Lisfranc損傷治療的研究進(jìn)展

王玉琦，阮思源，黃心城，曹 洪

(十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,湖北 十堰 442000)

Lisfranc損傷是足部創(chuàng)傷類疾病的一種特殊類型，是指跗跖關(guān)節(jié)(Lisfranc關(guān)節(jié)或Lisfranc復(fù)合體)骨結(jié)構(gòu)或韌帶結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)脫位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Lisfranc損傷的發(fā)生率為每年1/55 000，臨床上并不常見(jiàn)，但高達(dá)24%的Lisfranc損傷在早期會(huì)被漏診，因此其真實(shí)的發(fā)病率可能更高[1-2]。在Lisfranc損傷的早期和急性期及時(shí)診斷并恰當(dāng)處理非常重要，治療時(shí)若不能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系、維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。過(guò)去針對(duì)Lisfranc損傷治療的研究并未將不同治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比，臨床醫(yī)生在選擇治療方式時(shí)缺乏足夠的理論支持。因此，本研究系統(tǒng)綜述了現(xiàn)階段該損傷的治療方式，力求為指導(dǎo)治療方式的選擇提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 Lisfranc損傷的解剖基礎(chǔ)

Lisfranc關(guān)節(jié)由內(nèi)、中、外側(cè)楔骨和相鄰的骰骨以及5個(gè)跖骨的基底部組成。第二跖骨基底部向近端凹陷，呈榫卯樣結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)可以對(duì)抗作用在關(guān)節(jié)復(fù)合體上的內(nèi)、外側(cè)壓力。梯形的跖骨基底和相對(duì)應(yīng)的楔骨形成一個(gè)羅馬弓，第二跖骨作為“基石”使冠狀面趨于穩(wěn)定[5-6]?；谶@種解剖特點(diǎn)，榫卯樣結(jié)構(gòu)越淺，第二跖骨越短，Lisfranc損傷的發(fā)生率就越高[7]。

從解剖學(xué)和生物力學(xué)基礎(chǔ)的角度看，中足骨結(jié)構(gòu)可分為內(nèi)側(cè)柱、中間柱及外側(cè)柱，其中內(nèi)側(cè)柱活動(dòng)能力最強(qiáng)，中間柱則較為固定且強(qiáng)度最大[8]。在治療該損傷的過(guò)程中應(yīng)遵循“先內(nèi)側(cè)柱，再中間柱，后外側(cè)柱”的順序[9]。韌帶解剖方面，跗跖韌帶復(fù)合體一般包含3條韌帶：背側(cè)韌帶、足底韌帶和骨間韌帶[10]。Lisfranc韌帶是內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨基底部之間的骨間韌帶，在維持Lisfranc關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面比背側(cè)韌帶和足底韌帶的作用更強(qiáng)，Lisfranc韌帶的損傷會(huì)導(dǎo)致Lisfranc關(guān)節(jié)的破壞[11]。

2 Lisfranc損傷的機(jī)制

Lisfranc損傷有直接損傷和間接損傷，最常見(jiàn)的是間接損傷[12]。機(jī)體受傷時(shí)施加在前足的縱向力的合力會(huì)導(dǎo)致前足旋轉(zhuǎn)、壓縮、過(guò)度的跖屈和外展，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)復(fù)雜性間接損傷最常見(jiàn)的機(jī)制[13-14]。直接損傷比較少見(jiàn)，通常是由擠壓傷導(dǎo)致跖骨基底部發(fā)生背側(cè)或足底移位造成。這些損傷既可以是高能量損傷，如重物砸傷、機(jī)動(dòng)車輛事故傷或高處墜落傷，也可以是低能量損傷，如在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中受傷。值得注意的是，兩種損傷模式不同，低能量損傷通常是韌帶損傷，不太可能出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而足部和其他部位(如側(cè)柱受累)的相關(guān)損傷多為高能量損傷[15-16]。

3 Lisfranc損傷的非手術(shù)治療

通常認(rèn)為非手術(shù)治療的作用十分有限，對(duì)輕微移位的Lisfranc損傷進(jìn)行保守治療后移位率較高。不過(guò)在中足扭傷中，當(dāng)韌帶復(fù)合體沒(méi)有被真正破壞時(shí)可以使用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括短期步行靴或石膏固定2～8周，大多數(shù)患者可在8～16周內(nèi)康復(fù)。非手術(shù)治療過(guò)程中要加以密切隨訪，若發(fā)現(xiàn)有任何受累關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則建議進(jìn)行手術(shù)處理。雖然過(guò)去采用過(guò)閉合復(fù)位石膏固定，但這種方法固定的損傷即使可以復(fù)位，再次移位的發(fā)生率也較高[17-18]，已無(wú)法滿足現(xiàn)代臨床治療的需要。

4 Lisfranc損傷的手術(shù)治療

臨床實(shí)踐中Lisfranc損傷以手術(shù)治療為主，主要方法有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。Lisfranc損傷常用的內(nèi)固定方法包括螺釘固定、鋼板固定、克氏針固定等,但哪種內(nèi)固定方法是治療Lisfranc損傷的最佳方法仍存在很大爭(zhēng)議[19]。Lisfranc損傷治療的最佳結(jié)果是達(dá)到解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定，任何影像學(xué)異常都可能是Lisfranc關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，需要手術(shù)干預(yù)。

4.1 手術(shù)前的固定和一期固定

在實(shí)施手術(shù)前，最簡(jiǎn)單有效的初始固定方法包括外固定架固定和克氏針釘扎。對(duì)于輕微的Lisfranc損傷，如果沒(méi)有嚴(yán)重脫位或軟組織損傷，最初可以用支具或夾板治療，直到腫脹完全消除，然后進(jìn)行手術(shù)。嚴(yán)重開(kāi)放性Lisfranc損傷可采用1.6～2.0 mm克氏針聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)一期固定，可以快速實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，促進(jìn)局部皮膚及皮下軟組織恢復(fù)，穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)，短期效果良好。與傳統(tǒng)方法相比，VSD技術(shù)具有創(chuàng)面引流清晰，組織生長(zhǎng)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可減少臨床工作量。

4.2 經(jīng)皮閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位

在過(guò)去的幾十年里，切開(kāi)復(fù)位是治療Lisfranc損傷最普遍的復(fù)位方式。但隨著可更好保護(hù)軟組織的微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)出現(xiàn)，一些學(xué)者開(kāi)始了對(duì)經(jīng)皮復(fù)位和固定技術(shù)的研究。經(jīng)皮固定Lisfranc關(guān)節(jié)損傷是一種相對(duì)簡(jiǎn)單和安全的治療方法，可獲得良好的功能結(jié)果，特別是對(duì)于Myerson B型和骨折脫位型損傷效果較好。在Vosbikian等[20]的研究中，微創(chuàng)治療低能量Lisfranc損傷可減少軟組織剝離和破裂，提升治療效果，同時(shí)可降低并發(fā)癥發(fā)生率；而其缺點(diǎn)主要在于技術(shù)困難和無(wú)法實(shí)現(xiàn)完美的解剖復(fù)位[18]。筆者認(rèn)為考慮使用經(jīng)皮閉合復(fù)位時(shí)，應(yīng)首先確?？梢赃_(dá)到解剖復(fù)位，否則應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位。例如，在Lisfranc韌帶撕脫骨折時(shí)，若為輕微損傷且無(wú)明顯移位，撕脫骨折可完全恢復(fù)，則可采用經(jīng)皮閉合復(fù)位；但若骨折塊明顯移位，且未能經(jīng)皮膚復(fù)位，則需要行切開(kāi)復(fù)位[10]。

4.3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)融合術(shù)

對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是關(guān)節(jié)融合術(shù)目前仍存在較大爭(zhēng)議。Kirzner等[18]的一項(xiàng)為期8年的回顧性隊(duì)列研究顯示，關(guān)節(jié)融合術(shù)組的曼徹斯特牛津足部問(wèn)卷平均得分為30.1分，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組為45.1分，關(guān)節(jié)融合術(shù)組的美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分(American orthopaedic foot and ankle society score，AOFAS)平均為71.8分，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組為62.5分，提示與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)治療完全性Lisfranc損傷可獲得更好的功能恢復(fù)結(jié)果和復(fù)位質(zhì)量。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，關(guān)節(jié)融合術(shù)組患者術(shù)后活動(dòng)水平為傷前水平的92%，而切開(kāi)復(fù)位組患者術(shù)后活動(dòng)水平為傷前水平的65%；同時(shí)，切開(kāi)復(fù)位組患者中有25%發(fā)展為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，需再次行關(guān)節(jié)融合術(shù)[21]。該研究結(jié)果提示與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)Lisfranc損傷行關(guān)節(jié)融合術(shù)療效更好。

在關(guān)節(jié)融合術(shù)后，鄰近關(guān)節(jié)退變是一個(gè)潛在的問(wèn)題[22]。Ilhan等[23]在對(duì)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)的分析中發(fā)現(xiàn)，在重返工作、日?；顒?dòng)、并發(fā)癥和滿意率方面比較，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通常需要再次手術(shù)來(lái)取出內(nèi)固定物，但是兩種術(shù)式的總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[24]。也有研究認(rèn)為由于排除了計(jì)劃中的內(nèi)固定物取出所需要的手術(shù)，故兩種術(shù)式總體再手術(shù)率無(wú)顯著差異[25]。因此，關(guān)節(jié)融合術(shù)的長(zhǎng)期效果尚未明確。

與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低，足畸形率低，足部生物力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)后功能恢復(fù)更好，手術(shù)時(shí)間更短，AOFAS評(píng)分更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。對(duì)于某些損傷，特別是純韌帶損傷或單純脫位，關(guān)節(jié)融合術(shù)有更好的臨床效果。而對(duì)于Lisfranc損傷伴骨折脫位，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可在直視下清除嵌入的軟組織，實(shí)現(xiàn)骨折斷端解剖復(fù)位并有效固定，還可在無(wú)張力條件下促進(jìn)Lisfranc關(guān)節(jié)韌帶的愈合[16]。因此，在治療合并嚴(yán)重骨折脫位的Lisfranc損傷時(shí)，推薦使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

5 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式的選擇

5.1 螺釘內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定

Lisfranc損傷的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有許多固定材料選擇，但由于Lisfranc關(guān)節(jié)特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)階段沒(méi)有哪一種單一的固定材料或者固定方法可以解決全部類型的Lisfranc損傷[26]。以往臨床習(xí)慣使用關(guān)節(jié)螺釘放置在Lisfranc關(guān)節(jié)，但這會(huì)損害受累骨骼的軟骨表面。最近，背側(cè)鋼板治療中足損傷受到廣泛關(guān)注，即切開(kāi)復(fù)位后用鋼板代替經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定關(guān)節(jié)。鋼板的缺點(diǎn)是放置鋼板會(huì)增加解剖量，引發(fā)傷口恢復(fù)相關(guān)的諸多問(wèn)題。與螺釘固定相比，鋼板固定的優(yōu)點(diǎn)是其不會(huì)因螺釘穿透骨骼而對(duì)關(guān)節(jié)面造成額外損傷。一項(xiàng)納入20例尸體標(biāo)本的研究比較了使用鋼板和經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的效果，結(jié)果顯示，兩者移位率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這證明兩種方式具有相似的固定穩(wěn)定性，但使用螺釘對(duì)關(guān)節(jié)面造成了2%～6%的額外損傷[4]。使用螺釘固定時(shí)必須考慮到對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷，Alberta等[27]發(fā)現(xiàn)，單枚螺釘(直徑3.5 mm)會(huì)損傷內(nèi)側(cè)楔骨、中楔骨和第一、第二跖骨基底部關(guān)節(jié)面的2%～4%。Park等[28]的研究同樣使用螺釘固定，結(jié)果表明2.7 mm螺釘固定是治療非肥胖患者，特別是BMI<27.8 kg/m2的低能量Lisfranc損傷患者的最佳選擇，未發(fā)現(xiàn)對(duì)軟骨有明顯損傷，其原因可能在于使用的螺釘直徑小，造成的損傷小。因此，在對(duì)比鋼板及螺釘所帶來(lái)的損傷時(shí)，還應(yīng)考慮所用螺釘?shù)拇笮　?/p>

背側(cè)鋼板和經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘在生物力學(xué)方面效果相同，但就功能結(jié)果而言，背側(cè)鋼板固定比經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定效果更好[29]。Kirzner等[30]對(duì)兩種技術(shù)進(jìn)行回顧性分析比較發(fā)現(xiàn)，在平均34個(gè)月的隨訪中，采用鋼板治療的患者平均AOFAS評(píng)分更高，解剖學(xué)復(fù)位更好。因此，對(duì)合并骨折的Lisfranc損傷，更推薦使用鋼板作為內(nèi)固定材料。

5.2 增強(qiáng)縫合韌帶成形術(shù)

增強(qiáng)縫合韌帶成形術(shù)可以達(dá)到類似于經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘?shù)姆€(wěn)定性，也是治療Lisfranc損傷的一個(gè)選擇。Panchbhavi等[31]對(duì)Lisfranc損傷的尸體標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，使用增強(qiáng)縫合韌帶成形術(shù)和碎片間螺釘固定的固定穩(wěn)定性相似。增強(qiáng)縫合韌帶成形術(shù)可使生理結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定，但可能存在縫合失敗、畸形愈合及長(zhǎng)期效果較差的缺點(diǎn)。

5.3 足底Lapidus鋼板系統(tǒng)

由于創(chuàng)傷性Lisfranc損傷對(duì)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的依賴，Dalal等[32]對(duì)3例采用足底Lapidus鋼板系統(tǒng)治療的患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示該系統(tǒng)可以幫助患者更快地恢復(fù)活動(dòng)，且不會(huì)損傷Lisfranc關(guān)節(jié)的支撐肌腱。與背側(cè)鋼板相比，足底Lapidus鋼板系統(tǒng)可以更好地維持骨骼輪廓，減少軟組織刺激，并增加軟組織覆蓋率。此外，該系統(tǒng)可以通過(guò)鎖定和壓縮兩種功能特性增加其固定穩(wěn)定性，這是其他內(nèi)固定方式所不具備的。使用背側(cè)鋼板固定的患者3個(gè)月內(nèi)不可負(fù)重，而采用足底Lapidus鋼板系統(tǒng)治療的患者能夠在4個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)活動(dòng)。對(duì)于使用鋼板內(nèi)固定的患者通常建議后期將鋼板取出，以免出現(xiàn)固定物相關(guān)并發(fā)癥，而采用足底Lapidus鋼板系統(tǒng)固定的患者無(wú)需取出內(nèi)固定物，且術(shù)后1年均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[32]。

5.4 其他內(nèi)固定方式

為了避免關(guān)節(jié)融合術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，一些學(xué)者使用了靈活固定Lisfranc關(guān)節(jié)技術(shù)。有研究用鋼索裝置固定Lisfranc損傷，短期效果良好[33]。Cottom等[34]對(duì)3例Lisfranc損傷患者采用內(nèi)扣縫合技術(shù)，取得了不錯(cuò)的短期效果。Charlton等[35]使用縫合鈕扣技術(shù)修復(fù)專業(yè)舞者和運(yùn)動(dòng)員的慢性Lisfranc損傷，取得了較好的療效。雖然靈活固定已有使用案例，但在廣泛運(yùn)用于治療Lisfranc損傷之前還需要更多的研究對(duì)其療效加以證實(shí)[36]。

6 Lisfranc韌帶復(fù)合體重建

近年來(lái)，重建損傷的韌帶復(fù)合體成為治療Lisfranc損傷的研究熱點(diǎn)，重建韌帶復(fù)合體兼有恢復(fù)解剖功能和避免二次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，其固定強(qiáng)度是目前研究的重點(diǎn)[37-38]。Daniel等[38]的一項(xiàng)尸體研究使用同種異體肌腱重建Lisfranc韌帶復(fù)合體，結(jié)果表明同種異體移植物固定提供了足夠的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，與螺釘固定相比無(wú)顯著差異。De Los Santos-Real等[39]也報(bào)道了一種可治療慢性Lisfranc損傷的新技術(shù)，即使用自體股薄肌腱重建Lisfranc韌帶復(fù)合體，并通過(guò)臨時(shí)螺釘固定進(jìn)行保護(hù)，該研究在3例患者中實(shí)施了這項(xiàng)技術(shù)，均取得了不錯(cuò)的效果，在2年的隨訪中，患者均恢復(fù)到傷前的活動(dòng)水平。自體肌腱重建關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體可用于治療無(wú)關(guān)節(jié)炎的延遲或慢性Lisfranc損傷，其優(yōu)點(diǎn)在于可復(fù)制原生Lisfranc韌帶復(fù)合體的3束結(jié)構(gòu)(骨間、足底和背側(cè))及足底韌帶，并且重建的韌帶復(fù)合體由軸向經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘保護(hù)，可使該關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。因此，對(duì)于沒(méi)有合并骨折的單純Lisfranc損傷，使用自體肌腱重建關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體是一種牢固且創(chuàng)傷較小的治療方式。

7 總結(jié)

Lisfranc損傷是一種高度復(fù)雜的損傷，可以通過(guò)各種機(jī)制發(fā)生。臨床實(shí)踐中應(yīng)該對(duì)正常功能解剖學(xué)和生物力學(xué)有充分的了解，在此基礎(chǔ)上及時(shí)診斷和治療損傷是取得成功的關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)急性創(chuàng)傷性中足疼痛時(shí)需要高度警惕，并采用影像學(xué)檢查輔助診斷。由于解剖復(fù)位的質(zhì)量與結(jié)果直接相關(guān)，治療的最重要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)解剖關(guān)節(jié)對(duì)齊。雖然有幾種外科手術(shù)方式可供選擇，但外科醫(yī)生必須根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度和患者的功能需求選擇最佳的治療方案，以恢復(fù)足部的穩(wěn)定性?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于非移位性穩(wěn)定型Lisfranc損傷可以視病情選擇非手術(shù)治療，對(duì)于不穩(wěn)定型Lisfranc損傷患者采用手術(shù)治療比非手術(shù)治療效果更好。而選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)，結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選用。