鄧 磊，張 瓏，袁 豐，張仁國，汪美平，張先斌

(1．解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌 330002；2.湖口縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 九江 332599；3.廣昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 撫州 344999；4.樟樹市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 宜春 331299)

高血壓性腦出血是在高血壓基礎(chǔ)上因血壓突然升高而發(fā)生的腦實質(zhì)內(nèi)出血，隨著老齡化進程加快，其發(fā)病率有所升高[1]。高血壓性腦出血具有發(fā)病急、病情重、變化快、致殘率和病死率高等特點，并有年輕化趨勢，因此，快速診斷及規(guī)范治療對患者的救治及預(yù)后具有重要意義。目前小量高血壓殼核出血(30 mL以下)的治療包括傳統(tǒng)外科手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及內(nèi)科保守治療，傳統(tǒng)外科手術(shù)操作損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢；內(nèi)科保守治療具有一定療效，但治療周期長，并發(fā)癥和致殘率高[2]。近年來，微創(chuàng)治療理念在臨床被普及認可，與內(nèi)科保守治療比較，其手術(shù)費用低廉，治療周期短，且微創(chuàng)手術(shù)在解除血腫占位效應(yīng)時可迅速達到清除血腫的目的，起到保護神經(jīng)功能的作用。方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)中的一種，主要是使用一次性硅膠軟管清除血腫，可在術(shù)中隨時調(diào)整位置，且可有效避免腦組織損傷，從而徹底地引流血腫。然而，小量高血壓殼核出血患者的血腫呈左右徑窄、前后徑長的特點，微創(chuàng)手術(shù)中的血腫清除范圍受定位及視野限制，易出現(xiàn)血腫殘留，后期可能出現(xiàn)腦水腫加重，甚至需二次手術(shù)[3-4]。微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)科保守治療均有其優(yōu)勢，又有其局限性存在。因此，尋找安全有效的血腫清除方式對于小量高血壓殼核出血患者的治療及預(yù)后具有重要意義?；诖耍狙芯客ㄟ^比較方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)與保守治療在高血壓殼核出血患者中的治療效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年9月至2020年8月解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院收治的112例小量高血壓殼核出血患者為研究對象。根據(jù)非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則將患者分為方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)組(微創(chuàng)組，n=59)和內(nèi)科保守治療組(保守組，n=53)。微創(chuàng)組男36例，女23例；年齡50～75歲，平均(62.18±3.54)歲；發(fā)病至入院時間3～20 h，平均(11.50±2.45)h。保守組男32例，女21例；年齡51～77歲，平均(63.05±2.47)歲；發(fā)病至入院時間3～22 h，平均(12.18±2.64)h。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準：①血腫體積20～30 mL；②發(fā)病至入院時間在72 h以內(nèi)；③無手術(shù)禁忌證；④無高顱壓危象或腦疝形成；⑤格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[5]≥8分。排除標(biāo)準：①因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷等引起出血；②幕下出血；③腦干出血；④伴嚴重原發(fā)疾病。本研究經(jīng)解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(JFJL2018LL102310)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

保守組給予內(nèi)科保守治療，包括腦保護、脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等。

微創(chuàng)組行方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)：根據(jù)術(shù)前CT檢查對血腫進行定位，確定穿刺點，通過測量血腫中心至顱骨表面的距離計算穿刺深度，從而確定穿刺方向；于基礎(chǔ)麻醉、局部浸潤麻醉完成后進行顱骨鉆孔，生理鹽水沖洗血腫，沿血腫方向置入12/14號硅膠引流管，使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，回抽為新鮮凝或不凝血液時停止抽吸，使用尿激酶溶血，以清除血腫，完成后縫合皮膚，固定引流管，連接三通閥、一次性引流袋。術(shù)后給予抗感染、控制血壓、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療；并行CT復(fù)查，血腫清除率>80%則可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組患者血腫清除率、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。血腫清除率：根據(jù)CT檢查結(jié)果對患者拔管后血腫清除率進行判定，血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘余血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。神經(jīng)功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1周根據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[6]和GCS[5]評價患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，NIHSS評分越高提示患者神經(jīng)功能損傷越嚴重；GCS評估患者的睜眼、言語、運動反應(yīng)，其中3～8分表示神經(jīng)功能重度損傷，9～12分表示神經(jīng)功能中度損傷，13～15分表示神經(jīng)功能輕度損傷。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)后及日?；顒幽芰??；颊叱鲈汉箅S訪6個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)[7]評價預(yù)后，其中5分為恢復(fù)良好，4分為輕中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡，分數(shù)越低預(yù)后越差；根據(jù)日常生活活動能力量表(activities of daily living,ADL)[8]評估患者日常活動能力，滿分為100分，得分越高表示患者生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者血腫清除率比較

微創(chuàng)組血腫清除率為80%～100%的患者比例高于保守組，血腫清除率為51%～79%及≤50%的患者比例低于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者血腫清除率比較[例(%)]

2.2 患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

2組患者術(shù)前NIHSS、GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周微創(chuàng)組NIHSS評分低于保守組，GCS評分高于保守組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者NIHSS、GCS評分比較分)

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(11.86%)低于保守組(37.74%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 患者預(yù)后及日常活動能力比較

2組患者術(shù)前ADL、GOS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月微創(chuàng)組患者ADL、GOS評分均高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者預(yù)后情況比較分)

3 討論

高血壓性腦出血發(fā)生率最高的部位為基底節(jié)區(qū)，且主要集中于殼核，由于殼核緊鄰內(nèi)外側(cè)紋狀體、內(nèi)囊，當(dāng)殼核發(fā)生出血時易對內(nèi)囊產(chǎn)生影響，從而對控制神經(jīng)功能的相關(guān)神經(jīng)束造成損傷，進而影響患者正常生活[9-10]。臨床常根據(jù)出血量大小來選擇高血壓性腦出血的治療方式，既往針對小量腦出血的治療多采用內(nèi)科保守治療，但患者預(yù)后較差，尤其對于腦實質(zhì)出血量為20～30 mL的患者，其致殘率及病死率較高；而傳統(tǒng)開顱手術(shù)耗時較長、術(shù)中出血量較多、創(chuàng)傷較大且費用較昂貴。方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)由上海中科院孫樹杰教授等[11]創(chuàng)立，也稱為定向軟通道技術(shù)，是近年來臨床常用的一種治療高血壓性腦出血的微創(chuàng)技術(shù)，主要利用方體定向原理置入軟管，排空腦內(nèi)血腫。該手術(shù)可在CT監(jiān)視下可視操作，也可在床旁對危重患者進行早期微創(chuàng)救治，具有安全有效、定位精準、操作簡便及費用低等優(yōu)點，可使許多腦出血患者在發(fā)病早期得到及時有效的救治[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組血腫清除效果優(yōu)于保守組，提示方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)治療小量高血壓殼核出血能有效提高血腫清除率，分析其原因可能是引流管沿血腫置入，與血腫接觸面積大，能有效抽吸血腫，從而降低顱內(nèi)壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓力。王俊峰等[14]的研究也表明，對高血壓性腦出血患者行微創(chuàng)置管血腫清除效果較好。本研究中微創(chuàng)組術(shù)后1周NIHSS評分低于保守組，GCS評分高于保守組，提示方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)能有效改善小量高血壓殼核出血患者的神經(jīng)功能損傷情況，其原因可能是該術(shù)式通過CT確定穿刺點，并使用生理鹽水對血腫進行沖洗，可促進血腫分解，達到有效清除血腫的目的，從而減輕血腫對腦組織的壓迫損害，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)；此外，本研究使用的引流管不易變形，引流時不受血腫腔縮小或變形的影響，該引流管還具有負壓作用，可在有效清除血腫的同時促進腦組織膨脹復(fù)位。李占彪等[15]的研究也指出，立體定向軟通道血腫清除術(shù)能改善高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能。本研究結(jié)果還顯示，微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較保守組明顯更低，且患者術(shù)后6個月預(yù)后及日?；顒幽芰^保守組更優(yōu)，提示方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)治療小量高血壓殼核出血能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，促進日常活動能力的恢復(fù)。方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)打破了既往小血腫的傳統(tǒng)內(nèi)科治療方式，定位較準確，操作相對簡單，血腫清除率高，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少；通過清除血腫、解除血腫占位效應(yīng)，能阻斷血腫中毒性物質(zhì)的釋放，還可最大程度避免血腫對周圍腦組織的損傷，患者術(shù)后早期即可進行康復(fù)治療，有效降低了致殘率，更有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，對患者日?；顒幽芰Φ母纳凭哂蟹e極作用。而內(nèi)科保守治療雖對疾病有一定的控制，但長期使用降顱壓藥物可能會引起腎組織損傷，對病情產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，方體定向置管血腫穿刺引流術(shù)治療小量高血壓殼核出血臨床效果較好，可有效清除血腫，減少神經(jīng)功能損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后，提高日常生活能力。但本研究樣本量較小，需擴大樣本量并延長隨訪時間進一步深入分析。