馬良 單延春 劉小梅 傅芃 冉霓 衣明紀(jì)

青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童保健科，青島 266000

語(yǔ)言障礙是指兒童未獲得與其年齡相適應(yīng)的語(yǔ)言能力，導(dǎo)致長(zhǎng)期在各種形式的語(yǔ)言習(xí)得和使用中存在持續(xù)性困難，且非其他已知神經(jīng)發(fā)育障礙造成［1］。語(yǔ)言障礙是最常見(jiàn)的發(fā)育障礙性疾病，發(fā)病率約為9%，是孤獨(dú)癥譜系障礙的7倍，兒童期聽(tīng)力障礙的46倍［2］。語(yǔ)言障礙對(duì)兒童的學(xué)習(xí)、社交、執(zhí)行功能、不良的社會(huì)行為及情緒問(wèn)題乃至整個(gè)社會(huì)都可能造成長(zhǎng)期的負(fù)面影響［3-6］，語(yǔ)言發(fā)育受損的兒童神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育較慢［7］。伴有其他神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題的言語(yǔ)困難兒童，6歲時(shí)語(yǔ)言障礙高于普通人群［8］。語(yǔ)言障礙存在行為問(wèn)題，則干預(yù)措施不僅應(yīng)關(guān)注語(yǔ)言，還應(yīng)關(guān)注行為問(wèn)題［9］。屏幕時(shí)間和母親文化程度是兒童語(yǔ)言障礙的危險(xiǎn)因素［10］。語(yǔ)言障礙具有復(fù)雜的遺傳異質(zhì)性，全外顯子測(cè)序技術(shù)對(duì)其早期病因診斷具有重要價(jià)值［11］。家屬不能正確認(rèn)識(shí)兒童語(yǔ)言遲緩問(wèn)題，不利于早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)［12］。早期干預(yù)對(duì)患兒語(yǔ)言能力恢復(fù)往往能夠達(dá)到事半功倍的效果［13］。兒童保健門(mén)診的強(qiáng)化式情境教學(xué)模式對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒的各個(gè)能區(qū)有顯著療效［14］。語(yǔ)言障礙包括表達(dá)性語(yǔ)言障礙和感受性語(yǔ)言障礙［15］，語(yǔ)言障礙的預(yù)后取決于患兒初診時(shí)語(yǔ)言測(cè)試得分、是否并發(fā)其他發(fā)育障礙等［16］。本研究將探討表達(dá)性語(yǔ)言障礙和感受性語(yǔ)言障礙兒童理解、表達(dá)能力，以期為我國(guó)醫(yī)療人員對(duì)語(yǔ)言障礙兒童的診治提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年5月至2022年3月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童保健科確診的語(yǔ)言障礙兒童120例為試驗(yàn)組。其中語(yǔ)言障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］，包括語(yǔ)言能力大幅度，可量化地低于同齡人，在社交過(guò)程中出現(xiàn)功能缺損，同時(shí)排除聽(tīng)力障礙、智力障礙或全面發(fā)育遲緩［17］。并根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)分為表達(dá)性語(yǔ)言障礙組60例，男38例、女22例，年齡（29.13±4.99）個(gè)月，感受性語(yǔ)言障礙組60例，男36例、女24例，年齡（31.67±9.33）個(gè)月；根據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］，選擇同期門(mén)診就診的70例全面發(fā)育遲緩兒童作為疾病對(duì)照組，男45例、女25例，年齡（29.44±7.95）個(gè)月；選擇同期門(mén)診體檢的64例發(fā)育篩查正常的兒童作為正常對(duì)照組，男43例、女21例，年齡（30.05±6.64）個(gè)月。4組兒童均通過(guò)0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表測(cè)試診斷，并排除聽(tīng)力損失、智力障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。家屬均知情同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。4組在性別、年齡方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

研究工具：（1）《嬰幼兒語(yǔ)言發(fā)育進(jìn)程量表》適用于0～36月齡兒童，包括3個(gè)部分，聽(tīng)覺(jué)感受和理解、語(yǔ)音和語(yǔ)言表達(dá)，與視覺(jué)相關(guān)的感受和理解［18］。（2）智能發(fā)育的評(píng)定和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［19］：采用《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表》，發(fā)育商≥130分為超長(zhǎng)，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為聰明，86～109分為中等，76～85分為臨界，≤75分為智能低下。由經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)的副主任醫(yī)師使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)測(cè)評(píng)。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，總體差異情況應(yīng)用單因素方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)兩兩之間的全面比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力

單因素方差分析顯示，4組兒童在表達(dá)性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言月齡、表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，表達(dá)性語(yǔ)言障礙組與正常對(duì)照組、全面發(fā)育遲緩組相比，在表達(dá)性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言月齡、表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與感受性語(yǔ)言障礙組相比，在理解性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。感受性語(yǔ)言障礙組與正常對(duì)照組相比，在表達(dá)性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言月齡、表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與全面發(fā)育遲緩組相比，在表達(dá)性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言月齡、表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 4組兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力比較（±s）

表1 4組兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力比較（±s）

注：門(mén)診體檢的發(fā)育篩查正常兒童作為正常對(duì)照組；與正常對(duì)照組相比，a P<0.05；與全面發(fā)育遲緩組比較,b P<0.05；與表達(dá)性語(yǔ)言障礙組或與感受性語(yǔ)言障礙組比較，c P<0.05

理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)（分）78.205±17.100abc 58.043±12.050abc 44.353±14.106 117.857±22.498 234.429<0.001組別表達(dá)性語(yǔ)言障礙組感受性語(yǔ)言障礙組全面發(fā)育遲緩組正常對(duì)照組F值P值例數(shù)60 60 70 64表達(dá)性語(yǔ)言月齡（月）15.962±7.410ab 16.183±7.253ab 11.461±5.360 35.939±11.127 119.908<0.001理解性語(yǔ)言月齡（月）22.863±6.235abc 18.770±7.652abc 12.506±3.321 35.908±11.211 111.658<0.001表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)（分）52.885±19.216ab 49.050±14.038ab 37.640±10.732 117.804±22.277 292.273<0.001

2、兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力月齡差

單因素方差分析顯示，4組兒童在表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差、理解表達(dá)月齡差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，表達(dá)性語(yǔ)言障礙組與對(duì)照組、全面發(fā)育遲緩組相比，在表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差、理解表達(dá)月齡差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與感受性語(yǔ)言障礙組相比，在表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差、理解表達(dá)月齡差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。感受性語(yǔ)言障礙組與正常對(duì)照組相比，在表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差、理解表達(dá)月齡差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），全面發(fā)育遲緩組與正常對(duì)照組相比，理解實(shí)際月齡差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4組兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力月齡差比較（月，±s）

表2 4組兒童語(yǔ)言表達(dá)、理解能力月齡差比較（月，±s）

注：門(mén)診體檢的發(fā)育篩查正常兒童作為正常對(duì)照組；與正常對(duì)照組相比，a P<0.05；與全面發(fā)育遲緩組比較,b P<0.05；與表達(dá)性語(yǔ)言障礙組或與感受性語(yǔ)言障礙組比較，c P<0.05；表達(dá)實(shí)際月齡差=表達(dá)月齡-實(shí)際月齡，理解實(shí)際月齡差=理解月齡-實(shí)際月齡，理解表達(dá)月齡差=理解月齡-表達(dá)月齡

理解表達(dá)月齡差-5.622±5.274abc-3.580±1.872ac-3.574±3.036-0.188±1.053 31.040<0.001組別表達(dá)性語(yǔ)言障礙組感受性語(yǔ)言障礙組全面發(fā)育遲緩組正常對(duì)照組F值P值例數(shù)60 60 70 64實(shí)際月齡29.133±4.990 31.667±9.328 29.443±7.954 30.053±6.640 1.413 0.240表達(dá)實(shí)際月齡差-13.172±4.225abc-15.483±4.318ac-17.231±5.534 5.877±6.820 257.078<0.001理解實(shí)際月齡差-6.270±4.337abc-12.897±4.048abc-16.866±7.317 5.839±6.865 184.539<0.001

討 論

中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）提出語(yǔ)言障礙包括表達(dá)性語(yǔ)言障礙和感受性語(yǔ)言障礙［15］。表達(dá)性語(yǔ)言障礙是指患兒表達(dá)性口語(yǔ)應(yīng)用能力明顯低于智齡的應(yīng)有水平，2歲還不會(huì)講單字、詞，3歲不會(huì)講短語(yǔ)。隨年齡增長(zhǎng)，仍然詞匯量少，語(yǔ)句結(jié)構(gòu)過(guò)于簡(jiǎn)短，且常有語(yǔ)法錯(cuò)誤，難以敘述往事。常伴有發(fā)音異常。但他們一般能夠聽(tīng)懂他人指令和要求。非言語(yǔ)性溝通正常，能夠利用示范、姿勢(shì)、模擬等非言語(yǔ)表達(dá)形式，主動(dòng)尋求與人交流。部分兒童伴發(fā)同伴關(guān)系不佳、情緒失調(diào)、多動(dòng)注意力不集中等社交-情緒-行為問(wèn)題［19-20］。感受性語(yǔ)言障礙是指患兒對(duì)語(yǔ)言的理解低于其智齡所應(yīng)有的水平，常同時(shí)伴有語(yǔ)言表達(dá)和語(yǔ)音發(fā)育異常。在沒(méi)有手勢(shì)動(dòng)作示意的輔助下，兒童對(duì)熟悉的物品名稱(chēng)無(wú)反應(yīng)，不能識(shí)別常見(jiàn)物品和不能聽(tīng)從簡(jiǎn)單的日常指令。理解語(yǔ)法結(jié)構(gòu)困難，無(wú)法理解語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的變化。常伴有明顯的表達(dá)性語(yǔ)言發(fā)育延遲和發(fā)音異常及社交-情緒-行為問(wèn)題。在手勢(shì)、動(dòng)作的示意下，能夠進(jìn)行正常的社交往來(lái)，能夠參與游戲活動(dòng)和角色扮演［20］。患兒初診時(shí)語(yǔ)言測(cè)試得分影響著語(yǔ)言障礙的預(yù)后［16］，不同類(lèi)型語(yǔ)言障礙兒童理解能力、表達(dá)能力得分情況有助于判斷其預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)性語(yǔ)言障礙組、感受性語(yǔ)言障礙組與正常對(duì)照組、全面發(fā)育遲緩組分別相比，在表達(dá)性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言月齡、表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），這提示無(wú)論表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童還是感受性語(yǔ)言障礙兒童的語(yǔ)言表達(dá)能力、理解能力均明顯低于正常兒童，而高于全面發(fā)育遲緩兒童；表達(dá)性語(yǔ)言障礙組與感受性語(yǔ)言障礙相比，在理解性語(yǔ)言月齡、理解性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），這提示表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童的理解能力明顯高于感受性語(yǔ)言障礙兒童，在表達(dá)性語(yǔ)言月齡、表達(dá)性語(yǔ)言分?jǐn)?shù)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），這提示表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童和感受性語(yǔ)言障礙兒童語(yǔ)言表達(dá)能力無(wú)顯著差異。這符合表達(dá)性語(yǔ)言障礙的定義，即表達(dá)性語(yǔ)言障礙是指患兒表達(dá)性口語(yǔ)應(yīng)用能力明顯低于智齡的應(yīng)有水平，而理解能力基本正常［19］。也符合感受性語(yǔ)言障礙的定義，即感受性語(yǔ)言障礙是指患兒對(duì)語(yǔ)言的理解低于其智齡所應(yīng)有的水平，常同時(shí)伴有語(yǔ)言表達(dá)和語(yǔ)音發(fā)育異常［20］。

兩兩比較發(fā)現(xiàn)，表達(dá)性語(yǔ)言障礙組與正常對(duì)照組、全面發(fā)育遲緩組相比，在表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差、理解表達(dá)月齡差間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），月齡差對(duì)于表達(dá)性語(yǔ)言障礙的診斷，與全面發(fā)育遲緩的鑒別診斷具有重要參考意義。同時(shí)我們注意到，表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童理解能力雖然屬于正常范圍，但比對(duì)照兒童也有落后（P<0.05），語(yǔ)言干預(yù)時(shí)給予適當(dāng)?shù)睦斫饽芰Ω深A(yù)。與感受性語(yǔ)言障礙兒童相比，表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童語(yǔ)言能力與實(shí)際年齡的差距更小。表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童理解表達(dá)月齡差大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示表達(dá)性語(yǔ)言障礙兒童比感受性語(yǔ)言障礙兒童理解能力更好，致使理解表達(dá)月齡差大，這種差距的區(qū)別可以是2種語(yǔ)言障礙鑒別診斷時(shí)的重要參考。

感受性語(yǔ)言障礙組與正常對(duì)照組相比，在表達(dá)實(shí)際月齡差、理解實(shí)際月齡差、理解表達(dá)月齡差間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），與全面發(fā)育遲緩組相比，理解實(shí)際月齡差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示感受性語(yǔ)言障礙是表達(dá)能力、理解能力的全面落后，但是與全面發(fā)育遲緩兒童相比理解能力更好一些，這些差異可以為感受性語(yǔ)言障礙的診斷以及與全面發(fā)育遲緩的鑒別診斷提供參考信息。

全面發(fā)育遲緩是指5歲以下的兒童在2個(gè)或2個(gè)以上能區(qū)（運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言、認(rèn)知、社交和社會(huì)適應(yīng)能力等）未達(dá)到預(yù)期發(fā)育水平，且無(wú)法接受系統(tǒng)性智力評(píng)估［17］。全面發(fā)育遲緩組跟語(yǔ)言障礙組相比，總體上處于全面落后狀態(tài)，本研究中將其納入疾病對(duì)照，主要是為了更清楚理解表達(dá)性語(yǔ)言障礙、感受性語(yǔ)言障礙和全面發(fā)育遲緩的細(xì)微區(qū)別，為其診斷和鑒別診斷提供參考。更重要的是不同類(lèi)型語(yǔ)言障礙以及全面發(fā)育遲緩的預(yù)后差異比較大，按照語(yǔ)言的發(fā)育規(guī)律，先理解后表達(dá)。語(yǔ)言干預(yù)時(shí)要符合語(yǔ)言發(fā)育規(guī)律，按照兒童理解能力、表達(dá)能力發(fā)育水平進(jìn)行干預(yù)。