新生兒壞死性小腸結腸炎腸狹窄相關因素分析

夏仁鵬 鄒嬋娟 趙凡 馬體棟 肖詠 彭琨 許光 李碧香 周崇高

湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科，長沙 410007

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是一種常見的新生兒急腹癥，早產兒和低出生體重兒發(fā)病率較高。 近年來，隨著新生兒救治技術水平的提高，該病的病死率逐年下降，但NEC 治療后并發(fā)癥的發(fā)生率上升。 腸狹窄是其常見的并發(fā)癥之一，有文獻報道其發(fā)生率約20%［1］。 當NEC 腸狹窄發(fā)生腸梗阻時，患兒易出現感染性休克等嚴重并發(fā)癥。 因此，如何早期發(fā)現NEC 腸狹窄臨床意義重大，特別是發(fā)現腸狹窄的相關因素尤為重要。 為此，我們對近5 年來收治的NEC 腸狹窄患兒臨床資料進行回顧性分析，探討NEC 腸狹窄相關因素。

材料與方法

一、研究對象

收集2013 年1 月至2018 年1 月湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科收治的確診為NEC 合并腸狹窄患兒，納入腸狹窄組。 隨機數字表法選取同期診斷為NEC 但無腸狹窄的患兒作為無腸狹窄組。 病例納入標準： ①新生兒期發(fā)生診斷明確的NEC，且Bell分期為Ⅱ、Ⅲ期者； ②腸狹窄組為后期經消化道造影、手術及病理檢查證實者； ③無腸狹窄組為經治療后無消化道癥狀的NEC 患兒。 排除標準： ①合并急性呼吸道感染； ②合并先天性胃腸畸形（腸閉鎖、先天性巨結腸等）； ③NEC 急性期放棄治療或死亡。本研究通過了湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會審批（編號：HCHLL-2022-21）。

二、治療方法

1. 資料收集：回顧性分析兩組患兒性別、年齡、出生體重、胎齡、分娩方式、輸血史、喂養(yǎng)史、起病日齡及臨床癥狀、相關檢查結果、預后等。

2. NEC 患兒開始喂養(yǎng)的指征： ①無嘔吐、腹脹、血便等臨床癥狀； ②腹部無陽性體征； ③各項感染指標正常； ④連續(xù)3 次大便潛血試驗陰性。

3. NEC 分期嚴格按照Bell 分期標準執(zhí)行。

4. 治療方法： ①對于無手術指征的NEC 患兒按照專家共識和指南予以保守治療。 對治療后期反復出現喂養(yǎng)后腹脹、嘔吐，懷疑存在腸狹窄的患兒，先行腹部立位X 線片及腹部彩超檢查，再行泛影葡胺或鋇劑灌腸結腸造影檢查；如發(fā)現結腸狹窄，則予手術探查；如結腸造影未見狹窄，則行全消化道造影檢查；如發(fā)現回腸狹窄或提示小腸積氣擴張明顯，則予手術探查。 ②對所有Bell 分期Ⅲ期及部分Bell 分期Ⅱ期需手術的患兒予剖腹探查術，常規(guī)先行腸造瘺術，二期行關瘺手術前常規(guī)予鋇劑灌腸、結腸造影檢查，了解有無腸狹窄以及結腸排空功能情況。 術中根據腸道情況，決定行一期腸吻合或腸造瘺術。

三、隨訪方法

所有患兒出院后常規(guī)于門診隨訪，出院后前6個月每月定期隨訪，之后每2 ～3 個月隨訪1 次，隨訪內容包括生長發(fā)育情況、臨床癥狀等。

四、統計學處理

采用IBM SPSS 20. 0 進行數據整理和統計分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數和四分位間距［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；多因素分析采用二分類Logistic 回歸，計算OR 值及95%可信區(qū)間。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

2013 年1 月至2018 年1 月本院共診斷NEC 864 例，發(fā)病日齡3 ～24 d，足月兒219 例，早產兒645 例。864 例NEC 中，發(fā)生腸狹窄65 例，為腸狹窄組；隨機抽取67 例無腸狹窄的NEC 患兒作為無腸狹窄組。 腸狹窄組中，男36 例，女29 例；胎齡29 ～41 周，足月兒31 例，早產兒34 例；出生體重為1 200 ～4 700 g；剖宮產44 例，順產21 例；母乳喂養(yǎng)29例；56 例有成分輸血或輸入血制品史；13 例有呼吸機輔助通氣史；發(fā)生腸梗阻者診斷NEC 時Bell 分期Ⅲ期15 例，Ⅱ期50 例，其中既往行手術治療（因NEC 行初次手術探查）14 例。 無腸狹窄組中，男39例，女28 例；胎齡28 ～41 周，足月兒26 例，早產兒41 例；出生體重1 100 ～4 200 g；剖宮產38 例，順產29 例；母乳喂養(yǎng)36 例；49 例有成分輸血或輸入血制品史；16 例有呼吸機輔助通氣史；診斷NEC 時Bell分期Ⅲ期17 例，Ⅱ期50 例，其中手術治療17 例。詳見表1。

表1 NEC 腸狹窄組與無腸狹窄組一般資料對比Table 1 Comparing general profiles between stenosis and control groups

二、母親孕期情況

腸狹窄組：母親孕期出現宮內窘迫7 例，胎膜早破5 例，合并妊娠期糖尿病6 例，妊娠期高血壓12例，羊水污染6 例，使用糖皮質激素16 例，自然受孕58 例。 無腸狹窄組：母親孕期宮內窘迫8 例，胎膜早破6 例，合并妊娠期糖尿病5 例，妊娠期高血壓11 例，羊水污染7 例，使用糖皮質激素21 例，自然受孕59 例。 兩組之間各指標對比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。 詳見表2。

表2 NEC 腸狹窄組與無腸狹窄組母親孕期情況對比（例）Table 2 Comparing maternal status during pregnancy between stenosis and control groups （n）

三、腸狹窄情況及相關因素分析

腸狹窄組患兒術中見腸狹窄類型如下：44 例為單發(fā)狹窄，17 例為2 處狹窄，2 例為3 處狹窄，2 例為橫結腸多發(fā)串珠樣狹窄。 狹窄部位：回腸19 例，升結腸17 例，橫結腸30 例，降結腸15 例，乙狀結腸5 例。

兩組患兒發(fā)病后血小板最低值、C 反應蛋白最高值、降鈣素原最高值、白蛋白最低值，以及彩超或者腹部立位X 線片提示腸壁積氣、固定腸袢、門靜脈積氣、氣腹情況等詳見表3。

表3 NEC 腸狹窄組與無腸狹窄組各項觀察指標比較Table 3 Comparing various observation parameters between stenosis and control groups

多因素Logistic 回歸分析結果提示可能的相關因素為NEC 起病日齡、C 反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），而白細胞計數和血小板計數不是相關因素（表4、表5）。

表4 NEC 腸狹窄危險因素的二分類多元Logistic 回歸分析Table 4 Multi-factor Logistic regression analysis of NEC intestinal stenosis risk factors

表5 多因素Logistic 回歸模型變量賦值Table 5 Variable assignments of multi-factor Logistic regression model

四、治療轉歸

腸狹窄組治愈62 例，3 例放棄治療后死亡，主要為術后重癥感染放棄治療，治愈率95.4%。 無腸狹窄組治愈60 例，7 例放棄治療后死亡，主要為術后重癥感染或合并其他系統嚴重畸形放棄治療，治愈率90.0%。 兩組治愈率比較，差異無統計學意義（P ＝0.325）。 兩組存活患兒術后隨訪6 個月至4年，生長發(fā)育正常。

討 論

隨著NEC 早期診斷和新生兒重癥監(jiān)護水平的提高，NEC 患兒存活率顯著提高，NEC 治療后腸狹窄的發(fā)生也不斷增多［2］。 Lamireau 等［3］回顧性分析了10 年的病例資料，發(fā)現NEC 腸狹窄的發(fā)生率從15%上升到了57%。 國內相關數據較少，董晨彬等［4］的報道中發(fā)生率為6.8%；我們統計的發(fā)生率為7.52%，與國內報道相似［5］。 國內外發(fā)病率的差異可能與國內外NEC 的病因差異有關，也可能與國內部分嚴重患兒放棄治療有關。

關于NEC 腸狹窄的病因目前尚不清楚，大多數學者認為是血栓及炎癥后腸壁缺血性損傷修復的結果［6］。 有學者提出腹內壓升高可導致腸黏膜血流量下降，從而引起腸缺血，甚至腸壞死，遠期可引起腸狹窄［7-8］。 Zhang 等［9］提出，腸道局部炎癥反應導致膠原沉積、纖維化和傷口收縮，進而形成腸腔狹窄或完全閉鎖。 Heida 等［10］也認為炎癥程度是NEC 腸狹窄的危險因素。 潘登等［11］研究發(fā)現，炎癥反應可能是NEC 后腸狹窄的主要原因之一。 我們既往的研究和本研究結果也提示，腸道細菌感染是引起腸狹窄的重要原因之一［5］。

SchimpI 等［12］研究發(fā)現，NEC 腸狹窄的發(fā)生與NEC 嚴重程度相關，NEC 治愈后并發(fā)腸狹窄者均為Ⅱ、Ⅲ期患兒。 Hartman 等［13］發(fā)現NEC 越嚴重，后期出現腸狹窄的可能性越大，與Heida 等［10］及我們前期的研究結果類似［5］。 本研究兩組手術病例數差異無統計學意義，保守治療與手術治療NEC 發(fā)生腸狹窄的概率相當。

Patel 等［14］發(fā)現，早期經腸道喂養(yǎng)并不會增加NEC 的并發(fā)癥，相反可降低NEC 復發(fā)和繼發(fā)腸狹窄的發(fā)生率，但本研究沒有收集相關數據。 Zhang等［9］發(fā)現順產對于NEC 腸狹窄是保護性因素。 本研究發(fā)現，腸狹窄組患兒圍生期情況及母孕期合并癥情況與無腸狹窄組的差異并無統計學意義，這給NEC 腸狹窄的預判及診治帶來一定的困難。 本研究沒有收集到發(fā)病時的白細胞計數、血小板、CRP及PCT 等檢查結果，而通過分析后期白細胞計數、中性粒細胞百分比、血小板計數、CRP、PCT 的最高值發(fā)現，CRP、PCT 的最高值與腸狹窄有關。 Heida等［10］報道，NEC 急性期最高CRP 值小于46 mg／mL者后來都沒有發(fā)生腸狹窄，NEC 病程中CRP 不斷升高，提示發(fā)生腸狹窄的可能性增大［14］。 本研究腸狹窄病例中，有15 例CRP 小于40 mg／mL（主要是早產兒），這可能與早產兒及足月兒發(fā)生NEC 的病因不同有關［8］。 Zhang 等［9］發(fā)現，早期發(fā)生NEC 對NEC 腸狹窄而言是保護性因素，我們也得出了同樣的結論，可能原因是越晚發(fā)生的NEC 病情越復雜。

本文雖然發(fā)現了NEC 腸狹窄的一些相關因素，但仍然存在一定的局限性。 例如本研究為回顧性研究，且僅為單中心病例數據。 另外，還有一些臨床數據沒有納入研究中，例如NEC 起病時的感染相關指標、NEC 發(fā)病過程中的電解質水平以及代謝性酸中毒情況等。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 文獻檢索為夏仁鵬、 鄒嬋娟，論文調查設計為趙凡、馬體棟、夏仁鵬，數據收集與分析為肖詠、彭琨，論文結果撰寫為夏仁鵬，論文討論分析為許光、李碧香、周崇高