葉海燕，袁燕飛，曾 勝，邢凡凡，陽(yáng) 晉，劉永棠，勞錦輝

香港大學(xué)深圳醫(yī)院臨床微生物及感染控制科，廣東深圳518000

十二指腸賈第蟲也稱為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲或腸賈第蟲，是一種能夠引起散發(fā)性或流行性腹瀉的原蟲類寄生蟲，其主要寄生于人和某些哺乳類動(dòng)物的小腸[1]。高危人群包括嬰幼兒、跨國(guó)被收養(yǎng)者、旅行者、免疫功能低下者和囊性纖維化患者。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病在衛(wèi)生設(shè)施落后、水處理?xiàng)l件有限的地區(qū)尤其常見(jiàn)。世界范圍內(nèi)，十二指腸藍(lán)氏賈第鞭毛蟲是5歲以下兒童中腹瀉的第三大病原體，僅次于輪狀病毒和隱孢子蟲,每年報(bào)道有3億多例病例[2]。十二指腸藍(lán)氏賈第鞭毛蟲傳播的途徑有3種：水源性傳播、食源性傳播或糞-口傳播[1]，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，有無(wú)癥狀者，急性、慢性感染者。急性感染主要表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉、腹脹、發(fā)熱及嘔吐等，慢性感染者可因吸收不良導(dǎo)致體質(zhì)量下降，以及獲得性乳糖不耐受。在罕見(jiàn)情況下，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲可從十二指腸播撒至膽管和胰管，導(dǎo)致膽囊炎、膽管炎或肉芽腫性肝炎。本文將本院采用膽汁濕片鏡檢法診斷的1例膽道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲，在深圳工作生活10年。嬰兒時(shí)期曾有不明病因的黃疸性肝炎，治療后好轉(zhuǎn)。兒時(shí)居住在農(nóng)村，平時(shí)喜食生的瓜果蔬菜，6～12歲每年夏天不明原因腹痛1～2個(gè)月，服用中藥后好轉(zhuǎn)。12歲后未再出現(xiàn)腹痛及腹瀉。近2年感疲憊，喝牛奶后易出現(xiàn)腹脹及腹瀉，乳糖不耐受，近期無(wú)外出旅行史，無(wú)高血壓及糖尿病等慢性疾病，無(wú)長(zhǎng)期服用藥物史，近期無(wú)動(dòng)物接觸史。

患者因發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫20 d就診，入院前2周偶有腹脹伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉及腹痛，無(wú)胸痛，無(wú)消瘦，無(wú)皮疹。腹部無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征為陰性，肝、脾、肋下未捫及，移動(dòng)性濁音為陰性。血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.06×109/L，血紅蛋白159 g/L，血小板計(jì)數(shù)216×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.26×109/L。肝功能檢查顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.7 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17.6 U/L，清蛋白45.1 g/L,總膽紅素9.6 μmol/L，直接膽紅素3.9 μmol/L。血淀粉酶74 U/L，血糖正常，人類免疫缺陷病毒(HIV)抗原及抗體均為陰性，免疫球蛋白(Ig)A 2.53 g/L。腹部CT檢查顯示肝門下-胰頭區(qū)較大囊性灶，考慮膽總管囊腫(Ⅰ型)，最大徑為49 mm×49 mm×77 mm，胰頭部胰管略受壓擴(kuò)張(圖1)，入院后行膽總管囊腫切除及膽腸吻合術(shù)。

2 膽汁濕片鏡檢法

本院所有肝膽外科手術(shù)均會(huì)在術(shù)中采用膽汁濕片鏡檢法找寄生蟲及蟲卵、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，通過(guò)膽汁濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)數(shù)個(gè)左右擺動(dòng)的梨形滋養(yǎng)體(圖2)。為進(jìn)一步形態(tài)學(xué)鑒定，做了革蘭染色(圖3)和吉姆薩染色(圖4)，見(jiàn)兩側(cè)對(duì)稱梨形滋養(yǎng)體，尾部、蟲體兩側(cè)及腹部均可見(jiàn)鞭毛，頭部有2個(gè)對(duì)稱卵圓形細(xì)胞核，經(jīng)形態(tài)學(xué)鑒定為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體。為進(jìn)一步確診，用膽汁提取2份DNA進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增SSU rRNA基因。上游引物序列為5′-GACGGCTCAGGACAACGGTT-3′，下游引物序列為5′-TTGCCAGCGGTGTCCG-3′，探針序列為5′-LC610-CCCGCGGCGGTCCCTGCTAG-BBQ-3′，擴(kuò)增序列長(zhǎng)度為62 bp。圖5A和B擴(kuò)增結(jié)果均證實(shí)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲。

膽總管囊腫及膽囊病理檢查報(bào)告提示膽總管囊腫及急慢性膽囊炎，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，最終診斷為膽道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病。給予甲硝唑500 mg 靜脈滴注，每8小時(shí)1次，治療10 d，復(fù)查3次大便均未見(jiàn)蟲卵，患者出院1個(gè)月后隨訪無(wú)腹脹及腹痛等不適，叮囑患者避免再次進(jìn)食未煮熟食物及污染水源，注意飲食衛(wèi)生。

注：箭頭處為梨形滋養(yǎng)體。

注：箭頭處為梨形滋養(yǎng)體。

注：A為患者膽汁DNA標(biāo)本1，可見(jiàn)“S型”曲線擴(kuò)增(Ct值為10.82)；B為患者膽汁DNA標(biāo)本2，可見(jiàn)“S型”曲線擴(kuò)增(Ct值為11.22)；C為陽(yáng)性對(duì)照；D為陰性對(duì)照(水)。

3 討 論

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲是腸內(nèi)寄生原蟲，宿主范圍非常廣泛，能感染人和多種脊椎動(dòng)物，文獻(xiàn)報(bào)道有多種動(dòng)物均有藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染[3-5]。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的生活史存在2個(gè)形態(tài)不同的階段，即滋養(yǎng)體和包囊[6]。包囊是藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的感染形式，它可隨糞便排出體外，在潮濕環(huán)境中可存活較長(zhǎng)時(shí)間，包囊被攝入后，會(huì)在近端小腸脫囊，形成滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體主要寄生在近端小腸進(jìn)行繁殖，未附著于小腸的滋養(yǎng)體會(huì)移向大腸，恢復(fù)為包囊形式排出體外而傳播疾病，滋養(yǎng)體也可經(jīng)糞便排出體外，但滋養(yǎng)體在體外不能存活。因此，在糞便檢測(cè)中可發(fā)現(xiàn)包囊和滋養(yǎng)體兩種形態(tài)。本病例膽汁中只看到滋養(yǎng)體，未見(jiàn)包囊，符合藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的生活史特點(diǎn)。由于藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊排出具有間斷性，所以檢測(cè)大便時(shí)并未發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體和包囊。

回顧文獻(xiàn)報(bào)道的膽道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病患者大多為免疫力低下人群，ARAKI等[7]報(bào)道1例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期服用氨甲蝶呤和阿達(dá)木單抗，因藍(lán)氏賈第鞭毛蟲導(dǎo)致無(wú)結(jié)石性膽囊炎行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)治療；ARONSON等[8]報(bào)道1例HIV感染者合并膽道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲??；OKSENHENDLER等[9]研究指出，囊性纖維化或免疫球蛋白缺陷患者感染藍(lán)氏賈第鞭毛蟲時(shí)病情往往更嚴(yán)重，可能是因?yàn)槿狈Ψ置谛虸gA及細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷所致。因此，為排查患者是否有免疫缺陷性疾病，對(duì)本病例進(jìn)一步檢查HIV抗原及抗體均為陰性，IgA水平正常，無(wú)反復(fù)感染、無(wú)囊性纖維化及免疫球蛋白缺陷病史。分析患者發(fā)病原因，考慮是因?yàn)榛颊哂邢忍煨阅懣偣苣夷[在兒童時(shí)期未被發(fā)現(xiàn)及處理，平時(shí)喜歡生吃瓜果蔬菜，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲經(jīng)污染的食物進(jìn)入腸道，因其存在膽道結(jié)構(gòu)異常，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲從小腸進(jìn)入膽道系統(tǒng)中寄生導(dǎo)致感染，也可能是在手術(shù)時(shí)腸道內(nèi)容物反流至膽管造成膽汁污染。有文獻(xiàn)報(bào)道，1例患者在行內(nèi)窺鏡膽管支架置入術(shù)時(shí)行膽總管刷洗發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體[10]；1例患者在經(jīng)十二指腸行超聲內(nèi)鏡評(píng)估膽管癌時(shí)發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體[11]。本病例的手術(shù)醫(yī)生訴留取膽汁的時(shí)機(jī)是在開(kāi)腹后立即用注射器穿刺抽取膽總管內(nèi)膽汁送檢，是在未行腸道手術(shù)前，因此，受腸道污染的可能性非常??；而且如有腸道內(nèi)容物污染，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)該是多種細(xì)菌生長(zhǎng)，但做膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為無(wú)菌生長(zhǎng)，進(jìn)一步證明藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染累及膽道系統(tǒng)，因此，診斷膽道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病是明確的。

本病例的確診，得益于微生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展的膽汁濕片鏡檢法發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，最終確診為膽道藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病，給予驅(qū)蟲治療。因而提醒臨床工作者，對(duì)于無(wú)結(jié)石性膽道系統(tǒng)疾病，應(yīng)將膽道寄生蟲感染納入鑒別診斷，留取大便、胃鏡取十二指腸液、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)取膽汁行蟲卵檢查，以避免誤診或漏診。