蔡志根 林長達(dá) 林威遠(yuǎn)

[摘要]目的探討左卡尼汀聯(lián)合普拉克索治療血液透析患者不寧腿綜合征的臨床療效。方法選取2019年7月至2020年7月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的維持性血液透析且合并不寧腿綜合征的患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組28例予以普拉克索片治療，研究組28例予以普拉克索片+左卡尼汀治療。比較兩組治療前后的 IRLSSGRS、VAS 評(píng)分、臨床緩解率、PSQI 評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果治療后，兩組患者的 IRLSSGRS、VAS 評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。治療后，與對照組比較，研究組的 IRLSSGRS、VAS 評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組臨床緩解率為82.14%，高于對照組的57.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。治療后，兩組患者 PSQI 評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），與對照組比較，研究組治療后 PSQI 評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.86%，低于對照組的42.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論左卡尼汀能明顯提高普拉克索治療血液透析患者不寧腿綜合征的臨床緩解率，改善睡眠質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]不寧腿綜合征;普拉克索;左卡尼汀;臨床緩解率;睡眠質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R692.5? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）09-0111-04

Study on the efficacy of levocarnitine combined with pramipexole in the treatment of restless legs syndrome in hemodialysis patients

CAI? Zhigen??? LIN? Changda??? LIN? Weiyuan

Department of Nephrology， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fujian， Quanzhou 362000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of levocarnitine combined with pramipexole in the treatment of restless legs syndrome in hemodialysis patients. Methods A total of 56 maintenance hemodialysis patients with restless legs syndrome admitted to the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from July 2019 to July 2020 were selected as study subjects. They were grouped by random numbers， with 28 patients in the control group treated with pramipexole tablets and the other 28 patients in the study group treated with pramipexole tablets + levocarnitine. The International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale （IRLSSGRS） score， Visual Analogue Scale （VAS） score， clinical remission rate， Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI） score and the incidence of adverse reactions （ARs） before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the IRLSSGRS scores and VAS scores in both groups were decreased， with statistically significant differences （P <0.05）. After treatment， the IRLSSGRS scores and VAS scores decreased more significantly in the study group than in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The clinical remission rate in the study group （82.14%） was higher than that in the control group （57.14%）， with statistically significant differences （P <0.05）. After treatment， the PSQI scores in both groups were decreased， with statistically significant differences （P <0.05）， and those in the study group decreased more significantly than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The total incidence of ARs in the study group （17.86%） was lower than that in the control group （42.86%）， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion Levocarnitine can significantly improve the clinical remission rate of restless legs syndrome， improve sleep quality and reduce the incidence of ARs in hemodialysis patients treated with pramipexole.

[Key words] Restless legs syndrome; Pramipexole; Levocarnitine; Clinical remission rate; Sleep quality

不寧腿綜合征（restless legs syndrome， RLS）是指臨床上表現(xiàn)為夜間出現(xiàn)下肢蟻爬、燒灼感或難以描述的不適感，活動(dòng)后癥狀或可緩解或消失為主要特征的臨床綜合征，是影響透析患者睡眠質(zhì)量的常見因素，同時(shí)也是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。有調(diào)查研究顯示，維持性血液透析患者 RLS 的發(fā)病率可達(dá)20%以上[2-3]，是影響透析患者睡眠質(zhì)量的重要原因，也是造成透析患者再入院和病情加重的主要原因之一。因此，改善透析患者的 RLS 對提高透析患者生存質(zhì)量具有十分重要意義[4]。普拉克索對原發(fā) RLS 具有良好療效，但對血液透析患者繼發(fā)的 RLS 療效評(píng)價(jià)差異較大。補(bǔ)充左卡尼汀能改善脂類代謝，增加肌肉能量供應(yīng)，可能改善透析患者的 RLS。本研究即主要探討左卡尼汀注射液聯(lián)合普拉克索片治療血液透析患者 RLS 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年7月至2020年7月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（我院）血液凈化中心接受血液透析的 RLS 患者56例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組28例，其中男15例，女13例，平均年齡（53.62±7.25）歲;透析月齡15～ 75個(gè)月，平均（37.74±14.99）個(gè)月;平均 PSQI 評(píng)分（14.10±1.80）分;原發(fā)?。禾悄虿⌒阅I病12例，慢性腎炎10例，高血壓性腎病4例，多囊腎2例。研究組28例，其中女11例，男17例，平均年齡（52.97±7.34）歲;透析月齡16～73個(gè)月，平均（37.82±15.06）個(gè)月;平均 PSQI 評(píng)分（13.47±1.72）分;原發(fā)病：糖尿病性腎病14例，慢性腎炎8例，高血壓性腎病4例，梗阻性腎病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合王海燕版的《腎臟病學(xué)（第3版）》[5]中尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合 IRLSSG 的2014年診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡25～70歲;③維持性血液透析時(shí)間>6個(gè)月，每周透析3次;④ PSQI 評(píng)分>11分[7];⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā) RLS 患者;②伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、頑固性高血壓等患者;③近3個(gè)月內(nèi)使用類似藥物患者;④合并急性左心衰、急性消化道出血、感染等急癥患者;⑤無法配合治療患者;⑥存在左卡尼汀、普拉克索等治療禁忌證患者;⑦鐵蛋白<100 ng/ml。

1.3治療方法

所有患者均規(guī)則透析治療，每周3次（2次血液透析+1次血液透析濾過）。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予普拉克索片（德國 Boehringer Ingelheim? International GmbH，國藥準(zhǔn)字 H20110070）0.375 mg qn，下機(jī)前予10 ml 生理鹽水注射。研究組患者給予普拉克索片0.375 mg qn，下機(jī)前給予左卡尼?。êＤ想p成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041530）1.0 g+10 ml 生理鹽水稀釋后注射。兩組患者的治療周期均為8周。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1療效評(píng)價(jià)在治療前和治療8周后，分別對所有患者 RLS 嚴(yán)重程度進(jìn)行 IRLSSGRS 評(píng)分從不適感程度、活動(dòng)欲望、活動(dòng)后緩解程度、睡眠影響度、疲憊困倦感、生活影響程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、社交影響、情緒影響10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，分值為0～40分[8];采用視覺模擬評(píng)分（VAS）間接評(píng)估患者不適程度[9]，分值為0～ 10分，0～ 1分為無不適，2～4分為輕度不適，5～7分為中度不適，8～10分為嚴(yán)重不適。參照Karatas文獻(xiàn)[10]方法制訂臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：治療后，患者睡眠正常，不適感消失，且治療結(jié)束8周內(nèi)未復(fù)發(fā);顯效：治療后，患者睡眠質(zhì)量明顯提高，不適感明顯改善;有效：治療后，患者夜間睡眠尚安穩(wěn)，不適感有所減輕，但勞累或活動(dòng)后仍有不適癥狀;無效：治療后，患者夜間睡眠、不適感無變化甚至加重。臨床緩解率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2睡眠質(zhì)量評(píng)估睡眠障礙的評(píng)估量表是患者與臨床醫(yī)生對于睡眠問題進(jìn)行的主觀評(píng)估，本研究采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（P itts burgh s leep quality index， P SQI）[11] 從主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、白天功能和總分方面進(jìn)行量化評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，觀察治療前后各項(xiàng)分值和總分，評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，總分值為0～ 21分。

1.4.3不良反應(yīng)評(píng)估在8周治療過程中，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)主要為思睡、乏力、胃腸道反應(yīng)[12]，比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較

治療后，兩組的 IRLSSGRS、VAS 評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。與對照組比較，研究組的 IRLSSGRS、VAS 評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。對照組臨床緩解率為57.14%，研究組臨床緩解率為82.14%，研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1～2。

2.2兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

治療后，兩組 PSQI 評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），與對照組比較，研究組 PSQI 評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療過程中，兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)均可耐受，不影響后續(xù)用藥。對照組、研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為42.86%、17.86%，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3討論

近年來，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）發(fā)病率逐年升高，患者生存期逐漸延長，血液透析已成為目前國內(nèi)最常見的腎臟替代治療方式之一。而且隨著 ERSD 發(fā)生率逐年上升，進(jìn)入透析的患者每年遞增，同時(shí)透析質(zhì)量的提高、國家醫(yī)保政策的支持，透析患者的生存期明顯延長，因此透析患者的總數(shù)逐年上漲，血液透析患者的生活質(zhì)量已成為一大公共衛(wèi)生問題。維持性透析患者的一系列并發(fā)癥，成為透析醫(yī)師要面臨的一大問題，其中 RLS 便是其常見并發(fā)癥。RLS 對維持性透析患者的生活、生存質(zhì)量，特別是睡眠質(zhì)量影響巨大。目前繼發(fā)性 RLS 的治療仍主要參照原發(fā)性 RLS 的治療標(biāo)準(zhǔn)，大部分臨床效果尚可，但維持性透析患者繼發(fā)的 RLS 病因復(fù)雜且影響因素眾多，治療上仍存在諸多難點(diǎn)。普拉克索作為第二個(gè)被 FDA 批準(zhǔn)用于原發(fā)性 RLS 的藥物，具有良好的療效[13]，能明顯改善患者的感覺異常及睡眠質(zhì)量，在尿毒癥繼發(fā)的 RLS 中亦有較好效果。但因普拉克索以原形經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全時(shí)其代謝受肌酐清除率影響，往往滴定劑量較大時(shí)，部分患者出現(xiàn)藥物蓄積并發(fā)癥增加，而難以耐受。本研究采用大部分患者均能耐受的中等劑量普拉克索片治療，臨床緩解率>50%，研究組加用左卡尼汀，主要目的是評(píng)估左卡尼汀是否能提高普拉克索的療效并減少不良反應(yīng)。

左卡尼汀即左旋肉毒堿，是哺乳動(dòng)物能量代謝所需的物質(zhì)，主要分布于心肌、骨骼肌中，主要功能是促進(jìn)脂類代謝，為細(xì)胞提供能量，具有增加能量代謝、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝等多種作用[14]。血液透析患者由于食欲降低、胃腸道吸收差，導(dǎo)致左卡尼汀攝入減少，同時(shí)左卡尼汀屬于小分子物質(zhì)，長期透析可導(dǎo)致肉毒堿丟失，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)左卡尼汀缺乏，進(jìn)而影響骨骼肌、心肌的能量代謝，特別是雙下肢肌肉的能量代謝異常，引起抽搐、乏力等表現(xiàn)，加重 RLS 的發(fā)生，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。故研究組在普拉克索治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀對血液透析伴 RLS 患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，研究組臨床緩解率明顯高于對照組，睡眠質(zhì)量改善亦有明顯差異，同時(shí)能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果提示左卡尼汀能提高普拉克索治療血液透析患者 RLS 的臨床緩解率，改善患者睡眠質(zhì)量，臨床療效確切。

入睡困難、睡眠時(shí)間縮短、失眠等睡眠障礙是維持性透析患者生活質(zhì)量的常見癥狀之一[15]，而 RLS 則是維持性透析患者睡眠障礙的常見危險(xiǎn)因素之一[16]。血液透析患者合并 RLS，降低了患者睡眠的連續(xù)性，導(dǎo)致維持性透析患者總體睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)而影響透析患者白天的功能狀態(tài)和情緒狀況，導(dǎo)致維持性透析患者社會(huì)回歸率降低。同時(shí)，由于生活質(zhì)量下降和透析效率降低，患者生存率亦下降。因此，提高維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量也是透析醫(yī)師的重要治療目標(biāo)之一。PSQI 量表作為目前評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量的重要手段，常用于睡眠質(zhì)量研究中。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的 PSQI 評(píng)分降低比對照組更明顯，表明左卡尼汀聯(lián)合普拉克索能更有效提高患者睡眠質(zhì)量，改善睡眠結(jié)構(gòu)，緩解睡眠障礙[17]。另外，安全性研究發(fā)現(xiàn)對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于研究組，提示左卡尼汀聯(lián)合普拉克索片治療的不良反應(yīng)更少，藥物安全性值得肯定。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合普拉克索片治療血液透析患者 RLS 的臨床緩解率更高，更能改善維持性透析患者睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)更少。但是，本研究病例數(shù)較少，且隨訪周期相對較短，下一步需要增加研究對象，并對遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行研究，使其更具臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2021-11-23）