黃宛虹，磨立達(dá)，羅曉璐，林英輝，劉澤端，陳松林

[1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)教研室，廣西 南寧 530023；2.南寧市第四人民醫(yī)院 廣西艾滋病臨床治療中心（南寧） 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530023]

肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定條件下侵入肺組織而引起的深部真菌感染性疾病，臨床癥狀不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)滯后，而形態(tài)學(xué)、真菌培養(yǎng)等檢出率低，敏感性不高，早期診斷困難，極易發(fā)展為侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）[1-2]，常見(jiàn)于惡性腫瘤、器官移植、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ，HIV）感染、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等免疫功能低下的患者中。近年來(lái)，免疫功能正?；蜉p度受損的IPA患者逐年增多[3]。免疫狀態(tài)是決定肺曲霉菌病疾病進(jìn)展的決定因素，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞作為機(jī)體細(xì)胞免疫的主力軍，負(fù)責(zé)抵抗病原微生物和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)。目前，關(guān)于曲霉菌入侵后，機(jī)體在不同免疫狀態(tài)下，其真菌抗原在抗真菌治療后的表達(dá)與轉(zhuǎn)歸，及兩者相關(guān)性的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究回顧性分析了不同免疫狀態(tài)IPA患者治療前后半乳甘露聚糖（galactomannan ，GM）、（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-D-glucan，BG]水平的變化，并探討其與IPA的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2021年3月南寧市第四人民醫(yī)院確診或臨床診斷的IPA患者63例，其中男48例、女15例，年齡18～89歲。63例患者中，HIV感染患者40例。根據(jù)《血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第五次修訂版）》[4]和《艾滋病合并侵襲性真菌病診治專家共識(shí)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)確定入組研究對(duì)象，確診病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查可見(jiàn)到曲霉菌絲或無(wú)菌標(biāo)本霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性。臨床診斷病例納入標(biāo)準(zhǔn)：有至少1項(xiàng)宿主因素（粒細(xì)胞缺乏、使用免疫抑制劑、HIV感染）及影像學(xué)表現(xiàn)，且有至少1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提示曲霉感染（痰液、灌洗液培養(yǎng)/鏡檢/GM試驗(yàn)提示曲霉感染）。本研究通過(guò)廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）倫理道德管理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 儀器與試劑

全自動(dòng)細(xì)菌內(nèi)毒素檢測(cè)系統(tǒng)及BG檢測(cè)試劑（湛江安度斯生物有限公司）；HB-300E全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（嘉興科瑞迪公司），GM檢測(cè)試劑[丹娜（天津）生物科技有限公司]；FACSVia流式細(xì)胞儀及配套試劑（美國(guó)BD公司）。所有試劑均于有效期內(nèi)使用。

1.3 方法

收集所有研究對(duì)象治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月外周血樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)GM水平，采用分光光度法檢測(cè)BG水平，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平。根據(jù)是否感染HIV分為HIV組和非HIV組；根據(jù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)分為A組（CD4+T細(xì)胞<200 個(gè)/μL，37例）、B組（CD4+T細(xì)胞200～500 個(gè)/μL，16例）、C組（CD4+T細(xì)胞>500 個(gè)/μL，10例）。比較各組GM、BG、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4/CD8比值的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 63例IPA患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

63例患者治療3個(gè)月GM、BG均低于治療前和治療1個(gè)月（P<0.05）；治療3個(gè)月與治療前、治療1個(gè)月比較，BG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他指標(biāo)治療前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 63例IPA患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 HIV組與非HIV組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

HIV組、非HIV組治療3個(gè)月GM均低于治療前（P<0.05）。HIV組治療3個(gè)月與治療前、治療1個(gè)月比較，BG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HIV組與非HIV組比較，各治療期CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4/CD8比值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 HIV組與非HIV組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不同CD4+水平各組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

A組治療3個(gè)月GM、BG低于治療前和治療1個(gè)月（P<0.05），CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞治療3個(gè)月均高于治療前（P<0.05）。B組GM治療3個(gè)月低于治療前、治療1個(gè)月（P<0.05）。C組治療前、后所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組治療前、治療1個(gè)月GM低于B組同一治療期（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同CD4+ T水平各組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

曲霉菌病是機(jī)會(huì)性感染疾病中重要的一種，而IPA是最常見(jiàn)且危害最嚴(yán)重的曲霉菌，病死率高達(dá)52%[6-7]。獲得性免疫缺陷綜合征是HIV感染所致的以機(jī)體免疫功能受損為主要特征的傳染病，主要表現(xiàn)為各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤，患者免疫功能高度抑制，極易發(fā)生侵襲性真菌感染[8]。本研究中有10例為免疫功能正?；蜉p度受損的IPA患者，查閱病歷資料發(fā)現(xiàn)這10例IPA患者主要伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、結(jié)核病、病毒性肝炎，以及急慢性肝衰竭等基礎(chǔ)疾病，而這些基礎(chǔ)疾病均是曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素[9-10]。

GM和BG均是真菌細(xì)胞壁上的一類多糖抗原成分。IPA患者血液或體液中GM、BG水平會(huì)升高，但目前抗真菌治療后GM、BG水平變化用于IPA臨床診治及療效監(jiān)測(cè)的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，63例IPA患者治療3個(gè)月后GM、BG水平均明顯降低。有學(xué)者建議，HIV感染患者發(fā)生IPA時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)抗病毒治療，同時(shí)進(jìn)行抗真菌治療，但2種藥物存在相互作用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV組治療3個(gè)月后，GM、BG顯著降低，但非HIV組僅GM在治療3個(gè)月后顯著降低，可能與HIV患者的抗病毒治療藥物及體內(nèi)的微環(huán)境有關(guān)。目前，免疫治療侵襲性真菌病已取得了一定的進(jìn)展[10]。本研究結(jié)果顯示，HIV組治療前后免疫指標(biāo)無(wú)顯著變化，可能與HIV病毒主要攻擊人體免疫細(xì)胞有關(guān)，但A組治療3個(gè)月CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞比治療前顯著升高，提示治療后機(jī)體免疫功能得到一定的恢復(fù)，發(fā)揮了抗真菌作用，兩者相互作用，因此免疫狀態(tài)對(duì)IPA患者至關(guān)重要，同時(shí)也提示HIV感染者免疫治療具有一定的難度。當(dāng)機(jī)體受到病原微生物入侵時(shí)，可通過(guò)自身屏障清除病原體，但免疫功能受損會(huì)使機(jī)體不能發(fā)揮自身防御功能，導(dǎo)致病原體繁殖，進(jìn)而發(fā)生感染。本研究結(jié)果顯示，治療前、治療1個(gè)月B組GM高于C組，說(shuō)明當(dāng)免疫功能輕度受損且GM水平變化不大時(shí)，不能排除IPA，需要結(jié)合臨床特征、真菌培養(yǎng)結(jié)果與病理檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷；A組治療3個(gè)月與治療前比較，GM、BG、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞差異顯著；B組僅GM治療前后有差異；C組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化；表明不同免疫狀態(tài)患者治療前后GM、BG水平變化不同，免疫功能受損或低下的患者治療3個(gè)月后GM、BG均發(fā)生顯著變化；但免疫功能正?；蜉p度受損患者僅治療3個(gè)月GM發(fā)生明顯變化，而B(niǎo)G變化不明顯，可能與患者體內(nèi)菌載量相關(guān)，同時(shí)也表明不同免疫狀態(tài)下GM用于IPA患者診治與療效監(jiān)測(cè)價(jià)值優(yōu)于BG，與曾淑英等[12]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，GM、BG及CD4+T細(xì)胞的相關(guān)性不顯著，但兩者與患者免疫力呈負(fù)相關(guān)，也表明免疫力越低，更易發(fā)生IPA。

綜上所述，HIV感染且CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/μL者較非HIV感染或免疫功能正常者更易發(fā)生IPA，IPA患者治療后GM、BG變化不一，HIV感染與非HIV感染及免疫功能受損的IPA患者，治療后GM及BG變化不同，HIV感染或免疫功能低下或嚴(yán)重缺陷者治療后GM、BG均顯著降低，但非HIV感染、免疫功能正常或輕度受損者僅GM降低，提示GM用于IPA療效監(jiān)測(cè)的價(jià)值優(yōu)于BG；不同免疫狀態(tài)IPA患者抗真菌治療后，CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞變化不同，免疫功能低下者治療后免疫功能有所提升。本研究結(jié)果可為免疫治療IPA提供參考。