彭小華

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6月23日，深圳市人大常委會(huì)表決通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿，開創(chuàng)了中國生前預(yù)囑立法的先河，這是死亡質(zhì)量改善進(jìn)程中的一個(gè)標(biāo)桿性事件，引起了廣泛關(guān)注。

新條例第七十八條規(guī)定：收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預(yù)囑的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時(shí)實(shí)施醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思表示。

這一新規(guī)，標(biāo)志著中國個(gè)人臨終醫(yī)療決策權(quán)和死亡自主權(quán)在立法方面和先進(jìn)國家的接軌。在2005年生前預(yù)囑由民間人士引入中國之后，相關(guān)問題終于有了實(shí)質(zhì)性突破。

生前預(yù)囑由人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)簽署，預(yù)先說明在臨終或不可治愈的傷病末期，要或不要哪種（些）醫(yī)療護(hù)理的指示文件。生前預(yù)囑讓患者有可能保持臨終醫(yī)療和死亡方式的決策權(quán)，也讓家屬擺脫了代為決策的巨大壓力，既是對(duì)自己負(fù)責(zé)，也是對(duì)親人愛的體現(xiàn)。

20世紀(jì)40年代以后，醫(yī)療化死亡方式在英美發(fā)達(dá)國家日益普及。臨終救治看似延續(xù)了生命，實(shí)質(zhì)上是延長了死亡過程，臨終者活著但是沒有生活，只是“虛假地活著”，無意義和價(jià)值可言。上世紀(jì)50年代中期以后，這種過度醫(yī)療逐漸引起質(zhì)疑和反抗，開啟了死亡權(quán)利運(yùn)動(dòng)。如今在歐美，善終的主要標(biāo)志之一是避免延續(xù)生命的臨終治療。

由于臨終患者往往沒有能力就是否采取延續(xù)生命的醫(yī)療措施發(fā)表意見，為了保證人們對(duì)臨終醫(yī)療的決定權(quán)，避免過度治療，美國人于1967年提出了“生前預(yù)囑”的概念。2020年蓋洛普調(diào)查顯示，45%的美國成年人有生前預(yù)囑。

生前預(yù)囑立法為患者的臨終醫(yī)療決策權(quán)提供法律保障，然而，訂立預(yù)囑是個(gè)人的事情，需要人們有制定預(yù)囑的意識(shí)和行為，就此而言，預(yù)囑的推廣還有大量的工作要做。以北京生前預(yù)囑協(xié)會(huì)為例，在其倡導(dǎo)者們付出近20年努力后，據(jù)稱在其創(chuàng)辦的“選擇于尊嚴(yán)網(wǎng)”上填寫生前預(yù)囑的總數(shù)也僅有5萬多人。

訂立生前預(yù)囑，最大的障礙是觀念問題。死亡要算中華文化最大的禁忌之一。禁忌的背后是死亡恐懼。

打破死亡禁忌、克服死亡恐懼是全社會(huì)的課題。美國也有同樣的問題。他們的解決辦法是在全社會(huì)開展死亡教育。越來越多的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)死亡課程，連中小學(xué)也對(duì)學(xué)生進(jìn)行死亡教育。討論死亡的民間公益活動(dòng)，如死亡咖啡館、死亡晚餐等進(jìn)行得如火如荼，討論死亡的書籍、刊物、影視節(jié)目層出不窮。

作為處理臨終、死亡的專門行業(yè)，醫(yī)療界尤其需要轉(zhuǎn)變觀念，從積極治療、戰(zhàn)勝死亡為中心的傳統(tǒng)觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)閹椭R終者舒適地活著，或者舒適地死去。

很多醫(yī)生不知道如何和患者、家屬討論死亡，通常避而不談。相關(guān)培訓(xùn)亟待提上日程。近年來，很多美國醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行名為“艱難的對(duì)話”培訓(xùn)。一些公益人士，如著名醫(yī)學(xué)作家阿圖·葛文徳，創(chuàng)辦項(xiàng)目，免費(fèi)培訓(xùn)醫(yī)生與患者、患者家屬進(jìn)行有意義的臨終、死亡討論。死亡研究者的一個(gè)共識(shí)是，善終的關(guān)鍵是良好的交流，包括醫(yī)患交流、醫(yī)生與家屬的交流，以及家屬與患者的交流。

制定生前預(yù)囑的前提是了解自己的價(jià)值觀。只有知道怎樣活著對(duì)自己有意義，才能作出符合心愿的選擇。這是一項(xiàng)精神任務(wù)，屬于每個(gè)人自己。有學(xué)者提出，中國人重視家庭，因此應(yīng)該是家人一起參與臨終醫(yī)療決策。生前預(yù)囑的本意是保證臨終者個(gè)人的自主權(quán)、決策權(quán)。在討論階段，家人當(dāng)然可以發(fā)表意見，但是不應(yīng)當(dāng)強(qiáng)加個(gè)人意志，更不要在親人臨終時(shí)罔顧預(yù)囑，以愛、不舍為由，按照自己的意愿行事。要做到這一點(diǎn)，對(duì)中國家庭很不容易。

一般人以為只有老年人、絕癥患者才需要制定生前預(yù)囑。這是一個(gè)極大的誤解。18歲以上的成年人都可以簽署預(yù)囑，越早越好。討論死亡、簽訂生前預(yù)囑不會(huì)導(dǎo)致死亡提前到來，反而有助于人們思考人生，更好地活在當(dāng)下。