周仕海 陳宏 雒洪志

[摘要]目的探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留左結(jié)腸動脈的安全性及近期療效。方法回顧性分析2017年8月至2020年8月在中山市人民醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的182例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組[保留左結(jié)腸動脈（LCA）組]75例，對照組（不保留 LCA 組）107例。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。觀察組與對照組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤 TNM 分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后下地活動時間較對照組早，術(shù)后住院天數(shù)較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留左結(jié)腸動脈的安全性及近期療效好，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;直腸癌;左結(jié)腸動脈;腸系膜下動脈;并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.37[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0144-05

Evaluation on the safety and short-term efficacy of laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of the left colonic artery

ZHOUShihaiCHENHongLUOHongzhi

Department of Oncology， Zhongshan City People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528403， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and short-term efficacy of laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of the left colonic artery （LCA）. Methods The clinical data of 182 patients who underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer at Zhongshan City People's Hospital from August 2017 to August 2020 were retrospectively analyzed， and these patients were divided into the observation group （n=75， with LCA preservation） and the control group （n=107， with no LCA preservation） according to the surgical method. The operating time， intraoperative bleeding volume， number of lymph-node dissected， occurrence of postoperative complications， postoperative exhaust time， time of eating fluids， and number of postoperative hospital days were compared between the two groups. Results The operating time of the observation group was longer than that of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in intraoperative bleeding volume， number of lymph-node dissected， andTNM stage of tumor （P >0.05）. The observation group had earlier postoperative exhaust time and ambulation time， and shorter postoperative hospitalization days than the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the total incidence of complications （P >0.05）. Conclusion It is concluded that laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of LCA promotes the rapid recovery of patients and shows high safety and good short-term efficacy， and therefore it is worthy of promotion.[Key words] Laparoscopic; Rectal cancer; Left colonic artery; Inferior mesenteric artery; Complications

在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery， IMA）根部淋巴結(jié)的清掃和血管結(jié)扎部位對患者的遠(yuǎn)、近期療效是否有影響目前尚有爭議[1]。IMA 目前主要有兩種處理方式：一種選擇是在 IMA 根部清掃淋巴+結(jié)扎血管;另一種是在 IMA 根部清掃淋巴+保留左結(jié)腸動脈（leftcolic artery， LCA）后結(jié)扎血管。為比較兩種手術(shù)方式的安全性及對患者近期療效的影響，現(xiàn)將2017年8月至2020年8月于中山市人民醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的182例患者作為研究對象，探討保留左結(jié)腸動脈的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年8月至2020年8月在中山市人民醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組（保留 LCA 組）和對照組（不保留 LCA 組），總計入組182例患者，其中觀察組75例，對照組107例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者術(shù)前均行電子腸鏡檢查、病理活檢、腹部磁共振或者腹部增強(qiáng) CT 檢查，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為直腸癌[2]，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，美國麻醉協(xié)會體質(zhì)狀況和手術(shù)危險性（American Society of Anesthesiologists physical status classes， ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級[3]，并順利實(shí)施腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并大出血、腸穿孔、急性腸梗阻需急診手術(shù)者;②術(shù)前已行新輔助放化療者;③腫瘤腹腔種植或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;

④腫瘤位置較低需行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)或者行經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)者;⑤同時合并其他惡性腫瘤或既往罹患惡性腫瘤者。

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、ASA 分級、術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有入組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù);所有患者均在全身靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)，體位采用平臥分腿位，常規(guī)腹部及會陰部消毒鋪巾。戳卡位置按常規(guī)五孔法布局，觀察孔位于臍部上方。

手術(shù)程序：①觀察組：自骶岬前方黃白交界處切開腹膜，拓展左側(cè)Toldt間隙，注意暴露和保護(hù)左側(cè)輸尿管、生殖血管及神經(jīng)叢;清掃 IMA 根部的淋巴結(jié)，共253組，切開 IMA 血管鞘，向其遠(yuǎn)側(cè)游離，在 IMA 分出左結(jié)腸動脈遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎切斷 IMA。繼續(xù)向外側(cè)游離，在同一水平結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈。常見的 IMA 幾種分支情況見圖1A ～ C;②對照組：手術(shù)入路及暴露方法和觀察組一樣;清掃 I M A 根部的253組淋巴結(jié)，在根部結(jié)扎切斷 I M A ，見圖1D。繼續(xù)向外側(cè)游離，在同一水平結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈。其余手術(shù)分離過程及消化道重建方法兩組基本一致。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后 TNM 分期情況，T 為腫瘤浸潤程度、N 為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、M 為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況[2]。

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后住院天數(shù)。比較兩組術(shù)后疼痛評分情況，術(shù)后第1天采用數(shù)字評分法 （numerical rating scale， NRS）進(jìn)行疼痛評分[4]，“0”代表無痛，依次增強(qiáng)到最劇烈疼痛的“10”，患者選擇一個數(shù)字來代表其疼痛感受。

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口漏、吻合口出血、術(shù)后腸梗阻、尿潴留、切口感染、假性動脈瘤等，比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);計數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);當(dāng) n ≥40，但有理論頻數(shù)1≤ T<5時，進(jìn)行連續(xù)性校正。有理論頻數(shù) T<1時，采用 Fisher 確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤 TNM 分期相似，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），見表2。

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后下地活動時間早于對照組，術(shù)后住院天數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。兩組術(shù)后疼痛評分及術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），見表4。觀察組有1例術(shù)后發(fā)生假性動脈瘤，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，見圖2。

3討論

目前國內(nèi)外不少研究認(rèn)為保留 LCA 能為直腸癌根治術(shù)患者帶來近期獲益，甚至部分指南和共識也推薦在直腸癌根治術(shù)中保留 LCA;但是，圍繞直腸癌切除術(shù)中是否保留 LCA 的爭議始終存在[5-8]。筆者所在單位近些年也開展了不少保留 LCA 的腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)，對此也有一些思考。

3.1保留LCA與吻合口漏的關(guān)系

多項(xiàng)研究表明，保留 LCA 能夠保證直腸癌切除術(shù)后吻合口近端腸管的血運(yùn)，有效減少吻合口漏[9-11]，本研究顯示觀察組吻合口漏發(fā)生率（1.3%）明顯低于對照組（5.6%）。影響吻合口漏的因素較多，包括性別、患者營養(yǎng)狀況、吻合張力、吻合口血運(yùn)、吻合技術(shù)等，其中吻合口的血運(yùn)是其中比較重要的因素[12-14]。常規(guī)根部結(jié)扎切斷 IMA 后，吻合口近端的血運(yùn)主要依靠邊緣血管弓提供;結(jié)直腸癌患者以老年人居多，合并高血壓、糖尿病、冠心病比較常見，往往存在血管硬化、血管閉塞的情況，吻合口血運(yùn)較差。如果存在血管變異，Riolan動脈弓不完整，吻合口漏的發(fā)生率更會顯著增加。因此保留 LCA 對于改善患者吻合口的血運(yùn)、減少吻合口漏具有一定意義;對部分Riolan動脈弓缺如的患者保留 LCA 更有意義，減少腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險[15-16]。

3.2保留LCA對手術(shù)操作的影響

因不同患者 IMA 的分支情況并不完全相同，了解 IMA 常見的分支情況，對于保留血管非常重要（如圖1）。隨著外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的提升，血管裸化似乎不再是問題;然而保留 LCA 依然會增加手術(shù)時間，也存在一定的血管并發(fā)癥風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，保留 LCA 會帶來手術(shù)時間的增加，平均增加15 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），許多研究也有相似的結(jié)果[17-18]。裸化 IMA，暴露其主要分支，保留 LCA 后再結(jié)扎血管，手術(shù)時間會相應(yīng)增加。對于基層醫(yī)院和開展保留血管手術(shù)病例較少的中心，手術(shù)時間的增加會較多;而對于部分技術(shù)成熟的中心，血管裸化技術(shù)較為嫻熟，手術(shù)時間并未明顯增加[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)中出血量基本相似，雖然保留 LCA 會增加手術(shù)難度，存在裸化血管的問題，但并未明顯增加手術(shù)中的出血量。在裸化血管的過程中，先走對間隙，充分游離Toldt間隙，進(jìn)入神圣平面[21];再通過助手的牽拉，將 IMA 血管蒂張緊，在血管根部打開血管鞘，將血管根部完全游離，再向遠(yuǎn)側(cè)裸化血管分支。一旦損傷血管，直接在根部結(jié)扎，不會出現(xiàn)盲目鉗夾、不可控制大出血的情況。本研究中，觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例假性動脈瘤（見圖2），出院1周因“腹痛”再次入院，行腸系膜血管 CTA 檢查發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤。通過回顧該例患者的資料，發(fā)現(xiàn)患者偏肥胖， BMI 32.4 kg/m2，有明顯的主動脈硬化，血管條件較差。術(shù)中的鉗夾、牽拉可能損傷了血管內(nèi)膜，術(shù)后繼發(fā)假性動脈瘤。因此，建議如果患者合并明顯的動脈硬化，選擇保留 LCA 需要更加謹(jǐn)慎，操作需要更加細(xì)致輕柔。

3.3保留LCA對淋巴結(jié)清掃的影響

根據(jù)結(jié)直腸癌診療指南，結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)[22]。253組淋巴結(jié)的清掃對于 T2-4、N0-2、M0的患者至關(guān)重要，253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的相關(guān)文獻(xiàn)報道不一，但253組淋巴結(jié)陽性提示預(yù)后不良[23-24]。主張根部結(jié)扎 IMA 的研究者，主要是為了更好地清掃253組淋巴結(jié)，保證系膜的完整性;有不少研究表明腸系膜根部結(jié)扎與 D3淋巴清掃+低位結(jié)扎在淋巴結(jié)數(shù)目、患者五年生存率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）[25];因此，本研究支持 D3清掃+低位結(jié)扎的手術(shù)方式，只要按規(guī)范的淋巴結(jié)清掃程序，先將253組淋巴結(jié)清掃干凈，再向 IMA 遠(yuǎn)側(cè)裸化血管，保留 LCA 后切斷血管，同樣可以達(dá)到 D3的清掃要求，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。

3.4保留LCA對患者術(shù)后恢復(fù)的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后下地活動時間較對照組早，術(shù)后住院天數(shù)較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。可能得益于吻合口血運(yùn)的改善，患者胃腸道功能恢復(fù)較快，能更早進(jìn)食、下床活動，術(shù)后住院時間縮短。許多臨床研究的結(jié)果與本研究一致[26-27]，術(shù)后并發(fā)癥減少，患者恢復(fù)更快，更加符合快速康復(fù)的理念，值得推廣。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保留 LCA 能夠改善吻合口血運(yùn)，降低吻合口漏的發(fā)生率，改善近期療效，促進(jìn)患者的快速康復(fù)，具有一定的應(yīng)用價值，值得推廣。但是，本研究樣本量較少，且為回顧性研究，隨訪時間較短，接下來會進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對照研究。

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（收稿日期：2021-12-29）