證據(jù)應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素評(píng)定量表的編制及信效度檢驗(yàn)

付艷芬，王春青，胡雁，朱政，楊中方

證據(jù)轉(zhuǎn)化已成為當(dāng)今護(hù)理學(xué)科發(fā)展的熱點(diǎn)。然而，在推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的過程中，因醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)條件的差異，資源分配各不相同，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中會(huì)遇到多方面的因素影響證據(jù)的轉(zhuǎn)化。開展障礙因素和促進(jìn)因素的評(píng)估和分析，是克服障礙，促進(jìn)實(shí)施的重要前提，也是制訂有效策略，并成功開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的關(guān)鍵步驟之一。在證據(jù)應(yīng)用過程中，障礙因素分析法可分為二大類，一是以知識(shí)轉(zhuǎn)化模式為指導(dǎo)，如渥太華研究應(yīng)用模型、知識(shí)行動(dòng)(KTA)框架、i-PARIHS模式等[1]；二是結(jié)合質(zhì)量管理方法中的品質(zhì)管理工具，如魚骨圖分析法、SWOT分析法等[2]。周英鳳等[3]對(duì)我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究進(jìn)行的范圍綜述中，88篇文獻(xiàn)中僅有8篇采取橫斷面調(diào)查或訪談法確定障礙因素，6篇采取魚骨圖分析方法確定障礙因素，其余文獻(xiàn)均未說明具體方法。對(duì)障礙因素和促進(jìn)因素的確定，亟需適合中國(guó)國(guó)情的客觀評(píng)估工具。本研究基于國(guó)內(nèi)臨床證據(jù)應(yīng)用實(shí)際情境，對(duì)已完成的45項(xiàng)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行訪談，了解證據(jù)應(yīng)用過程中主要障礙和促進(jìn)因素，構(gòu)建理論框架并編制證據(jù)應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素評(píng)定量表(下稱評(píng)定量表)，為證據(jù)應(yīng)用提供評(píng)估工具，以促進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1函詢專家 經(jīng)課題組討論，遴選我國(guó)上海市、北京市、重慶市、湖北省、浙江省、四川省、江蘇省、廣東省、澳門特別行政區(qū)，以及美國(guó)和加拿大長(zhǎng)期從事循證護(hù)理研究的循證護(hù)理專家20人，其中1人第1輪未發(fā)回函詢問卷。專家一般資料：男2人，女17人；年齡27～57歲；學(xué)歷為碩士4人，博士15人；職稱為主任護(hù)師3人，副教授/副主任護(hù)師9人，講師6人，其他1人；工作年限≤10年3人，>10年16人；研究領(lǐng)域：臨床護(hù)理/管理10人，護(hù)理教學(xué)/循證護(hù)理9人。

1.1.2調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣方法，于2021年3～5月以上海市7所三級(jí)甲等醫(yī)院開展過證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目科室的護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。共獲得有效資料者1 604人，男506人，女1 098人；年齡18～60(30.45±8.35)歲。學(xué)歷：中專328人，大專548人，本科627人，碩士75人，博士26人。職稱：護(hù)士561人，護(hù)師462人，主管護(hù)師455人，副主任護(hù)師103人，主任護(hù)師23人。職務(wù)：護(hù)士1 471人，護(hù)士長(zhǎng)109人，科護(hù)士長(zhǎng)19人，護(hù)理部正副主任5人。工作年限0～39年，中位數(shù)15.6年。

1.2方法

1.2.1評(píng)定量表初稿編制

1.2.1.1資料采集 從16所開展循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的醫(yī)院抽取45個(gè)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的45人，包括復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目成員22人；復(fù)旦大學(xué)JBI證據(jù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院及其7所附屬醫(yī)院)成員12人；復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院循證護(hù)理學(xué)方向博士、碩士證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目7人；通過中國(guó)知網(wǎng)檢索博士、碩士論文，聯(lián)系作者通過電話、視頻成功訪談4人。進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談和現(xiàn)場(chǎng)觀察法收集資料。半結(jié)構(gòu)式訪談：①訪談提綱。您能介紹您的循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目嗎？您在實(shí)施循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目時(shí)會(huì)遇到哪些障礙因素？哪些促進(jìn)因素？②訪談方式。訪談前研究者與訪談對(duì)象取得聯(lián)系，向訪談對(duì)象介紹研究目的，獲取研究對(duì)象的同意并簽署知情同意書。訪談在安靜無干擾的環(huán)境中進(jìn)行，并做好訪談的錄音與筆記。訪談時(shí)長(zhǎng)為26～68 min。③主題提煉。訪談資料使用內(nèi)容分析法[4-6]進(jìn)行分析。提煉出8個(gè)主題：證據(jù)是證據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)；護(hù)士團(tuán)隊(duì)對(duì)證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)；患者的需求與意愿影響證據(jù)能否實(shí)施；醫(yī)院文化和科室文化影響證據(jù)的可轉(zhuǎn)化性；領(lǐng)導(dǎo)力，尤其是高層級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)力往往決定了證據(jù)應(yīng)用的成??；設(shè)備和經(jīng)費(fèi)可及性是證據(jù)轉(zhuǎn)化的前提；其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合度影響證據(jù)應(yīng)用的范圍；培訓(xùn)和指導(dǎo)是證據(jù)應(yīng)用的開門磚?，F(xiàn)場(chǎng)觀察：前3名作者參與了復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用工作坊項(xiàng)目中期督查，通過證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目成員的匯報(bào)和現(xiàn)場(chǎng)觀察收集資料，和訪談資料一起進(jìn)行內(nèi)容分析。

1.2.1.2評(píng)定量表初稿形成 由研究團(tuán)隊(duì)討論后確定形成證據(jù)應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素的測(cè)評(píng)初稿為5個(gè)方面48個(gè)條目：證據(jù)應(yīng)用的組織形式(2個(gè)條目)、證據(jù)方面的因素(3個(gè)條目)、實(shí)施者方面的因素(24個(gè)條目)、接受者方面的因素(5個(gè)條目)和實(shí)施情境中的因素(14個(gè)條目)。

1.2.2專家函詢 本研究共進(jìn)行2輪專家函詢。第1輪咨詢，發(fā)出問卷20份，回收19份；第2輪函詢，發(fā)出問卷19份，回收18份。專家函詢問卷按照≥4分的選擇率<70%且滿分率<50%的標(biāo)準(zhǔn)來刪除條目[7]，經(jīng)2輪修改與調(diào)整，形成5個(gè)方面45個(gè)條目的評(píng)定初試量表。

1.2.3評(píng)定量表預(yù)測(cè)試 2020年8～10月，通過問卷星，對(duì)參加過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用工作坊并完成循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的人員進(jìn)行調(diào)查，共215人參與調(diào)查。經(jīng)過項(xiàng)目分析，刪除P>0.05的條目1個(gè)。對(duì)剩余的條目進(jìn)行探索性因子分析后，刪除7個(gè)條目，修改了4個(gè)條目的表述，增加3個(gè)條目，形成6個(gè)因子40個(gè)條目的評(píng)定量表進(jìn)行正式測(cè)量。

1.2.4用證護(hù)理人員調(diào)查 由本課題組成員在取得醫(yī)院護(hù)理部主任的知情同意后，通過護(hù)理部組織用證科室護(hù)理人員通過問卷星填寫問卷。共回收問卷1 647份。刪除無證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目經(jīng)歷的無效問卷后，獲得有效問卷1 604份，問卷有效率97.39%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①項(xiàng)目分析。采用臨界比值法[8]檢驗(yàn)條目的區(qū)分度。②效度檢驗(yàn)。將1 604人隨機(jī)分為AB兩組各802人，分別進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。探索性因子分析采用主成分分析法，采用最大變異法轉(zhuǎn)軸，提取公因子，因子負(fù)荷量最好在0.45以上[8]。采用Amos23.0進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。③信度檢驗(yàn)。采用Cronbach′s α系數(shù)檢驗(yàn)[9]。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 第1輪咨詢，發(fā)出問卷20份，有效回收19份，回收率95.0%；第2輪發(fā)出問卷19份，回收18份，回收率94.7%。按標(biāo)準(zhǔn)[7]刪除4個(gè)條目、修改9個(gè)條目的表述、新增1個(gè)條目(學(xué)術(shù)界的循證文化氛圍濃厚)。形成45個(gè)條目的評(píng)定初試量表。條目的變異系數(shù)為0.054～0.302。

2.2評(píng)定量表的測(cè)評(píng)結(jié)果

2.2.1項(xiàng)目分析 臨界比值法分析。將問卷總分按從高到低排序，選前27%(≥106分)453人為高分組，后27%(≤79分)450人為低分組，行t檢驗(yàn)。結(jié)果t=12.683～45.508，均P<0.01，所有條目保留。

2.2.2內(nèi)容效度評(píng)定 量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.800～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.904。

2.2.3結(jié)構(gòu)效度

2.2.3.1探索性因子分析 本量表KMO=0.980，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=34 002.820，P<0.01，適合進(jìn)行因子分析。根據(jù)量表預(yù)測(cè)試結(jié)果，限定萃取6個(gè)共同因素，采取直交轉(zhuǎn)軸的最大變異法，6個(gè)共同因子可以解釋測(cè)量條目77.012%的變異量。6個(gè)因子分別為證據(jù)應(yīng)用的組織形式(因子6，3條)、證據(jù)因素(因子5，4條)、證據(jù)應(yīng)用負(fù)責(zé)人因素(因子3，10條)、護(hù)士團(tuán)隊(duì)因素(因子1，10條)、患者因素(因子4，5條)、實(shí)施情境中的因素(因子2，8條)。具體見表1。

表1 評(píng)定量表探索性因子分析結(jié)果(n=802)

2.2.3.2驗(yàn)證性因子分析 根據(jù)模型適配度標(biāo)準(zhǔn)[10]，驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，評(píng)定量表的擬合指數(shù)達(dá)到適配要求，模型擬合良好。具體見表2。

表2 評(píng)定量表整體模型適配度指標(biāo)

2.2.4信度 評(píng)定量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.931，證據(jù)應(yīng)用的組織形式、證據(jù)因素、證據(jù)應(yīng)用負(fù)責(zé)人因素、護(hù)士團(tuán)隊(duì)因素、患者因素、實(shí)施情境中的因素的Cronbach′s α系數(shù)依次為0.922、0.926、0.963、0.966、0.929、0.955。

2.3評(píng)定量表的應(yīng)用方法 條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從完全符合、基本符合、不確定、基本不符合到完全不符合，賦值5～1分，總分40～200分；條目12、13、14、15、36、37、38、39和40反向計(jì)分。分?jǐn)?shù)越高，說明證據(jù)應(yīng)用中所面臨的促進(jìn)因素越多。在證據(jù)應(yīng)用開始時(shí)，常規(guī)進(jìn)行障礙因素的評(píng)估并提出相應(yīng)對(duì)策，以保障證據(jù)能順利實(shí)施。用該評(píng)定量表進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素的評(píng)定，可有效識(shí)別障礙因素并制訂相應(yīng)的變革策略，識(shí)別促進(jìn)因素并積極獲取資源。

3 討論

3.1評(píng)定量表編制的必要性和可靠性 從1991年開始到現(xiàn)在，對(duì)證據(jù)應(yīng)用的障礙因素和促進(jìn)因素的調(diào)查主要采用的是Funk等[11]編制的障礙因素量表和Hutchinson等[12]編制的促進(jìn)因素量表，在各個(gè)國(guó)家廣泛使用，包括我國(guó)大陸、香港和臺(tái)灣地區(qū)。但是，多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)unk等[11]編制的量表信效度不夠理想，且并不適合中國(guó)文化[13-16]。在中國(guó)循證護(hù)理快速發(fā)展的時(shí)代，編制基于本土的證據(jù)應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素量表迫切需要。

本評(píng)定量表研究者基于國(guó)內(nèi)臨床中證據(jù)應(yīng)用的實(shí)際情形，采取多種方式深入證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目中，全面了解轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素與促進(jìn)因素，編制評(píng)定量表初稿后，通過專家函詢對(duì)評(píng)定量表各條目的語義、評(píng)價(jià)作用進(jìn)行全面審核與再論證，經(jīng)過215名證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目護(hù)理人員的初測(cè)形成正式測(cè)評(píng)量表，最終通過1 604名護(hù)士的調(diào)查對(duì)評(píng)定量表信效度進(jìn)行檢驗(yàn)。編制過程嚴(yán)格按照量表編制的要求和標(biāo)準(zhǔn)，具有科學(xué)性和可靠性?？捎糜谧C據(jù)應(yīng)用過程中的障礙因素和促進(jìn)因素評(píng)定，為成功開展證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和分析。

3.2評(píng)定量表具有良好的信效度 評(píng)定量表初稿經(jīng)課題組多次討論修改確定后，遴選我國(guó)9個(gè)省市及美國(guó)、加拿大長(zhǎng)期從事循證護(hù)理研究的18名專家進(jìn)行2輪函詢，專家參與的積極性高，代表性及權(quán)威性良好。為了使評(píng)定量表語義準(zhǔn)確、易于理解，以及適用性良好，完成專家函詢后進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，然后選取大樣本行信度與效度檢驗(yàn)，探索性因子分析提取6個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)77.012%，且與預(yù)先設(shè)想的6個(gè)因子吻合；驗(yàn)證性因子分析顯示，評(píng)定量表模型各擬合指數(shù)達(dá)到適配要求，模型擬合良好。項(xiàng)目分析顯示評(píng)定量表區(qū)分效度良好，各條目可明確表述不同的測(cè)評(píng)內(nèi)容。內(nèi)容效度為0.904。評(píng)定量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.931，各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.922～0.966，信度高。鑒此，評(píng)定量表具有良好的效度與信度。

4 小結(jié)

本研究編制的評(píng)定量表具有良好的信效度，可用于我國(guó)證據(jù)應(yīng)用障礙因素和促進(jìn)因素的評(píng)估。本研究大部分調(diào)查對(duì)象來自于上海市，而上海市目前是證據(jù)應(yīng)用實(shí)施比較好的地區(qū)，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大地域進(jìn)行調(diào)研，對(duì)評(píng)定量表進(jìn)行完善與驗(yàn)證，以使評(píng)定量表具有更好的適用性。