杜美娟 胡慶玲 安圣潔 彭彩霞 武付花 牛金城

[摘要]目的：探討即刻種植聯(lián)合富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）對前牙缺失患者牙槽骨吸收及齦溝液骨代謝指標(biāo)的影響。方法：選擇2018年3月-2020年3月筆者醫(yī)院就診的106例前牙缺失患者為研究對象，予以隨機數(shù)字表法分為對照組（即刻種植）53例和觀察組（即刻種植聯(lián)合PRF）53例，記錄兩組患者的臨床療效及術(shù)后不良反應(yīng)情況;比較治療后齦溝液骨橋蛋白（Osteopontin，OPN）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）及骨保護素（Osteoprotegerin，OPG）水平變化;隨訪12個月，記錄兩組患者術(shù)后種植體骨密度、唇腭向骨高度、唇腭向骨厚度、牙槽骨吸收及美學(xué)效果。結(jié)果：對照組顯效28例，有效13例，無效12例;觀察組顯效37例，有效10例，無效3例，對照組和觀察組總有效率依次為77.35%、94.34%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組唇腭向骨高度、厚度及種植體周圍骨密度均高于對照組，牙槽骨吸收情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組OPG水平、美學(xué)評分均較對照組高，OPN、ALP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.66%低于對照組的16.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：即刻種植聯(lián)合PRF對前牙缺失患者臨床療效顯著，可減少牙槽骨吸收，改善骨代謝，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]富血小板纖維蛋白;前牙缺失;即刻種植;骨吸收;骨代謝

[中圖分類號]R782.12? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）06-0145-04

Effects of Immediate Implantation Combined with PRF on Alveolar Bone Resorption and Gingival Crevicular Fluid Bone Metabolism in Patients with Anterior Teeth Loss

DU Meijuan1，HU Qingling1，AN Shengjie2，PENG Caixia1，WU Fuhua1，NIU Jincheng1

（1.Department of Stomatology，Dezhou People's Hospital，Dezhou 253000，Shandong，China; 2.Department of Stomatology，Yucheng People's Hospital，Yucheng 251200，Shandong，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of immediate implantation combined with platelet-rich fibrin （PRF） on alveolar bone resorption and gingival crevicular fluid bone metabolism in patients with anterior tooth loss. Methods? The 106 patients with missing anterior teeth who were treated in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected as the research objects. According to the random number table， they were divided into control group （immediate implantation）? 53 cases， and observation group （immediate implantation combined with PRF） 53 cases， the clinical efficacy and postoperative adverse reactions of the two groups were recorded; the gingival crevicular fluid osteopontin （OPN）， alkaline phosphatase （ALP）， and osteoprotegerin （OPG） were compared after treatment.Level changes，follow up for 12 months， record the postoperative implant bone density， lip and palate bone height， lip and palate bone thickness， alveolar bone resorption， and aesthetic effects of the two groups of patients. Results? In the control group， 28 cases were markedly effective， 13 cases were effective， and 12 cases were ineffective. In the observation group， 37 cases were markedly effective， 10 cases were effective， and only 3 cases were ineffective. The total effective rates of the control group and the observation group were 77.35% and 94.34%， respectively， with statistical significance （P<0.05）. The height and thickness of labial and palatal bone and the bone density around the implant in the observation group were higher than those in the control group， and the alveolar bone resorption in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The OPG level and aesthetic score of the observation group were higher than those of the control group， and the OPN and ALP of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was 5.66%，lower than 18.87% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? Immediate implantation combined with PRF has a significant clinical effect on patients with missing anterior teeth， which can reduce alveolar bone resorption， improve bone metabolism， and reduce the incidence of adverse reactions.

Key words： Platelet-rich fibrin （PRF）; missing anterior teeth; immediate implantation; bone resorption; bone metabolism

前牙缺失為臨床常見的口腔疾病之一，由外傷、齲齒及牙周疾病等因素造成，若未能及時修復(fù)，容易造成咬合創(chuàng)傷，損害牙周組織健康，影響美觀和咀嚼功能[1]。目前，即刻種植是治療牙齒缺失的重要手段，即拔除患者牙齒后將種植體植入新鮮牙窩內(nèi)，有利于牙槽嵴高度和寬度的保持，能獲得更好的牙齦美學(xué)效果，且定位、定向準(zhǔn)確，將骨損傷降至最低，減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期[2-3]。但即刻種植中骨量不足問題仍無法回避，傳統(tǒng)方法是采用引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)（Guided bone regeneration，GBR）進行修復(fù)，但由于拔牙創(chuàng)口組織不足，牙齦黏膜缺乏彈性，創(chuàng)面不能完全閉合，GBR技術(shù)又填入大量的生物材料，使得創(chuàng)口關(guān)閉更為困難，且存在種植體或人工骨替代材料暴露風(fēng)險，導(dǎo)致感染、骨形成不良，從而發(fā)生種植失敗[4-6]。富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是繼富血小板血漿后第二代血小板濃縮產(chǎn)物，是一種具有多種生長因子和高濃度纖維蛋白原的血小板凝膠，近年來在牙體缺失種植中廣泛應(yīng)用，獲得了良好的臨床效果[7]?；诖耍狙芯繉RF應(yīng)用于前牙缺失即刻種植即刻修復(fù)術(shù)中，探討其對患者牙槽骨吸收及齦溝液骨代謝指標(biāo)的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年3月-2020年3月筆者醫(yī)院就診的106例前牙缺失患者為研究對象，予以隨機數(shù)字表法分為對照組（即刻種植）53例和觀察組（即刻種植聯(lián)合PRF）53例。對照組男25例，女28例，年齡18～55歲，平均（33.15±6.07）歲，35例單牙缺失，18例≥2顆前牙缺失;觀察組男28例，女25例，年齡19～54歲，平均（33.08±5.91）歲，32例單牙缺失，21例≥2顆前牙缺失，兩組一般臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無咬合異常，牙周情況良好;②無牙周治療史;③無頭部放射治療史;④具有良好依從性;⑤家屬及患者知情并簽同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度牙周病患者;②有拔牙禁忌證者;③凝血功能障礙者;④合并高血壓、心臟病等;⑤吸煙者;⑥有自身免疫疾病者;⑦妊娠或哺乳期女性。

1.4 PRF制備：術(shù)前20 min采集觀察組患者肘靜脈血10 ml四支，2 750 r/min離心，10 min后，棄上層液體和下層膠凍狀物，保留中層淡黃色凝膠狀物質(zhì)至PRF膜制備工具盒內(nèi)，經(jīng)過壓制后，獲得臨床使用的PRF膜[8]。

1.5 方法：兩組患者先行局部麻醉，麻醉用藥為1%鹽酸利多卡因，麻醉生效后予以微創(chuàng)拔除患牙，利用生理鹽水對拔牙后牙窩進行沖洗，確保牙窩內(nèi)無異物，植入種植體后，確認(rèn)深度、位置適宜后，直接安放愈合基臺，對照組嚴(yán)密縫合軟組織關(guān)閉創(chuàng)口，觀察組則在種植體上覆蓋PRF后，安放愈合基臺，關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后兩組患者于12～24 h內(nèi)行間斷性冰敷，術(shù)前12 h及術(shù)后3 d內(nèi)服用廣譜抗菌藥物，術(shù)后7～14 d拆線，患者術(shù)后需忌煙忌酒，遵照醫(yī)囑及注意事項。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效：顯效為患牙的咀嚼能力及功能已趨于正常，且種植體無松動、脫落、折斷等情況出現(xiàn);有效為患牙功能基本恢復(fù)，咀嚼硬物困難，種植體無異常，相鄰牙齒有痛感;無效為缺失牙功能、咀嚼能力無改善，種植體有松動、脫落及折斷等情況。

1.6.2 X線片檢查：兩組患者術(shù)后12個月復(fù)診時行全頜面X線片檢查，并測量牙片上種植體長度、種植體直徑及牙槽骨吸收情況。

1.6.3 齦溝液骨代謝情況：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個月齦溝液骨代謝情況，利用濾紙條吸取患牙近中、中央、遠中處齦溝液，置入含PBS緩沖液的Ep管中，予以2 500 r/ min離心，10 min后收取保存上清液，予以ELISA法測定齦溝液骨代謝變化情況。

1.6.4 白色美學(xué)指數(shù)評分：術(shù)后12個月，根據(jù)白色美學(xué)指數(shù)評分（WES）從牙體色澤、整體美觀度、牙體外形及面部情況進行評估，每項0～10分，分?jǐn)?shù)越高美學(xué)效果越好。

1.6.5 并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計處理，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料選擇率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療后，對照組和觀察組總有效率分別為77.35%、94.34%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者種植體骨密度、唇腭向骨高度、唇腭向骨厚度及牙槽骨吸收比較：觀察組唇腭向骨厚度、高度及種植體周圍骨密度均高于對照組，牙槽骨吸收情況低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組齦溝液骨代謝指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組齦溝液骨代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后對照組OPG水平低于觀察組，OPN、ALP高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者美學(xué)效果比較：兩組患者術(shù)后面部情況、牙體色澤比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組牙體外形、整體美觀度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較：觀察組牙齒松動1例，牙周組織紅腫2例，對照組牙齒松動4例，牙周組織紅腫3例，2例牙周組織溢膿，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5.66%，低于對照組的18.87%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 討論

前牙在口腔功能中承擔(dān)著重要角色，前牙缺失破壞了牙列的完整性，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致牙齒脫落、牙槽骨萎縮等病變發(fā)生，極大地降低了患者的咀嚼功能，影響患者的外在形象[9]。目前，即刻種植因其可有效保持牙槽嵴高度和寬度，不傷鄰牙，固位牢靠，治療周期短等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床，但具有骨量不足的問題，即在種植體與骨之間存在間隙，會影響骨結(jié)合[10]。常規(guī)處理方法是應(yīng)用引導(dǎo)骨再生技術(shù)進行修復(fù)，但由于植入生物材料引起的明顯炎癥反應(yīng)，或拔牙后創(chuàng)口軟組織較少、牙齦黏膜彈性較差及創(chuàng)口不能完全愈合等因素，臨床療效較低[11]。PRF作為口腔種植領(lǐng)域的一項新的技術(shù)產(chǎn)物，完全是從自體血液中提取，其分子結(jié)構(gòu)與天然纖維蛋白網(wǎng)高度一致，在前牙缺失種植方面具有較大的應(yīng)用潛力[12]。

目前，國內(nèi)外許多學(xué)者已經(jīng)將PRF與口腔種植聯(lián)合應(yīng)用，并取得了一定成果，尤其是在上頜竇提升、頜骨缺損修復(fù)及即刻種植骨缺損修復(fù)等研究中，此類研究從多方面證實了PRF具有成骨能力，也說明PRF在口腔種植術(shù)后對軟組織的愈合和新骨形成的促進作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組總有效率為77.35%，顯著低于觀察組的94.34%，觀察組唇腭向骨高度、厚度及種植體周圍骨密度均高于對照組，分析其原因如下：PRF中包含大量未完全激活的血小板，無需添加抗凝劑和促凝劑，其血液凝結(jié)過程基本模擬人自然全血凝血過程，通過纖溶作用激活血小板并釋放細胞因子，與纖維蛋白產(chǎn)生化學(xué)鍵結(jié)合，使生長因子相對穩(wěn)定地存儲于PRF內(nèi)，發(fā)揮相互協(xié)同作用，提高其生物學(xué)效能，對骨組織和軟組織愈合有利[14]。再者，PRF因含大量可持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)細胞因子的白細胞，增強了機體抗感染能力[15]。同時，種植體周圍的牙周組織受到PRF作用出現(xiàn)再生，特異性地促進牙周、牙齦及牙槽骨中成纖維細胞、成骨細胞遷移和增殖、成骨分化與礦化，降低牙槽骨吸收[16]。因此，PRF在即刻種植術(shù)中可使患者獲益，與曹群[17]等研究一致。

此外，本研究對種植骨代謝及骨吸收情況進行測定，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后OPG水平均高于對照組，OPN、ALP低于對照組，且對照組牙槽骨吸收高于對照組。已有研究認(rèn)為，骨代謝分子可干擾牙槽骨內(nèi)成骨細胞及破骨細胞的活性，骨代謝分子表達與Wnt1/β-catenin通路密切相關(guān)，Wnt1活化后能夠造成β-catenin降解減少并蓄積，造成成骨細胞和破骨細胞活性的改變，進而通過調(diào)節(jié)ALP、OPN的活性來促進骨質(zhì)合成[18]。OPG受到破骨細胞表面的受體RANK競爭性結(jié)合作用產(chǎn)生RANKL降低破骨細胞活性，進而抑制骨質(zhì)降解[19]。本研究印證了以上觀點，也證實ALP、OPN及OPG能間接反映牙槽骨吸收程度。本研究中牙齒松動1例，牙周組織紅腫2例，對照組牙齒松動4例，牙周組織紅腫3例，2例牙周組織溢膿，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.66%，低于對照組的16.98%，術(shù)后觀察組牙體外形、整體美觀度顯著高于對照組，分析原因可能與PRF中血小板激活后，延長了細胞因子的活動時間，聯(lián)動免疫細胞協(xié)同作用有關(guān)，術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率低，同時PRF的應(yīng)用促進了軟硬組織新細胞再生，有助于取得滿意的美學(xué)效果，與劉德裕[20]等和孫曉琳[11]等的研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，即刻種植聯(lián)合PRF對前牙缺失患者臨床療效顯著，可以減少牙槽骨吸收，改善骨代謝，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

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[收稿日期]2020-11-24

本文引用格式：杜美娟，胡慶玲，安圣潔，等.即刻種植聯(lián)合PRF對前牙缺失患者牙槽骨吸收及齦溝液骨代謝指標(biāo)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：145-148.