIYiliangCHENJiachen

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Yangdong District in Yangjiang City， Guangdong， Yangjiang 529500， China

[Abstract] Objective To investigate the application effects of sevoflurane and dexmedetomidine combined with visual hard optical stylet in patients with difficult airway intubation. Methods A total of 68 patients with difficult airway intubation admitted to and treated in the Department of Anesthesiology of People's Hospital of Yangdong District in Yangjiang City from September 2019 to September 2021 were selected， and they were divided into the control group （n=34） and the observation group （n=34） according to the random number table method. The control group was treated with dexmedetomidine combined with visual hard optical stylet， while the observation group was treated with sevoflurane combined with visual hard optical stylet. The success rate of one-time intubation， intubation time， hemodynamics （blood oxygen saturation [SO2]， heart rate [HR]， mean arterial pressure [MAP] of patients after entering the room [T0]， before the endotracheal tube enters the mouth [T1]， when entering the glottis [T2] and 5 minutes after successful intubation [T3]）， sedation （Ramsay score）， intubation comfort， intubation satisfaction， usage of vasoactive drugs and atropine and adverse reactions （ADRs） were compared between the two groups. Results The MAP and HR levels in the observation group at T2 were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The Ramsay scores of the observation group at T1 and T2 were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The intubation comfort score and intubation satisfaction score of the observation group were both higher than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The total incidence of ADRs in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significantdifference （P <0.05）. Conclusion The application effect of sevoflurane combined with visual hard optical stylet in patients with difficult airway intubation is positive， which can maintain the hemodynamic stability of patients during intubation， improve the comfort and satisfaction of patients with intubation， and reduce the incidence of intubation related ADRs.

[Key words] Difficult airway; Tracheal intubation; Sevoflurane; Anesthesia video laryngoscopy; Hemodynamics; Adverse reactions

臨床中對(duì)于張口困難或口腔內(nèi)操作的手術(shù)患者常需要?dú)夤懿骞?，臨床報(bào)道顯示，在麻醉過程中困難氣管插管發(fā)生率高達(dá)18%[1]。氣道管理是麻醉工作中的一項(xiàng)重要技術(shù)，麻醉中因氣道管理不佳導(dǎo)致的病死率高達(dá)30%以上[2]，與呼吸管理欠佳相關(guān)的嚴(yán)重腦死亡或損傷高達(dá)85%以上[3]。纖維支氣管鏡（纖支鏡）是建立人工氣道的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但纖支鏡氣管插管屬侵入性操作，對(duì)患者的刺激較強(qiáng)，采用單純的咽喉與氣管表面麻醉無法有效地控制應(yīng)激[5]。當(dāng)前臨床多采用右美托咪定作為輔助藥物，但對(duì)于右美托咪定應(yīng)用劑量當(dāng)前并無相關(guān)指南或共識(shí)，劑量過大可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度而造成呼吸抑制[6];劑量過小無法起到鎮(zhèn)靜效果。故本研究探討七氟醚聯(lián)合可視硬鏡在困難氣道插管患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科2019年9月至2021年9月收治的困難氣道插管患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組34例與觀察組34例。對(duì)照組：男19例，女15例;年齡29～62歲，平均（49.86±5.78）歲;甲狀腺瘤手術(shù)12例、普外科手術(shù)7例、婦科手術(shù)7例、五官科手術(shù)5例、泌尿科手術(shù)3例。觀察組：男17例，女17例;年齡33～64歲，平均（50.11±5.86）歲;甲狀腺瘤手術(shù)10例、普外科手術(shù)6例、婦科手術(shù)9例、五官科手術(shù)5例、泌尿科手術(shù)4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[7] Ⅰ～Ⅲ級(jí)。②可預(yù)測(cè)的困難氣道氣管插管危險(xiǎn)因素[8]：有困難氣道病史，體重指數(shù)>35 kg/m2;Mallampati氏分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);張口度<3 cm;甲頦距離<6.5 cm;上頜后縮。上述危險(xiǎn)因素滿足兩項(xiàng)以上。③自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重藥物過敏史或?qū)Ρ狙芯繑M用藥物過敏或不能耐受誘導(dǎo)劑量者;②心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，合并肝功能障礙、氣道梗阻或氣道腫瘤者;③合并慢性支氣管炎、哮喘、反流性食管炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2方法

兩組患者均由同一名麻醉醫(yī)師（年資>5年）完成，患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通道。

1.2.1對(duì)照組使用右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183219，批號(hào)：21051231，規(guī)格2 ml ∶0.2 mg）1μg/kg 在15 min 內(nèi)輸完，繼0.2μg/（kg-1·h-1）進(jìn)行維持輸入，采用麻醉視頻喉鏡（深圳市宏濟(jì)醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司，型號(hào)： VL3H-N3965，生產(chǎn)許可證編號(hào)：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20172951號(hào)）經(jīng)口于咽部、聲門、聲門周圍噴灑2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021072，批號(hào)：2011J04，規(guī)格 5 ml ∶0.1 g）2 ml，約90 s 后聲門下噴灑2 ml，約90 s 后進(jìn)行插管。

1.2.2觀察組使用1%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20070172，批號(hào)：21052131）預(yù)充呼吸回路后采用面罩吸入1%七氟醚誘導(dǎo)麻醉，每3次呼吸濃度增加0.5%，直至最高2.5%。采用麻醉視頻喉鏡進(jìn)行咽部、聲門上、聲門周圍、聲門下噴灑2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021072，批號(hào)：2011J04，規(guī)格5 ml ∶0.1 g），完成后約90 s 經(jīng)口腔進(jìn)入氣管。插管時(shí)患者取平臥位，盡量仰頭抬頦，提前打開視頻喉鏡，視頻中仔細(xì)觀察患者舌根、會(huì)厭、聲門等情況。推進(jìn)喉鏡前端置于會(huì)厭谷，根據(jù)聲門高低位置與深淺程度，調(diào)整喉鏡鏡頭，盡可能充分暴露聲門，待患者吸氣時(shí)，將導(dǎo)管套引導(dǎo)槽推入聲門后實(shí)施氣管導(dǎo)管。插管過程中進(jìn)行面罩吸氧，如果患者出現(xiàn)明顯的上呼吸道梗阻時(shí)，停止七氟醚吸入并加大氧流量，增加患者吸氧量?；颊咦灾骱粑謴?fù)后繼續(xù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組一次性插管成功率、插管時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜情況、插管舒適度、插管滿意度、血管活性藥與阿托品使用情況、不良反應(yīng)。①插管時(shí)間：喉鏡置入口腔開始計(jì)時(shí)至插管成功或放棄原插管計(jì)劃時(shí)間;②血流動(dòng)力學(xué)：入室后（T0）、氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔前（T 1）、進(jìn)入聲門時(shí)（T 2）、插管成功后5 min（T3）患者血氧飽和度（SO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）;③鎮(zhèn)靜情況：采用 Ramsay 評(píng)分[9]進(jìn)行同血流動(dòng)學(xué)測(cè)定時(shí)評(píng)估，總分為1～6分，1分為躁動(dòng)不安，6分為深度睡眠無法叫醒;④插管舒適度[10]：總分為1～4分，1分表示患者嚴(yán)重抵抗包括頭部或肢體反抗動(dòng)作，4分表示患者無任何抗拒反應(yīng);⑤插管滿意度[11]：總分為1～4 分，1分表示十分難以接受，4分表示接受;⑥血管活性藥及阿托品使用情況：使用則記錄;⑦不良反應(yīng)：?jiǎn)芸?、體動(dòng)、喉痙攣、聲音嘶啞，發(fā)生則記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一次性插管成功率、插管時(shí)間比較

兩組一次性插管成功率、插管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表1。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組 T0、T1、T3時(shí)刻 SO2、HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組 T2時(shí)刻 MAP、HR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組Ramsay評(píng)分比較

兩組 T0、T3時(shí)刻 Ramsay 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組 T1、T2時(shí)刻 Ramsay 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組插管舒適度與插管滿意度比較

觀察組插管舒適度評(píng)分、插管滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

2.5兩組血管活性藥及阿托品使用情況比較

兩組血管活性藥及阿托品使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。見表5。

2.6兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表6。

3討論

氣管插管是麻醉科醫(yī)師的基本職業(yè)技能與操作，而困難氣道是所有麻醉科醫(yī)師面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)[12]。困難氣道當(dāng)前臨床推薦使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，一方面可視喉鏡能夠觀察患者口腔、會(huì)厭、聲門等情況，無需口、咽、喉三軸一線，此外還可很好地觀察聲門運(yùn)動(dòng)情況，能夠在患者吸氣時(shí)引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，最大限度降低了插管對(duì)聲門的損傷[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組 T2時(shí)刻 MAP、HR 水平低于對(duì)照組，觀察組插管舒適度評(píng)分、插管滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），提示七氟醚聯(lián)合可視硬鏡在困難氣道插管患者中的應(yīng)用可維持插管過程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提升患者插管舒適度與滿意度，降低插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。徐亞杰等[11，15]報(bào)道結(jié)果與本結(jié)果基本一致。當(dāng)前臨床多采用右美托咪定靜脈泵注下行氣管插管，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用右美托咪定并不能良好地抑制插管反應(yīng)[16]，部分患者可能因插管應(yīng)激而產(chǎn)生強(qiáng)烈抗拒進(jìn)而造成插管失敗。阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有良好鎮(zhèn)痛效果，但麻醉深度控制難度較大，與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制，危及患者生命安全。七氟醚具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的優(yōu)點(diǎn)，是臨床常用吸入類麻醉藥。七氟醚對(duì)呼吸道刺激小，用于面罩吸入麻醉，患者抗性小，舒適度高，可降低患者屏氣、喉痙攣等呼吸道并發(fā)癥。七氟醚在代謝途徑中幾乎不產(chǎn)生反應(yīng)性代謝產(chǎn)物，因此能夠減少對(duì)肝臟的損傷，在臨床中應(yīng)用安全性較高。本研究局限性在于樣本量較小，且樣本選擇具有區(qū)域性，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚性，后期可開展多中心、大樣本量研究，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合可視硬鏡在困難氣道插管患者中的應(yīng)用效果肯定，可維持插管過程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提升患者插管舒適度與滿意度，降低插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-11-23）