劉 佳，袁栩昕，鄭驚雷

(東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523000)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤之一[1-2]。手術(shù)是其主要的治療方法，且多數(shù)患者預(yù)后良好[3]。但由于腫瘤自身生物學(xué)行為特點(diǎn)及首次外科治療選擇方式不當(dāng)或治療不及時(shí)等因素，仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，常需再次手術(shù)[4]。而再次手術(shù)常面臨不同程度的組織水腫、瘢痕粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂等諸多難點(diǎn)，增加了常規(guī)肉眼識(shí)別喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)的難度，導(dǎo)致術(shù)中易誤傷RLN[5-6]。因此，術(shù)中如何保護(hù)RLN是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著對(duì)RLN保護(hù)方法的深入研究，相繼出現(xiàn)了RLN常規(guī)顯露、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative neuromonitoring,IONM)及持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(continuous intraoperative neuromonitoring,CIONM)等技術(shù)，并逐漸于臨床推廣應(yīng)用，但在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中何種方法更具有優(yōu)勢(shì)目前尚無(wú)統(tǒng)一定論[7-8]。為此，本研究通過(guò)對(duì)RLN常規(guī)顯露、IONM和CIONM技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析，以期減少甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)RLN的損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2021年6月我院收治的68例甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)且需再次手術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中RLN保護(hù)方法分為顯露組(n=23，采用RLN常規(guī)顯露)、IONM組(n=25，采用IONM技術(shù))和CIONM組(n=20，采用CIONM技術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前細(xì)針穿刺活檢及術(shù)后病理確診為甲狀腺癌；②已行1次甲狀腺癌手術(shù)且術(shù)后復(fù)發(fā)，符合再次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腎及凝血功能障礙，能耐受手術(shù)及麻醉；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前聲音嘶啞或喉鏡檢查示聲帶異常；②腫瘤侵犯RLN且需切除；③伴有精神或認(rèn)知障礙；④接受過(guò)多次甲狀腺癌手術(shù)；⑤雙側(cè)甲狀腺均出現(xiàn)腫瘤或多發(fā)。3組患者性別、年齡、BMI、再次手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)位置、手術(shù)切除范圍等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(N20180618-04)，在所有入選患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)后開(kāi)展。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

顯露組：患者取仰臥位，采用常規(guī)靜脈—吸入復(fù)合麻醉。麻醉滿(mǎn)意后，在胸鎖切跡上方2 cm處作一長(zhǎng)約5 cm的切口，逐層分離，顯露甲狀腺組織；將甲狀腺上動(dòng)、靜脈和中靜脈分離結(jié)扎，分離下極，并探查下極下方的氣管食管溝；然后于氣管食管溝內(nèi)緩慢分離灰白色束帶狀組織，向上游離至甲狀軟骨下角RLN入喉處，全段暴露RLN并做好保護(hù)，根據(jù)腫瘤的部位及大小行標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺手術(shù)。

IONM組：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者取仰臥位，采用靜脈—吸入復(fù)合麻醉。于雙肩皮下或劍突放置接地電極，建立有效神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)后行甲狀腺手術(shù)。常規(guī)解剖頸動(dòng)脈鞘，顯露迷走神經(jīng)，予以2.0 mA電流刺激迷走神經(jīng)，獲取V1信號(hào)。進(jìn)入甲狀腺區(qū)域后以1.0 mA電流刺激RLN，獲得R1信號(hào)。精細(xì)解剖RLN，使RLN完全解離顯露，切除甲狀腺和淋巴結(jié)后再以1.0 mA電流刺激RLN，獲得R2信號(hào)。關(guān)閉切口前以2.0 mA電流刺激迷走神經(jīng)，獲得V2信號(hào)。

CIONM組：電流刺激強(qiáng)度的調(diào)節(jié)同IONM組。辨別RLN前刺激同側(cè)迷走神經(jīng)，獲得V1.0信號(hào)；游離胸鎖乳頭肌，對(duì)迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激定位，解剖頸動(dòng)脈鞘，獲得V1.1信號(hào)；解剖游離迷走神經(jīng)，放置自動(dòng)周期性刺激電極并固定，刺激獲得V1.2信號(hào)；再對(duì)初始化肌電圖的振幅和潛伏期進(jìn)行校準(zhǔn)，刺激迷走神經(jīng)獲得V1.3信號(hào)；在氣管食管溝內(nèi)刺激RLN，獲得R1信號(hào)；將RLN周?chē)馄释瓿珊蟠碳LN，獲得R2信號(hào)；切除甲狀腺標(biāo)本后再次刺激迷走神經(jīng)，獲得V2.0信號(hào)；移除自動(dòng)周期性刺激電極，再次刺激迷走神經(jīng)，獲得V2.1信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)時(shí)間、RLN確認(rèn)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，記錄切口感染、甲狀旁腺功能低下、暫時(shí)性RLN損傷、永久性RLN損傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及聲帶功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月使用USSA語(yǔ)音頻譜分析系統(tǒng)檢測(cè)3組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾等聲帶功能水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

3組患者的手術(shù)時(shí)間、RLN確認(rèn)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且IONM組、CIONM組的手術(shù)時(shí)間、RLN確認(rèn)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量短/少于顯露組(P<0.05)，住院費(fèi)用高于顯露組(P<0.05)；3組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3組患者術(shù)后切口感染及甲狀旁腺功能低下情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但3組患者術(shù)后RLN損傷情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且CIONM組術(shù)后RLN損傷率低于顯露組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 患者聲帶功能指標(biāo)

術(shù)前3組患者的基頻、基頻微擾及振幅微擾比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月3組患者的聲帶功能指標(biāo)均較術(shù)前降低(P<0.05)，且CIONM組低于顯露組和IONM組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者手術(shù)前后聲帶功能指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)，隨著甲狀腺手術(shù)的不斷增多，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者也逐年增多[9]。由于初次手術(shù)后術(shù)區(qū)粘連、局部解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致RLN移位，增加了再次手術(shù)的操作難度，且甲狀腺癌再次手術(shù)時(shí)RLN的損傷率也較初次手術(shù)時(shí)顯著增加[10-11]。因此，甲狀腺癌再次手術(shù)中如何更為準(zhǔn)確地辨認(rèn)RLN尤為重要。自Lahey等[12]于1938年首次提出顯露RLN的甲狀腺手術(shù)來(lái)保護(hù)RLN以來(lái)，甲狀腺癌再次手術(shù)中RLN的損傷率顯著降低，但其并不能對(duì)神經(jīng)功能的完整性進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷[13]。IONM技術(shù)具有神經(jīng)導(dǎo)航功能，能夠幫助術(shù)者對(duì)RLN進(jìn)行準(zhǔn)確定位、識(shí)別和顯露，極大地保留了RLN的完整性，降低了RLN的損傷率，但其無(wú)法實(shí)時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)[14-16]。近年來(lái)隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，CIONM技術(shù)的出現(xiàn)使RLN保護(hù)方法的研究進(jìn)入了一個(gè)新的階段，其克服了已有技術(shù)的弊端，是甲狀腺外科領(lǐng)域的一項(xiàng)新興技術(shù)。為了更準(zhǔn)確地評(píng)估各技術(shù)對(duì)RLN的保護(hù)價(jià)值，本研究比較了RLN常規(guī)顯露、IONM和CIONM技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中的應(yīng)用效果。

研究表明，甲狀腺癌術(shù)中使用IONM技術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，快速識(shí)別定位RLN，極大程度保留RLN的完整性，降低暫時(shí)性RLN損傷的發(fā)生率[17-19]。目前,IONM技術(shù)的廣泛應(yīng)用提高了外科醫(yī)師對(duì)RLN的識(shí)別能力，在手術(shù)結(jié)束前還能驗(yàn)證RLN的完整性，為臨床提供再次手術(shù)、解剖變異等指導(dǎo)，應(yīng)用價(jià)值顯著。然而，IONM技術(shù)具有一定復(fù)雜性，通常會(huì)出現(xiàn)喉肌動(dòng)作電位記錄與術(shù)前或術(shù)后喉鏡檢查結(jié)果不一致，外科醫(yī)師必須認(rèn)識(shí)到這些問(wèn)題，術(shù)中嚴(yán)格仔細(xì)判斷，避免RLN損傷及術(shù)后聲帶麻痹、氣管切開(kāi)；此外，IONM監(jiān)測(cè)期間信號(hào)丟失會(huì)影響術(shù)者對(duì)RLN完整性及生理功能的判斷，進(jìn)而影響術(shù)者對(duì)患者術(shù)后聲帶功能的預(yù)估[20]。CIONM技術(shù)是應(yīng)用APS電極發(fā)出的持續(xù)電刺激對(duì)RLN和迷走神經(jīng)進(jìn)行信號(hào)傳導(dǎo)，能夠?qū)崟r(shí)、持續(xù)地提供神經(jīng)肌電信號(hào)，術(shù)者通過(guò)觀察肌電信號(hào)振幅及其潛伏期信號(hào)變化與初始信號(hào)變化即可判斷RLN的電生理功能及完整性，理論上可極大程度降低RLN損傷率[21]。有研究證實(shí)，腔鏡甲狀腺手術(shù)中CIONM技術(shù)在保護(hù)RLN和迷走神經(jīng)，降低神經(jīng)損傷率方面效果顯著，且對(duì)患者神經(jīng)功能無(wú)影響，安全可靠[22]。本研究結(jié)果顯示，IONM組、CIONM組手術(shù)時(shí)間、RLN確認(rèn)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著短/少于顯露組，表明IONM及CIONM技術(shù)能更有效地識(shí)別RLN，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。分析原因可能為IONM及CIONM技術(shù)應(yīng)用十字交叉法探查甲狀腺下極下方結(jié)締組織，能夠在肌電最強(qiáng)處分離組織，有助于RLN的準(zhǔn)確定位，從而縮短了RLN確認(rèn)時(shí)間，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)IONM及CIONM技術(shù)也能對(duì)再次手術(shù)中粘連的瘢痕組織和神經(jīng)進(jìn)行較好地鑒別，可對(duì)RLN進(jìn)行針對(duì)性地保護(hù)，且術(shù)中也可對(duì)無(wú)RLN創(chuàng)面實(shí)施縫扎、結(jié)扎止血，從而減少術(shù)中出血量、術(shù)后滲血及術(shù)后引流量。本研究中IONM組及CIONM組的手術(shù)費(fèi)用較顯露組略高，主要是由于神經(jīng)檢測(cè)儀目前尚未在國(guó)內(nèi)廣泛普及，費(fèi)用相對(duì)較高。術(shù)后RLN損傷方面，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道甲狀腺癌再次手術(shù)中暫時(shí)性RLN損傷率為1.5%～5.0%，永久性RLN損傷率為0.3%～5.0%，國(guó)外報(bào)道的暫時(shí)性RLN損傷率則高達(dá)10%[23]。本研究中IONM組暫時(shí)性RLN損傷率、永久性RLN損傷率均為4.0%，明顯低于顯露組，而CIONM組未發(fā)生RLN損傷，這表明CIONM技術(shù)可更有效地減少RLN損傷。CIONM技術(shù)是一種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)，能夠?yàn)樾g(shù)者提供一個(gè)連續(xù)且完整的RLN監(jiān)測(cè)記錄，并可在神經(jīng)發(fā)生不可逆損傷前將危險(xiǎn)信號(hào)及時(shí)反饋給術(shù)者，終止其危險(xiǎn)操作，最大程度地保護(hù)RLN的完整性和功能性，從而降低RLN的損傷率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月CIONM組患者各聲帶功能指標(biāo)低于顯露組和IONM組，表明CIONM技術(shù)能有效減少再次手術(shù)對(duì)患者聲帶產(chǎn)生的負(fù)面影響，促進(jìn)患者聲帶功能的恢復(fù)，這主要是由于CIONM技術(shù)可對(duì)RLN所在區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)定位及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)神經(jīng)信號(hào)變化曲線糾正不規(guī)范的操作，從而有效避免對(duì)聲帶功能的損傷，與既往研究報(bào)道較一致[24]，提示CIONM技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中對(duì)RLN具有更高的保護(hù)價(jià)值。

綜上所述，在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中應(yīng)用IONM及CIONM技術(shù)雖手術(shù)費(fèi)用略高，但可有效縮短RLN確認(rèn)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，且在減少RLN損傷和聲帶功能恢復(fù)上CIONM技術(shù)優(yōu)勢(shì)更為明顯，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。但本研究為小樣本回顧性分析研究，結(jié)論尚需進(jìn)一步大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。