宋金萍，馬 晶，黃國(guó)虹

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，新疆 烏魯木齊 830001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者具有相當(dāng)大的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者靜脈血栓的發(fā)病率>15%，且隨著年齡的增長(zhǎng)、病史的延長(zhǎng)和心功能級(jí)別的增加，患病率逐漸增加[1-2]。合并靜脈血栓或肺栓塞的CHF患者致死、致殘率均會(huì)顯著增加，>60歲的CHF患者活動(dòng)量較少，進(jìn)一步加大了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，研究老年CHF患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行有效預(yù)防，有助于降低CHF患者血栓發(fā)生率和死亡率。

損傷的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)合成和分泌多種促凝血物質(zhì)，是CHF患者血液高凝狀態(tài)和血栓形成的重要病理基礎(chǔ)[4]。臨床研究結(jié)果顯示，心力衰竭患者普遍存在內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且損傷程度與心力衰竭程度一致[5]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感標(biāo)志物，作為凝血因子Ⅷ的載體，通過(guò)介導(dǎo)血小板聚集與凝血因子Ⅷ形成復(fù)合物，防止其被降解，在初期止血和內(nèi)源性凝血中發(fā)揮重要作用。本研究擬探討血漿vWF水平在合并下肢肌間隙靜脈血栓的老年CHF患者，探討中的價(jià)值，以期對(duì)該類患者的臨床診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月—2019年5月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院60～93歲老年CHF住院患者96例，其中59例未合并靜脈血栓（疾病對(duì)照組），年齡（72.31±7.89）歲，包括男37例、女22例；37例合并下肢肌間隙靜脈血栓（疾病研究組），年齡（76.96±5.31）歲，包括男20例、女17例；以同期50名健康體檢者為正常對(duì)照組，年齡（70.94±4.60）歲，包括男25名、女25名。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]。靜脈血栓根據(jù)彩色多普勒檢查結(jié)果診斷。心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有家族遺傳性血栓病史；自身免疫性疾病、血小板功能性疾病、出凝血性疾病、急性炎癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、明顯肝腎功能損傷、腫瘤、懷孕等；近6個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)；骨折、外傷或腦出血患者；急性心肌梗死患者。本研究疾病研究組在采用抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行阿斯匹林或氯吡格雷抗血小板，和/或低分子肝素、華法林抗凝治療。

1.2 方法

采集所有研究對(duì)象靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，分離血漿，檢測(cè)vWF活性、部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原、D-二聚體、凝血因子Ⅷ、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活性、蛋白S活性、B型鈉尿肽、血脂、心肌酶譜、高敏C反應(yīng)蛋白。收集CHF患者心功能評(píng)級(jí)、頸部和下肢動(dòng)脈、靜脈彩色多普勒檢查結(jié)果。

1.3 儀器與試劑

心梗心衰檢測(cè)儀及原裝配套試劑（美國(guó)博適公司），B型鈉尿肽檢測(cè)試劑盒（化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法）購(gòu)自美國(guó)雅培公司。ARCHITECT c16200全自動(dòng)生化免疫分析儀（美國(guó)雅培公司）及原裝配套試劑；STA-R全自動(dòng)凝血分析儀（法國(guó)STAGO公司）及原裝配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析評(píng)價(jià)CHF合并下肢靜脈血栓的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估vWF活性診斷老年CHF患者合并下肢靜脈血栓的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病研究組和疾病對(duì)照組臨床資料比較

除合并下肢動(dòng)脈硬化外，疾病研究組與疾病對(duì)照組年齡、性別、心功能分級(jí)、心力衰竭史、病因、其他伴隨性疾病、抗栓治療等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 疾病研究組與疾病對(duì)照組臨床資料比較

2.2 疾病研究組、疾病對(duì)照組、正常對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

疾病研究組和疾病對(duì)照組血小板計(jì)數(shù)、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于正常對(duì)照組（P<0.05），尿酸、血糖、高敏C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、心肌肌鈣蛋白T、B型鈉尿肽、紅細(xì)胞沉降率均高于正常對(duì)照組（P<0.05）。三酰甘油各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 疾病研究組、疾病對(duì)照組、正常對(duì)照組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 疾病研究組、疾病對(duì)照組、正常對(duì)照組凝血功能比較

與正常對(duì)照組比較，疾病研究組、疾病對(duì)照組纖維蛋白原、D-二聚體、凝血因子Ⅷ和vWF活性均明顯升高（P<0.05）。疾病研究組D-二聚體和vWF活性均高于疾病對(duì)照組（P<0.05）。疾病研究組、疾病對(duì)照組、正常對(duì)照組凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S活性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 疾病研究組、疾病對(duì)照組、正常對(duì)照組凝血功能比較

2.4 CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的影響因素

以vWF活性、D-二聚體水平、下肢動(dòng)脈硬化為自變量，以CHF并發(fā)下肢靜脈血栓為因變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，vWF活性和D-二聚體水平是CHF并發(fā)下肢靜血栓的影響因素。見(jiàn)表4。

表4 CHF合并下肢靜脈血栓的Logisitc回歸分析

2.5 vWF活性、D-二聚體水平診斷CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，以231.5%為最佳臨界值，vWF診斷CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的曲線下面積為0.847（95%可信區(qū)間為0.751～0.944），敏感性為78.6%，特異性為82.6%。以1.26 μg/L為最佳臨界值，D-二聚體水平診斷CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的曲線下面積為0.799（95%可信區(qū)間為0.692～0.905），敏感性為71.4%，特異性為69.6%。見(jiàn)圖1。

圖1 vWF和D-二聚體診斷CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的ROC曲線

3 討論

血管內(nèi)皮損傷是CHF患者血液高凝狀態(tài)和血栓形成的病理基礎(chǔ)[4]。CHF患者血流淤滯、缺血缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞被病理性激活，釋放大量促凝物質(zhì)[4]，包括vWF、內(nèi)皮素、血栓敏感蛋白、纖溶蛋白激活物抑制物等。

vWF作為凝血因子Ⅷ的載體，通過(guò)形成vWF-凝血因子Ⅷ非共價(jià)復(fù)合物來(lái)避免凝血因子Ⅷ被活性蛋白C降解；并將凝血因子Ⅷ定位到血小板栓上，促進(jìn)血凝塊形成。已有研究證實(shí)，血漿vWF水平隨患者心力衰竭程度的加重而升高[7]。還有研究證實(shí)，血漿高水平vWF是動(dòng)、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[8-9]。提示vWF活性升高可能會(huì)增加CHF患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前，血漿vWF水平變化在心力衰竭合并下肢靜脈血栓診治中的臨床價(jià)值尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者血漿vWF活性顯著高于正常對(duì)照者，且伴隨著血栓的發(fā)生，vWF活性升高更顯著。這可能與CHF患者有更高的下肢動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率有關(guān)。下肢動(dòng)脈粥樣斑塊的形成會(huì)損傷血管內(nèi)皮，形成的血栓也會(huì)刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放更多的vWF，進(jìn)一步促使凝血異常。CHF患者發(fā)生靜脈血栓常與年齡、心功能級(jí)別、抗凝治療、房顫等相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，疾病研究組與疾病對(duì)照組年齡、性別、心功能級(jí)別、抗凝治療情況以及房顫等伴隨性疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但vWF活性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王樂(lè)見(jiàn)等[11]的研究結(jié)果顯示，發(fā)生靜脈血栓的易栓癥患者血漿vWF水平明顯高于未發(fā)生靜脈血栓的患者。這提示在病理狀態(tài)下，vWF不僅參與高凝狀態(tài)形成，同時(shí)各類病理因素對(duì)于血管內(nèi)皮的復(fù)雜影響也最終反映在血漿vWF水平變化上，vWF水平與病情發(fā)展趨勢(shì)密切相關(guān)[12-13]，且具有提示CHF并發(fā)下肢靜脈血栓形成的臨床價(jià)值。

凝血因子Ⅷ是一種糖蛋白，作為活化凝血因子Ⅸ的輔因子，可激活凝血因子X(jué)，最終產(chǎn)生纖維蛋白凝塊，也是生理性止血的重要因子。升高的凝血因子Ⅷ已被證明是靜脈血栓的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。vWF作為凝血因子Ⅷ的載體，可延長(zhǎng)其在血漿中的半衰期。本研究結(jié)果也顯示，凝血因子Ⅷ活性隨vWF活性升高而顯著升高，疾病研究組凝血因子Ⅷ活性最高（P<0.05）。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，是血栓形成和纖溶亢進(jìn)的生物標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組相比，CHF患者D-二聚體水平明顯升高（P<0.05），且與疾病對(duì)照組比較，疾病研究組D-二聚體水平升高更顯著（P<0.05）。這也進(jìn)一步提示，CHF患者存在高凝狀態(tài)，血漿D-二聚體水平與CHF患者血栓形成密切相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，CHF患者血漿vWF活性和D-二聚體水平明顯高于正常對(duì)照組（P<0.05），而疾病研究組血漿vWF活性和D-二聚體水平更高（P<0.05）；多因素回歸分析結(jié)果顯示，vWF活性和D-二聚體水平是CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立影響因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，與D-二聚體水平比較，vWF活性對(duì)CHF并發(fā)下肢靜脈血栓的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，且具有更好的敏感性和特異性。

冠狀動(dòng)脈疾病是心力衰竭的主要潛在病因。本研究中，與其他病因相比，合并冠心病的患者所占比例在疾病研究組（72.88%）和疾病對(duì)照組（91.89%）中均最高，與其他研究結(jié)果一致[15]，提示新疆維吾爾自治區(qū)以冠心病為基礎(chǔ)疾病的CHF患者居多，但冠狀動(dòng)脈微血管病變及冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙在心力衰竭病理生理中的作用卻未被重視。有研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈造影正常的冠狀動(dòng)脈病變患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能受損，表明冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損直接相關(guān)[16]。vWF作為血管內(nèi)皮損傷的敏感標(biāo)志物，有助于識(shí)別冠狀動(dòng)脈微血管病變，可對(duì)CHF患者血栓發(fā)生起預(yù)警作用。因此，CHF患者血漿vWF活性對(duì)提示靜脈血栓的發(fā)生有一定的臨床價(jià)值。

本研究納入的老年CHF并發(fā)血栓患者主要為并發(fā)下肢肌間隙靜脈血栓的患者，病例數(shù)相對(duì)較少，但血栓類型單一，可為臨床發(fā)現(xiàn)并診斷該類患者提供有效信息。