93例口腔頜面頭頸部異物滯留的臨床分析

張宜瀾，丁琳琳

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心/大坪醫(yī)院口腔頜面頭頸外科，重慶 400042)

頜面部為人體暴露部位，無(wú)論是在和平時(shí)期還是戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，其受到損傷的概率均較高。在和平時(shí)期以交通事故傷、運(yùn)動(dòng)損傷、工傷及生活意外傷等較為常見(jiàn)，在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期則以火器傷較為常見(jiàn)[1]?；颊呤軅?，外界的異物直接侵入并停留在頜面部、頭頸部，甚至口腔內(nèi)，不僅影響患者的外觀，對(duì)患者頜面頸部的重要血管、神經(jīng)以及功能也會(huì)造成較大影響，甚至危及患者生命[2]。此類損傷的治療重點(diǎn)在于定位及取出異物，以往研究多以二維X射線片或三維CT定位異物，對(duì)于淺表異物較實(shí)用，但對(duì)于深部異物定位欠佳。近年來(lái)隨著錐形束CT、3D打印技術(shù)及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航等新技術(shù)的發(fā)展，可采用3D模型打印制作定位導(dǎo)板，或應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航在術(shù)中實(shí)時(shí)精準(zhǔn)定位，并可在術(shù)中視情況擴(kuò)大原傷道，或于異物附近作隱蔽切口將深部異物或存留時(shí)間較久的已被周?chē)M織包裹的異物取出。現(xiàn)總結(jié)我科近20年收治的93例口腔頜面頭頸部異物滯留患者的臨床資料，了解口腔頜面頭頸部異物滯留的臨床特點(diǎn)，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2001年1月至2021年8月于我院診斷為口腔頜面頭頸部異物滯留的患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性損傷，在直視下即可診斷；②陳舊性或閉合性損傷，近期出現(xiàn)經(jīng)久不愈的感染、竇道等癥狀，經(jīng)手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)異物滯留；③影像學(xué)檢查提示異物滯留。

1.2 方法

利用計(jì)算機(jī)住院系統(tǒng)檢索口腔頜面頭頸部異物滯留患者的臨床資料，對(duì)患者的性別、年齡、受傷原因、異物種類、異物滯留部位、傷后就診時(shí)間及治療方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并錄入自行設(shè)計(jì)的表格，匯總后采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本組93例患者，男71例，女22例，男女比例為3.2∶1；年齡3～81歲，平均(41.2±17.4)歲。受傷年齡以21～50歲的青壯年為主，占63.44%(59/93)，見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

2.2 受傷原因

受傷原因包括工作意外傷、生活意外傷、交通事故傷、火器傷和醫(yī)源性損傷。其中工作意外傷所占比例最高(50.54%)，其次為生活意外傷(35.48%)，交通事故傷、火器傷和醫(yī)源性損傷占比較少(圖1)。

圖1 受傷原因

2.3 異物種類

所有異物中，63.44%為金屬異物，包括電鉆、砂輪、鋼珠、鐵釘、鐵屑、斷針、斷裂的牙挺及子彈；其余為非金屬異物，包括動(dòng)物骨頭、砂石、樹(shù)枝、鉛筆、玻璃、毛發(fā)、牙碎片及美容填充物。

2.4 異物滯留部位

異物滯留部位中，口腔頜面部占比最高，為77.42%，主要分布于額部、眉區(qū)、顳部、面頰部、眶下區(qū)、鼻、腮腺內(nèi)、口角、頦部、舌、咽后壁、上頜竇內(nèi)、下頜骨體內(nèi)及顳下頜關(guān)節(jié)；其次為頸部和枕部，主要分布于頸部軟組織、肌肉、頜下腺及椎旁間隙(圖2)。

圖2 異物滯留部位

2.5 傷后就診時(shí)間

在急性損傷期(傷后7 d內(nèi))就診的患者占46.16%；慢性損傷期(傷后8～30 d)就診的患者占31.18%；陳舊性異物(傷后超過(guò)1個(gè)月)就診的患者占23.66%，最長(zhǎng)滯留時(shí)間達(dá)60年。

2.6 異物取出方法

93例患者中，88例患者(94.62%)異物在全身麻醉或局部麻醉后成功取出，其中16例為高墜傷或爆炸傷，行急診手術(shù)清創(chuàng)，沿其面部開(kāi)放性傷口，采用刮匙或蚊式鉗循原傷道完整取出異物；慢性損傷以及陳舊性異物的擇期手術(shù)患者在術(shù)前通過(guò)CT、MRI及數(shù)字化外科等輔助手段精準(zhǔn)定位后，有53例采用發(fā)髻、耳前、頸橫紋、下頜骨下緣等天然皮膚紋路切口取出，有19例經(jīng)口腔內(nèi)黏膜切口取出。3例患者高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病較多且控制不佳，入院后給予抗感染、消腫等對(duì)癥治療后，滯留異物帶來(lái)的疼痛、腫脹等不適癥狀得到有效改善，遂囑患者觀察隨診，未取出異物；2例患者因考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)拒絕取出異物，遂選擇觀察隨訪。傷后 3個(gè)月頜面部三維CT示該5例患者異物被周?chē)浗M織包裹，且患者無(wú)疼痛、腫脹等癥狀，隨訪12～18個(gè)月，患者功能及外形均未受到影響。

2.7 典型病例

典型病例1:患者，男，48歲，因“高處墜落致面部異物存留10 h”于2020年6月18日急診入院。患者入院時(shí)神志清楚，可見(jiàn)長(zhǎng)約40 cm的金屬異物貫穿左側(cè)額顳部至左側(cè)頜部，左眼閉合不全，左外耳道大量血痂。急診三維CT示：左側(cè)額顳部至左側(cè)下頜貫通傷，其內(nèi)可見(jiàn)異物存留，左側(cè)顳骨、顴骨、上頜骨、下頜骨、蝶骨大翼骨折，周?chē)浗M織腫脹、積氣。臨床診斷為：左頜面部貫通傷；左頜面部異物存留；重型顱腦開(kāi)放性損傷。治療：急診一期手術(shù)于異物貫通傷口兩端向耳屏前繞耳垂設(shè)計(jì)“S”型切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，于異物兩側(cè)掀開(kāi)皮瓣，充分顯露腮腺腺體，解剖尋找腮腺導(dǎo)管及未斷裂的面神經(jīng)分支，并以橡皮條牽拉保護(hù)，小心探查異物深面，適當(dāng)增隙后將異物與周?chē)浗M織完全分離，從下方將異物完整取出(圖3)。二期行受傷部位相關(guān)的骨折復(fù)位固定手術(shù)。

a：患者入院時(shí)的情況；b：三維CT顯示異物的位置；c：術(shù)中顯露異物及面神經(jīng)；d：異物取出后測(cè)量長(zhǎng)度(約40 cm)圖3 典型病例1相關(guān)圖片

典型病例2：患者，女，21歲，因“左下頜智齒拔除后異物殘留1個(gè)月”于2021年5月23日入院?；颊哂谕庠喊纬鼶8后左側(cè)下唇麻木癥狀持續(xù)存在，經(jīng)錐形束CT檢查發(fā)現(xiàn)左下頜骨下頜神經(jīng)管下方可見(jiàn)長(zhǎng)約0.9 cm的高密度影，結(jié)合病史，考慮醫(yī)源性損傷，該異物為斷裂的牙挺工作端。查體：張口度約兩橫指，D8缺失，拔牙窩內(nèi)可見(jiàn)碘仿紗條。因患者張口受限，異物位置深在，術(shù)前采用數(shù)字化計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，根據(jù)錐形束CT的影像數(shù)據(jù)打印三維模型，以D6為固位點(diǎn)，制備定位導(dǎo)板，術(shù)中根據(jù)定位導(dǎo)板的位置切開(kāi)前庭溝黏膜，以超聲骨刀去除定位處頰側(cè)骨壁，可見(jiàn)一長(zhǎng)條形金屬異物緊貼于下頜骨下緣頰側(cè)骨壁內(nèi)側(cè)面的骨松質(zhì)內(nèi)，于異物周?chē)撬少|(zhì)稍增隙后異物松動(dòng)，遂用蚊式血管鉗完整取出異物(圖4)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者左側(cè)下唇麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

a：錐形束CT示金屬異物位于左下頜骨下頜神經(jīng)管下方；b：3D打印模型和定位導(dǎo)板；c：錐形束CT縱切面示金屬異物；d：取出的異物圖4 典型病例2相關(guān)圖片

3 討論

3.1 異物滯留的治療時(shí)機(jī)選擇

本研究中高達(dá)77.42%的異物滯留于口腔頜面部，這是由于口腔頜面部處于暴露狀態(tài)，缺乏衣物等遮擋，受到損傷后異物可直接侵入并滯留，滯留的異物除了可能損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)外，還可能產(chǎn)生疼痛、感染等二次損傷[3-4]，一旦確定有異物滯留，原則上應(yīng)盡量取出。本研究中46.16%的患者在傷后7 d內(nèi)就診，但需考慮創(chuàng)傷造成的周?chē)浗M織水腫、出血以及患者的全身情況來(lái)綜合判斷是行急診手術(shù)還是行擇期手術(shù)取出異物。本研究中有1例患者因異物損傷到顱腦、頜面部等多個(gè)重要結(jié)構(gòu)，故行急診手術(shù)將異物取出，隨后發(fā)現(xiàn)顳骨、蝶骨大翼、顴骨顴弓等多處骨折，神經(jīng)內(nèi)鏡下探查顱底及硬腦膜可見(jiàn)靜脈竇有活動(dòng)性出血，若不及時(shí)處理，可能危及患者生命。因此，取出滯留異物應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)：凡是涉及重要組織器官、堵塞呼吸道、合并大出血、威脅患者生命的異物，應(yīng)以挽救患者生命為首要任務(wù)，若患者全身情況允許，可同時(shí)取出異物[5]；當(dāng)患者全身情況不佳、手術(shù)條件不充分、暫時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確定位異物、異物未威脅到患者生命時(shí)，可選擇擇期手術(shù)[6]。本組病例中有1例患者因異物緊鄰椎動(dòng)脈，考慮到急診手術(shù)可能造成椎動(dòng)脈破裂，危及患者生命，經(jīng)全院會(huì)診后，建議待患者病情穩(wěn)定后取出，患者遂于傷后2年再次入院，在全身麻醉下，行全腦血管造影后經(jīng)頸橫紋切口入路，于椎動(dòng)脈旁完整取出異物。

3.2 異物定位

由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸部存在頸動(dòng)靜脈等大血管及重要神經(jīng)，滯留異物的種類、大小、位置、數(shù)量及與周?chē)苌窠?jīng)的關(guān)系存在多樣性，使得手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度增大[7]，故準(zhǔn)確定位異物尤為重要。臨床應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者異物的種類、方向、力量、距離和受傷部位等，以便初步判斷異物進(jìn)入體內(nèi)后停留的大致位置及其毗鄰的軟硬組織是否涉及重要結(jié)構(gòu)；還可利用影像學(xué)等輔助檢查(如X射線、CT、錐形束CT、MRI及超聲檢查)對(duì)異物進(jìn)行準(zhǔn)確定位。X射線是二維成像，受到偽影、組織重疊等的影響，可能出現(xiàn)圖像扭曲及變形，只適用于傷情簡(jiǎn)單、部位表淺的異物[8]。對(duì)于在深部組織內(nèi)、需要準(zhǔn)確定位的金屬異物，則可選擇三維CT、錐形束CT，還可以聯(lián)合3D模型打印技術(shù)。本研究中59例患者的金屬異物根據(jù)滯留在體內(nèi)的不同部位采用三維CT或錐形束CT檢查。三維CT可以較為準(zhǔn)確地顯示異物與周?chē)M織的三維立體結(jié)構(gòu)關(guān)系，但存在輻射量大、金屬偽影的缺點(diǎn)。錐形束CT相較于三維CT可以提供冠狀位、矢狀位和橫斷位的多平面重建影像，是診斷口腔頜面部硬組織疾病及高密度異物的理想影像學(xué)技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于分辨率高，產(chǎn)生偽影少，掃描時(shí)間短，輻射劑量小，無(wú)影像的放大[9-10]。本研究中有患者滯留的金屬異物靠近下頜骨下緣，根據(jù)錐形束CT的影像數(shù)據(jù)實(shí)施3D模型打印，并制作了以牙固位式的定位導(dǎo)板，可在肉眼直視下看到異物的位置，在狹窄有限的空間內(nèi)降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于非金屬異物，MRI及超聲檢查的分辨率明顯高于CT，本組病例中34例患者異物為非金屬異物，位于深部者采用MRI定位，位于淺表者則采用超聲檢查定位。但需注意的是，超聲探頭的擠壓可能造成異物的移位，操作時(shí)應(yīng)小心輕柔，避免擠壓。對(duì)于位置較深、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、直徑2 mm以下的異物，超聲檢查定位較為困難[11]，可考慮薄層CT或MRI定位。

近年來(lái)，隨著CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)數(shù)字化外科技術(shù)得到了飛速的發(fā)展。劉梅等[12]利用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)圖像與手術(shù)視野的交互，手術(shù)醫(yī)生可實(shí)時(shí)了解術(shù)中情況、對(duì)手術(shù)器械實(shí)時(shí)定位，提高了手術(shù)精確度和安全性。程杰等[13]自主研發(fā)了一套基于3D打印人工標(biāo)識(shí)物的程序，手術(shù)醫(yī)生可直視現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景與虛擬物體，沉浸感強(qiáng)，且定位時(shí)間短于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航，成本低廉，裝備輕便。

3.3 異物取出方法

確定異物滯留后，應(yīng)根據(jù)異物的形狀、性質(zhì)、大小及受傷部位選擇合適的手術(shù)入路及手術(shù)器械將其取出[14]。一般較為表淺的異物可經(jīng)原傷道取出，術(shù)中可在窄剝離器或鈍性探針的引導(dǎo)下，用蚊式血管鉗或刮匙類器械稍擴(kuò)大傷道，探及異物后鉗夾取出。本組病例中有16例采用該方法取出，其中9例滯留異物為玻璃、3例為植物類、4例為金屬，均完整取出，未加重?fù)p傷。滯留時(shí)間較久、位置較深、已被周?chē)浗M織包裹的異物可能涉及重要的神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，可根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)那锌凇Ｆつw切口可選擇鼻唇溝、耳前皮膚褶皺、下頜骨下緣、頸橫紋等天然皮膚紋路隱蔽切口，口內(nèi)切口多選在舌、前庭溝、咽后壁等位置。本組病例中經(jīng)口腔內(nèi)黏膜切口取出的異物中，有9例為魚(yú)刺滯留于舌背，其受傷時(shí)間最長(zhǎng)為3個(gè)月，就診時(shí)魚(yú)刺已被舌體肌肉等軟組織包裹，局部形成硬結(jié)，常有疼痛、腫脹等不適，在臨床上需與惡性腫瘤鑒別。筆者曾在舌背同一部位取出2根長(zhǎng)分別為0.3 cm及0.5 cm的魚(yú)刺，在取魚(yú)刺類細(xì)小異物時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查，防止異物殘留或擠壓進(jìn)深部間隙。此外，本組3例醫(yī)源性異物中有2例為不能吸收的頦成形充填物，這類患者一般病程較長(zhǎng)，充填物可能與周?chē)浗M織廣泛粘連，為提高美觀度應(yīng)盡量經(jīng)口內(nèi)切口取出，并注意探查充填物是否取凈。因此，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)避免因操作不當(dāng)造成醫(yī)源性異物滯留。

綜上所述，口腔頜面部異物滯留是一種常見(jiàn)而又棘手的疾病，在充分了解異物滯留的特點(diǎn)和患者的受傷史后，根據(jù)影像學(xué)檢查，尤其是三維CT、錐形束CT等，有條件者可結(jié)合3D模型打印及數(shù)字化外科技術(shù)，綜合判斷異物取出的時(shí)機(jī)、手術(shù)入路及手術(shù)方式，以提高異物取出的效率。