頡黃峰 陳驊 戴如冰 許岡躍 浦春寧

[摘要]目的：探討削痂植皮術聯(lián)合負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）治療中度燒傷患者的臨床效果及安全性。方法：選取2015年10月-2019年10月筆者醫(yī)院收治的中度燒傷患者90例，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。對照組（n=41）采用削痂植皮術治療，觀察組（n=49）采用削痂植皮術聯(lián)合VSD技術治療。比較兩組皮片成活時間、皮片成活率、換藥次數(shù)及住院時間;觀察治療前后兩組創(chuàng)面愈合時間與創(chuàng)面愈合質量;采用生活能力量表（Activity of daily living，ADL）、焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）及長海痛尺評估患者預后質量。結果：觀察組皮片成活時間、換藥次數(shù)、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與創(chuàng)面愈合時間均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組ADL評分高于對照組和治療前，SDS評分與長海痛尺評分低于對照組和治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：削痂植皮術聯(lián)合VSD治療中度燒傷創(chuàng)面治療效果顯著，可提高創(chuàng)面愈合質量，顯著改善患者預后。

[關鍵詞]燒傷;負壓封閉引流;削痂植皮術;生活質量;預后

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0070-03

Clinical Effects of Tangential Excision and Skin Grafting Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Moderate Burn Wounds

JIE Huangfeng，CHEN Hua，DAI Rubing，XU Gangyue，PU Chunning

[Department of Surgery Ⅲ （Burn and Plastic Surgery），Armed Police Marine Police Corps Hospital，Jiaxing 314000，Zhejiang，China]

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect and safety of tangential excision and skin grafting combined with VSD in the treatment of patients with moderate burn. Methods? Ninety patients with moderate burn admitted to the hospital between October 2015 and October 2019 were selected and randomly divided into the observation group and the control group. The control group （n=41） were treated with tangential excision and skin grafting， while the observation group （n=49） were treated with tangential excision and skin grafting combined with VSD. The survival time and survival rate of skin flaps， frequency of dressing change and hospital stay were compared between the two groups. The time and quality of wound healing were observed， and the prognosis was assessed with the Activity of daily living （ADL）， Self-rating anxiety scale （SAS） and Changhai pain rating scale. Results? The skin graft survival time， dressing change times， hospital stay， complication rate and wound healing time in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ADL score of the observation group was higher than those of the control group and before treatment， and the SDS score and Changhai pain rating score were lower than those of the control group and before treatment （P<0.05）. Conclusion? Tangential excision and skin grafting combined with VSD is effective in the treatment of moderate burn wounds， which can improve the quality of wound healing and significantly improve the prognosis of patients.

Key words： burn; vacuum sealing drainage（VSD）; tangential excision and skin grafting; quality of life; prognosis

燒傷是臨床上常見的外科問題，其誘因較多（高溫、電流、腐蝕性液體），臨床特點為皮膚與黏膜受損嚴重、創(chuàng)面易感染，危害深部血管及神經(jīng)系統(tǒng)，嚴重者累及全身多系統(tǒng)，引起器官衰竭死亡[1]。目前對燒傷最主流的治療手段為削痂或切痂術聯(lián)合植皮術封閉創(chuàng)面，但術后易引起植皮感染、壞死，較難保障手術預后效果[2]。負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）作為一種新型引流技術，研究表明其可利用特制敷料覆蓋創(chuàng)面并對壞死組織進行深部負壓裝置引流，確保創(chuàng)面在負壓環(huán)境下保持清潔，對降低患者感染風險有積極意義[3]。基于此，本研究旨在探討對中度燒傷患者實施削痂植皮術聯(lián)合VSD治療的臨床效果和預后情況等，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2015年10月-2019年10月筆者醫(yī)院收治的腿部燒傷患者90例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組。對照組41例，男22例，女19例;年齡18～53歲，平均（28.33±5.31）歲;火焰燒傷9例，電燒傷15例，熱液燒傷9例，腐蝕性液體燒傷8例;燒傷面積（391.14±107.06）cm2;Ⅱ度27例，Ⅲ度14例。觀察組49例，男26例，女23例;年齡19～55歲，平均（29.47±5.27）歲;火焰燒傷11例，電燒傷18例，熱液燒傷12例，腐蝕性液體燒傷8例;燒傷面積（404.24±112.17）cm2;Ⅱ度31例，Ⅲ度18例。兩組性別、年齡、燒傷類型、燒傷面積、燒傷深度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標準：①患者和其家屬了解本研究詳情且簽署知情同意書;②符合《燒傷感染診治指南》[4]有關Ⅱ～Ⅲ度燒傷的診斷標準，燒傷皮膚面積處于11%～30%體表面積范圍內或Ⅲ度燒傷面積<10%;③通過倫理委員會審批;④燒傷后48 h內行削痂植皮術。

1.3 排除標準：①精神異常或智力障礙者;②全身重要臟器功能異常及病變者;③肌腱及骨關節(jié)折損裸露者。

1.4 方法

1.4.1 對照組：行削痂植皮術治療。術前監(jiān)測患者生命體征及燒傷嚴重程度，嚴重者補液治療，補充電解質抗休克，保障患者生命體征穩(wěn)定;對患者及其家屬進行全方位的宣教，以文字、圖片及視頻的多媒體宣教方式，幫助患者及其家屬了解手術過程與日常護理方法，消除恐懼心理;去除燒傷創(chuàng)面的藥痂、已壞死的皮膚及組織，以生理鹽水與洗必泰交替對感染部位進行徹底沖洗消毒，以磺胺嘧啶銀乳膏（國藥準字H37020451，山東健康藥業(yè)有限公司）敷于創(chuàng)面，待皮下組織水腫界限明顯時行削痂植皮術。患者采用暴露燒傷創(chuàng)面體位，行全身麻醉，麻醉前以0.03 mg/kg咪達唑侖、4.0 μg/ml丙泊酚進行麻醉誘導，麻醉誘導完畢后，建立靜脈通道，以麻醉濃度為1.1～2.0 ng/ml的瑞芬太尼保持患者的麻醉深度;創(chuàng)痂正中下方以點狀方式注入腎上腺素鹽水（1：20萬單位），點與點間間隔2.0～2.5 cm，每點注射1.0～1.5 ml;以碘伏對創(chuàng)面及創(chuàng)周進行反復3次消毒，以滾軸刀對創(chuàng)痂下變性真皮，削痂深度以創(chuàng)面下組織顏色恢復正常且呈點狀散發(fā)出血為宜;電凝止血并以生理鹽水與抗生素鹽水交替對患部反復沖洗清創(chuàng)，隨后植皮修復。根據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小制定取片方案，皮片主要供區(qū)為大腿、臀部及頭部。創(chuàng)面面積較小的，以滾軸式取皮刀切取全麻下大腿或臀部大小與厚度符合創(chuàng)面形狀的中厚皮片備用;創(chuàng)面面積過大的，使用滾軸式取皮刀切取全麻下頭部大小與厚度符合創(chuàng)面性狀的刃厚皮片備用。將取下的皮片與創(chuàng)面的邊緣皮膚進行修整與縫合。植皮縫扎完畢后使用組織剪在皮上打眼，1：3百克瑞鹽水沖洗皮下，再用生長因子沖洗。以銀離子抗菌敷料對創(chuàng)面進行覆蓋，并用無菌紗布與無菌棉對創(chuàng)面進行包裹，以彈力繃帶行加壓包扎。術后3 d內給予患者抗生素治療，根據(jù)創(chuàng)面大小與滲出物分泌量，1～3 d打開包堆換藥，7～10 d拆除敷料，對創(chuàng)面進行常規(guī)護理。若術后皮片未成活或植皮效果差，則進行二次手術或補充植皮。

1.4.2 觀察組：行削痂植皮術聯(lián)合VSD治療。術前準備、削痂植皮術與對照組一致，且均由同一醫(yī)生或在其指導下完成，操作一致。植皮后以無菌紗布測量創(chuàng)面表面形狀、大小，比照無菌紗布形狀對VSD敷料進行剪裁，確保VSD敷料能完全覆蓋創(chuàng)面及其周圍2.5～3.0 cm的創(chuàng)緣皮膚，VSD敷料置于創(chuàng)面及皮片皮膚上，保證皮片與創(chuàng)面縫合處完全密封，倒扣半透膜于敷料上并在創(chuàng)面低位處與引流器連接，調節(jié)負壓引流壓力為0.03～0.06 MPa，檢查接口確保密封情況良好，給予患者持續(xù)7～10 d的負壓引流，使患者創(chuàng)面處于完全密封狀態(tài)，術后3 d內給予患者抗生素治療，換藥時用康合素+貝復劑外噴促進表皮生長，7～10 d后拆除VSD敷料，并對創(chuàng)面進行常規(guī)護理。

1.5 評價指標：①兩組臨床效果比較：采用皮片成活時間、皮片成活例數(shù)、換藥次數(shù)及住院時間評估患者療效;②創(chuàng)面愈合時間與創(chuàng)面愈合質量：記錄兩組創(chuàng)面愈合時間。愈合質量評分共分4個等級，優(yōu)級為皮片全部生長良好，記4分;良級為大部分皮片生長完好，記3分;中級為半數(shù)皮片生長良好，記2分;差級為少于半數(shù)皮片生長良好或有并發(fā)感染，記1分;③疼痛程度：治療前后采用長海痛尺評估法評估患者的疼痛等級，0～4分為無疼痛、輕微疼痛、較輕疼痛、中度疼痛及重度疼痛;④焦慮狀態(tài)：采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）評價患者的焦慮情緒，40分>評分>30分為輕度焦慮，50分>評分≥40為中度焦慮，評分≥50分為重度焦慮;⑤并發(fā)癥情況：統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、皮下水腫、皮片移動等;⑥預后生活質量評估：采用生活能力量表（Activity of daily living，ADL）評估患者預后生活質量，ADL為百分制，評分<60分為預后質量較差，70分>評分≥60為預后質量一般，90分>評分≥70分為預后質量良好，評分≥90分為預后質量優(yōu)質。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2或連續(xù)校正χ2檢驗，計量資料采用xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床效果比較：觀察組皮片成活時間、換藥次數(shù)、住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組皮片成活例數(shù)占比比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間及愈合質量比較：觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，但愈合質量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組疼痛程度、焦慮狀態(tài)和預后生活質量評分比較：治療前兩組ADL評分、長海痛尺評分、SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后觀察組ADL評分高于治療前與對照組，長海痛尺評分、SAS評分低于治療前與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%顯著低于對照組的19.51%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

削痂植皮后對深度創(chuàng)面行敷料覆蓋，避免植皮處與空氣接觸，加快愈合減少瘀斑生成，提高臨床治療效果。傳統(tǒng)敷料是以紗布覆蓋，以繃帶加固，輔以換藥治療，給患者帶來肉體疼痛和精神折磨[5]。而頻繁換藥與紗布易致植皮部與創(chuàng)面結合不良，影響植皮成功率，增加感染風險，較難滿足患者的需求[6]。VSD作為一種新型治療技術，對皮膚燒傷面積大的患者效果明顯，其特制敷料可有效隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸，提高深度燒傷創(chuàng)面的修復速率，加快燒傷處的血液流動，刺激植皮皮片與創(chuàng)面結合，負壓引流封閉性好可及時清除膿性分泌物，對降低感染風險、減少患者換藥疼痛和提高患者生活質量有積極意義[7-8]。

本研究結果表明，觀察組皮片成活例數(shù)多于對照組，皮片成活時間、換藥次數(shù)與住院時間均小于對照組，提示削痂植皮術聯(lián)合VSD技術治療對中度燒傷患者的治療效果明顯，分析可能原因為觀察組行削痂植皮后以VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，而VSD敷料主要成分為聚乙烯醇，是一種可與組織良好相容的高分子材料，可有效增強燒傷創(chuàng)面血流運轉，并且具備安全無細胞毒性、透水和透氣性能良好的特性，可刺激皮片與創(chuàng)面組織的生長，皮片成活更好[9-10]。兩組皮片成活率無統(tǒng)計學差異，可能與削痂植皮術本身效果較好有關，也可能與研究樣本量較少有關。觀察組創(chuàng)面愈合時間少于對照組，創(chuàng)面愈合質量高于對照組，提示VSD聯(lián)合削痂植皮術的臨床效果較傳統(tǒng)切痂植皮術的更利于患者創(chuàng)口愈合，分析原因可能是持續(xù)引流下，促進血液流動，避免組織液積聚，有效去除血液、組織液等炎性分泌物，降低炎性因子所致紅腫熱痛，在加快皮膚、肌肉和組織生長、提高恢復速度方面作用明顯;此外，VSD可改善患者的微循環(huán)，提高內源性表皮生長因子水平，提高創(chuàng)口愈合質量;與傳統(tǒng)打包加壓植皮治療方式相比，VSD治療避免了多次反復換藥與包扎繁瑣操作，減少愈合皮片被撕裂風險，加快傷口愈合并減少瘢痕產(chǎn)生[11]。雷磊等學者[12]研究表明，VSD特制敷料與半透膜聯(lián)合應用，可使敷料于負壓環(huán)境下與創(chuàng)面完美貼合，消除死腔存在，加速皮片與組織的結合。本結果顯示治療后觀察組ADL評分高于對照組，長海痛尺評分與SAS評分低于對照組，提示觀察組預后生活質量高于對照組。皮膚燒傷面積、疼痛、焦慮及術后并發(fā)癥是影響患者預后質量的重要因素，皮膚燒傷面積越大，炎性反應越強，傳統(tǒng)治療方式需處理炎性分泌物產(chǎn)生，換藥頻率高，引起的疼痛感和心理焦慮感更為明顯，感染風險性更高[13]。VSD治療可采用負壓引流密閉的負壓環(huán)境，繼而避免與空氣接觸，有效降低醫(yī)源性感染、皮下水腫和皮片移動等不良反應發(fā)生，在加速傷口愈合的同時提高療效[14]。同時VSD治療可在7 d內無需反復換藥，可有效減輕因反復換藥給患者帶來的生理及心理傷害，消除患者緊張焦慮情緒，提高患者預后質量[15]。

綜上所述，削痂植皮術聯(lián)合VSD對中度燒傷患者治療效果顯著，可有效降低不良反應發(fā)生率，提高創(chuàng)面愈合質量，能避免換藥給患者帶來的生理疼痛，明顯改善患者預后。

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[收稿日期]2020-07-29

本文引用格式：頡黃峰，陳驊，戴如冰，等.削痂植皮術聯(lián)合負壓封閉引流治療中度燒傷創(chuàng)面的臨床效果觀察[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（6）：70-73.