李蒙玲 楊先榮 蘇密龍 涂興峰

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療浸潤性乳腺癌的主要方法之一，但是患者術(shù)后較易出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛、功能障礙、感染、淋巴水腫等并發(fā)癥的情況[1-2]。對于腋窩淋巴結(jié)陰性患者，在保乳術(shù)或根治術(shù)中，實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)干預(yù)，可減少腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善有著積極的意義，且相較于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，并不會降低患者的無病生存率及10年總生存率。乳腺癌術(shù)中實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，常以亞甲藍(lán)作為示蹤劑，但是開放手術(shù)或術(shù)前組織活檢穿刺，可能破壞局部淋巴管通路，導(dǎo)致通路示蹤劑的彌散受阻，從而降低前哨淋巴結(jié)活檢的成功率[3-4]。術(shù)前超聲造影與組織穿刺活檢在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中應(yīng)用，可獲得較好的效果，但是會增加等待手術(shù)的時間及有創(chuàng)檢查次數(shù)。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲造影在前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中應(yīng)用，可獲得較好的效果。本研究觀察多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月-2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的100例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)單發(fā)乳腺腫塊；腫瘤直徑5 cm以下；未侵犯肌肉層和皮膚；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腋窩放療或手術(shù)史；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前觸診為N2期淋巴結(jié)；新輔助化療；多發(fā)病灶；血液/免疫系統(tǒng)疾??；炎性乳腺癌。根據(jù)其乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中是否應(yīng)用超聲進(jìn)行分組，其中50例術(shù)中多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲為試驗(yàn)組，50例單點(diǎn)注射亞甲藍(lán)為對照組。試驗(yàn)組中，平均年齡（50.23±6.39）歲；保乳術(shù)11例，改良根治術(shù)39例。對照組中，平均年齡（50.39±5.78）歲；保乳術(shù)13例，改良根治術(shù)37例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已被醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予單點(diǎn)注射亞甲藍(lán)，在外上象限乳腺與其皮膚交界區(qū)域，進(jìn)行單點(diǎn)亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32024827，規(guī)格：2 ml∶20 mg）注射，劑量為1 ml，若活檢切口處于外上象限，則僅在瘢痕處或活檢切口外上皮內(nèi)進(jìn)行亞甲藍(lán)的注射，10 min后實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。切取藍(lán)染淋巴管所指淋巴結(jié)、藍(lán)染前哨淋巴結(jié)組織、藍(lán)染淋巴結(jié)周圍局部觸診質(zhì)硬可疑的相關(guān)淋巴結(jié)，進(jìn)行病理檢查。符合以下條件之一即為陽性，即（1）淋巴結(jié)觸診質(zhì)地硬；（2）淋巴結(jié)互相融合；（3）淋巴結(jié)最大直徑3 cm及以上；（4）淋巴結(jié)藍(lán)染不均勻。

試驗(yàn)組給予術(shù)中多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲，稀釋亞甲藍(lán)示蹤劑至2 ml，在外上象限與患者皮膚交界區(qū)域，以及腫瘤外上皮內(nèi)，分別進(jìn)行1 ml的注射，若活檢切口處于外上象限，則在瘢痕外上及外下，各進(jìn)行1 ml的注射，結(jié)束注射后，在患者患側(cè)腋窩處實(shí)施彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為10～12 MHz，患側(cè)組織尾葉處開始掃描，沿著其胸大肌外側(cè)，逐漸向其腋靜脈掃描，之后向下實(shí)施橫向掃描，反復(fù)對可疑前哨淋巴結(jié)探查，并體表標(biāo)記。超聲掃查10 min后，實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，切取藍(lán)染淋巴管所指淋巴結(jié)、藍(lán)染前哨淋巴結(jié)組織、超聲探查的可疑前哨淋巴結(jié)，進(jìn)行病理檢查。符合以下條件之一即為陽性，即（1）皮質(zhì)不均勻增厚3 mm及以上；（2）淋巴結(jié)縱徑1 cm及以上；（3）淋巴結(jié)門消失；（4）淋巴結(jié)出現(xiàn)融合；（5）髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失；（6）淋巴結(jié)結(jié)界不規(guī)則；（7）淋巴結(jié)內(nèi)存在混合或中央血流信號；（8）縱橫比1.5及以下。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組前哨淋巴結(jié)檢出情況。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩種方法的診斷結(jié)果，比較兩種方法對前哨淋巴結(jié)診斷效能，包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，采用方差同質(zhì)性檢驗(yàn)方法，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組前哨淋巴結(jié)檢出情況

試驗(yàn)組49例患者中，共計檢出前哨淋巴結(jié)132枚，1例患者前哨淋巴結(jié)活檢失敗，檢出率為98.00%。對照組47例患者中，共計檢出前哨淋巴結(jié)117枚，3例患者前哨淋巴結(jié)活檢失敗，檢出率為94.00%。試驗(yàn)組前哨淋巴結(jié)核檢出率高于對照組，但兩組前哨淋巴結(jié)檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=1.133，P＞0.05）。

2.2 多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲造影診斷結(jié)果

多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲造影對前哨淋巴結(jié)診斷的敏感度為93.62%，特異度為91.76%，準(zhǔn)確度為92.42%，陽性預(yù)測值為86.27%，陰性預(yù)測值為96.30%，見表1。

表1 多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲造影診斷結(jié)果（枚）

2.3 單點(diǎn)注射亞甲藍(lán)診斷乳腺前哨淋巴結(jié)結(jié)果

單點(diǎn)注射亞甲藍(lán)的敏感度73.77%，特異度67.86%，準(zhǔn)確度70.94%，陽性預(yù)測值71.43%，陰性預(yù)測值70.37%，見表2。

表2 單點(diǎn)注射亞甲藍(lán)診斷結(jié)果（枚）

2.4 兩種方法診斷乳腺前哨淋巴結(jié)效能比較

多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲造影的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于單點(diǎn)注射亞甲藍(lán)（P＜0.05），見表3。

表3 兩種方法診斷效能比較（%）

3 討論

前哨淋巴結(jié)的具體狀態(tài)，是對乳腺癌患者預(yù)后造成影響的主要因素，其對于乳腺癌患者的疾病分期、治療及預(yù)后的評估，均有著重要的作用[5-6]。準(zhǔn)確對前哨淋巴結(jié)定位，控制病灶遺漏，是前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功的關(guān)鍵。亞甲藍(lán)具有彌散速度快、分子量小、安全、操作簡便、費(fèi)用低等特點(diǎn)，實(shí)施局部注射后，能夠沿著乳房皮膚、脂肪、皮下、腺體內(nèi)交織的相關(guān)淋巴管進(jìn)行彌散[7-8]。對于乳腺癌患者，術(shù)前實(shí)施穿刺活檢，會破壞部分淋巴引流系統(tǒng)，實(shí)施單點(diǎn)亞甲藍(lán)注射，雖然可獲得一定的效果，但是可能會因?yàn)閺浬⑹茏瓒霈F(xiàn)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)失敗的情況。多點(diǎn)進(jìn)行亞甲藍(lán)的注射，能夠通過多通道，彌散至患者的淋巴引流途徑，使得患者更多淋巴結(jié)被染色，以此促進(jìn)前哨淋巴結(jié)檢出率的提高[9-10]。同時，注射方法和部位也會對前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的檢出率造成影響。

前哨淋巴結(jié)是乳房第一級淋巴結(jié)的引流區(qū)，其具有位置固定的特點(diǎn)，主要位于腋窩內(nèi)側(cè)，臨近胸外側(cè)靜脈。臨床以觸診的方式對前哨旁淋巴結(jié)及其他相關(guān)可疑淋巴結(jié)查找，雖然有著一定的應(yīng)用價值，但是反復(fù)觸摸可能破壞組織，導(dǎo)致術(shù)野模糊，影響患者的手術(shù)操作和預(yù)后。超聲檢查具有無創(chuàng)、快捷、方便、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前前哨淋巴結(jié)的定位，增強(qiáng)手術(shù)準(zhǔn)確性，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，使得手術(shù)時間得以縮短，其與多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中應(yīng)用，可降低術(shù)中等待的時間及有創(chuàng)檢查次數(shù)，提高前哨淋巴結(jié)的檢出數(shù)，且診斷效能更高，以此指導(dǎo)患者接受更加針對性的治療干預(yù)，改善患者的預(yù)后[11-12]。本研究中，兩組前哨淋巴結(jié)檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是試驗(yàn)組前哨淋巴結(jié)檢出枚數(shù)較對照組多；試驗(yàn)組對前哨淋巴結(jié)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均高于對照組（P＜0.05），即表明，多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中應(yīng)用，能夠提高對前哨淋巴結(jié)的檢出枚數(shù)，且診斷效能較高。

綜上所述，多點(diǎn)注射亞甲藍(lán)聯(lián)合超聲應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中，有著較高的價值，能夠更好檢出前哨淋巴結(jié)，且有著較高的診斷效能，意義重大，值得推廣。